護(hù)士院感防控執(zhí)行力量表的構(gòu)建與信效度檢驗(yàn)*

蘭江峰,周 倩,張新平,熊莉娟,徐玉蘭,余甜恬,汪倩寧,王偉仙,張 莉,陳洪鋒

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院,武漢 430030;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院感染科,武漢 430022;3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院院感科,武漢 430014;4.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院護(hù)理部,武漢 430022;5.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕科,武漢 430022)

醫(yī)院感染是導(dǎo)致耐藥病原菌傳播,患者住院時(shí)間延長(zhǎng)[1-2],衛(wèi)生系統(tǒng)額外費(fèi)用增加的重要原因[3-4]。護(hù)士是醫(yī)院制度、工作計(jì)劃的具體實(shí)施者[5],醫(yī)院感染對(duì)護(hù)士和患者的威脅長(zhǎng)期存在,預(yù)防和控制醫(yī)院感染刻不容緩[6-7]。伴隨一系列醫(yī)院感染防控政策和規(guī)范的出臺(tái)與實(shí)施,我國(guó)醫(yī)院感染管理已日趨規(guī)范化和科學(xué)化[8]。執(zhí)行力是一個(gè)管理學(xué)概念,是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力之一[9-10]。然而相關(guān)政策與措施執(zhí)行走樣、出現(xiàn)偏差、執(zhí)行無力及醫(yī)院感染防控執(zhí)行力差[11-13]等現(xiàn)象的普遍存在,嚴(yán)重影響了醫(yī)院感染管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[14-16]。既往醫(yī)院感染防控執(zhí)行力的定量研究較為缺乏,且大多圍繞醫(yī)院感染防控措施執(zhí)行情況對(duì)執(zhí)行力進(jìn)行分析,沒有對(duì)執(zhí)行力這一概念進(jìn)行深入挖掘。目前僅耿亞銳針對(duì)院感防控執(zhí)行力的內(nèi)涵進(jìn)行了探索,編制測(cè)量條目并做定量研究,然而該研究?jī)H開展了初步的信度和分維度的探索性因子分析,沒有對(duì)測(cè)量條目進(jìn)行深入信效度分析,檢驗(yàn)問卷結(jié)構(gòu)的邏輯性和一致性,以及需開展進(jìn)一步的驗(yàn)證[17-18]。因此,本研究在既往院感防控執(zhí)行力量表的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步深入分析和驗(yàn)證院感防控執(zhí)行力量表的信效度,在不同人群中探索問卷的穩(wěn)定性,本研究得到的成果可以為護(hù)士院感防控執(zhí)行力及其影響因素分析奠定基礎(chǔ),為醫(yī)院不同人群院感防控執(zhí)行力的干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022年7月20日至10月14日,選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象,基于科室暴露感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣調(diào)查。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn):(1)來自不同暴露感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)科室;(2)有1年以上工作經(jīng)歷;(3)知情并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)見習(xí)生、實(shí)習(xí)生、規(guī)培生及進(jìn)修人員;(2)有重大身心疾病的護(hù)士;(3)因產(chǎn)假、病假、事假或其他原因等不在崗的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1初始問卷設(shè)計(jì)

在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上,通過5位專家咨詢和1次專題小組討論,以本項(xiàng)目前期研究耿亞銳編制條目形成的院感防控執(zhí)行力調(diào)查問卷為本研究測(cè)量工具,包括執(zhí)行動(dòng)機(jī)(5個(gè)條目)、執(zhí)行過程(12個(gè)條目)和執(zhí)行結(jié)果(8個(gè)條目)共3個(gè)維度25個(gè)條目。該問卷各維度Cronbach’s系數(shù)α大于0.7,KMO值大于0.6,單維度探索性因子分析的因子載荷大于0.5,問卷具備較好的信效度。新型冠狀病毒感染疫情期間,護(hù)士在醫(yī)院工作的全過程中院感防控行為和要求發(fā)生了部分改變,戴口罩的正確性、穿隔離衣的正確性是預(yù)防呼吸道傳染病的關(guān)鍵[19-20]。因此,本研究在執(zhí)行結(jié)果部分增加了“能按照要求正確佩戴口罩”“能按要求正確穿隔離衣”兩個(gè)條目。但在新型冠狀病毒感染疫情后期及常態(tài)化防控中,部分暴露感染中低風(fēng)險(xiǎn)科室的護(hù)士,“能按照要求正確穿隔離衣”條目涉及的廣度不夠,并且為精煉問卷,將該條目去掉。因此,護(hù)士院感防控執(zhí)行力問卷共3個(gè)維度26個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,研究對(duì)象依據(jù)真實(shí)情況和實(shí)際想法使用“非常同意”到“非常不同意”5個(gè)選項(xiàng),對(duì)條目進(jìn)行打分。

1.2.2問卷調(diào)查

采用本研究構(gòu)建的護(hù)士院感防控執(zhí)行力量表,通過線上調(diào)查形式對(duì)不同暴露感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)科室護(hù)士進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查對(duì)象匿名填寫,共回收得到357份調(diào)查問卷,其中16份問卷存在選擇回答內(nèi)容全部一致和填寫時(shí)間過短的問題,視為無效問卷,最終341份問卷納入分析。護(hù)士平均年齡(34.89±7.42)歲,其中女性320名(占93.8%),中級(jí)職稱199名(占58.4%);高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)科室護(hù)士92名(占27.0%),中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)科室護(hù)士180名(占52.8%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

(1)在工具分析方面,運(yùn)用AMOS 17.0軟件的驗(yàn)證性因子分析來評(píng)價(jià)問卷的結(jié)構(gòu)效度,探索性因子分析前進(jìn)行KMO和Bartlett球形檢驗(yàn)。探索性和驗(yàn)證性因子分析可以用來對(duì)變量進(jìn)行降維處理,測(cè)試變量關(guān)系是否符合研究設(shè)計(jì),保證調(diào)查問卷的質(zhì)量。組合信度(CR)指組合變量的信度,一般要求大于0.7。收斂效度平均方差抽取量(AVE)應(yīng)大于0.5。區(qū)別效度需滿足變量相關(guān)系數(shù)小于該變量的AVE平方根。運(yùn)用SPSS20.0軟件進(jìn)行問卷信度和內(nèi)容效度評(píng)價(jià),研究的內(nèi)部一致性信度評(píng)價(jià)使用Cronbach’s α系數(shù)。該工具要求問卷整體的Cronbach’s α系數(shù)大于0.7,各變量Cronbach’s α系數(shù)大于0.6。本研究采用奇偶法進(jìn)行折半,然后求出不同測(cè)量結(jié)果間的相關(guān)系數(shù)平均值,帶入Spearman-Brown預(yù)測(cè)公式,得到折半信度結(jié)果。(2)在資料分析方面,采用結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)進(jìn)行分析,探索執(zhí)行動(dòng)機(jī)與執(zhí)行過程對(duì)執(zhí)行結(jié)果的影響。采用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap方法進(jìn)行中介效應(yīng)的檢驗(yàn)和置信區(qū)間的估計(jì),反復(fù)抽樣5 000次。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)士院感防控執(zhí)行力量表的探索性因子分析

對(duì)護(hù)士院感防控執(zhí)行力調(diào)查問卷進(jìn)行KMO和Bartlett球形檢驗(yàn),探索性因子分析結(jié)果得到KMO值為0.902,Bartlett球形檢驗(yàn)P<0.001。依據(jù)因子載荷篩選條目,通過正交旋轉(zhuǎn),各因子的平均載荷不低于0.6,共產(chǎn)生3個(gè)因子,特征根均大于1,總方差解釋貢獻(xiàn)為75.219%,覆蓋測(cè)量指標(biāo)的大部分信息。探索性因子分析之后,調(diào)查問卷中26個(gè)題項(xiàng)中有13個(gè)題項(xiàng)與因子對(duì)應(yīng)關(guān)系不合理,剩余3個(gè)公因子與13個(gè)題項(xiàng)對(duì)應(yīng)關(guān)系良好,問卷設(shè)計(jì)的3個(gè)維度均被保留,見表1。

表1 護(hù)士院感防控執(zhí)行力量表的探索性因子分析

2.2 護(hù)士院感防控執(zhí)行力量表的驗(yàn)證性因子分析

驗(yàn)證性因子分析發(fā)現(xiàn)各擬合值均良好,見表2。潛變量題項(xiàng)的因子載荷均大于0.6;CR值均大于0.7,組合信度較好;AVE值大于0.5,變量有較好的內(nèi)部一致性,各題項(xiàng)都能較好收斂于所對(duì)應(yīng)的潛變量,收斂效度較好,見表3、4。變量相關(guān)系數(shù)和AVE平方根的結(jié)果顯示,AVE的平方根均大于其所在行和列的相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值,調(diào)查問卷有較好的區(qū)分效度。

表2 護(hù)士院感防控執(zhí)行力量表的驗(yàn)證性因子分析模型適配度指標(biāo)值

表3 護(hù)士院感防控執(zhí)行力量表的驗(yàn)證性因子分析結(jié)果

表4 護(hù)士院感防控執(zhí)行力各維度相關(guān)系數(shù)

2.3 護(hù)士院感防控執(zhí)行力量表的信度分析

問卷總體Cronbach’s α系數(shù)為0.926,折半信度為0.787;各維度的Cronbach’s α系數(shù)也均在0.9以上,折半信度也均高于0.8,問卷具有較好的信度,見表5。

表5 護(hù)士院感防控執(zhí)行力量表的信度分析和護(hù)士院感防控執(zhí)行力水平得分

2.4 院感防控執(zhí)行力的維度關(guān)系

采用SEM分析方法對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證,采用擬合優(yōu)度指標(biāo)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)擬合。本文假設(shè)模型擬合優(yōu)度指標(biāo)數(shù)值均達(dá)到可接受水平,表明經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)與研究模型之間的適配度較好。得到的模型和路徑系數(shù)見圖1。院感防控執(zhí)行力量表3個(gè)維度中執(zhí)行動(dòng)機(jī)(β=0.653,P<0.001)對(duì)執(zhí)行過程有正向影響,執(zhí)行過程(β=0.418,P<0.001)對(duì)執(zhí)行結(jié)果有正向影響,執(zhí)行動(dòng)機(jī)(β=0.348,P<0.001)對(duì)執(zhí)行結(jié)果有正向影響?；谀Ｐ蛿M合結(jié)果,采用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap方法進(jìn)行中介效應(yīng)的檢驗(yàn)和置信區(qū)間的估計(jì),反復(fù)抽樣5 000次,結(jié)果顯示:執(zhí)行動(dòng)機(jī)通過執(zhí)行過程影響執(zhí)行結(jié)果的中介效應(yīng)明顯,其95%CI為0.170～0.437,置信區(qū)間內(nèi)均不包含0,執(zhí)行力3個(gè)維度中執(zhí)行動(dòng)機(jī)通過執(zhí)行過程影響執(zhí)行結(jié)果的中介效應(yīng)成立。

圖1 院感防控執(zhí)行力的SEM路徑圖

3 討 論

3.1 測(cè)量工具的構(gòu)建過程

通過本項(xiàng)目前期研究、專題小組討論、5位專家咨詢、預(yù)調(diào)查等過程形成的護(hù)士院感防控執(zhí)行力量表包括執(zhí)行動(dòng)機(jī)、執(zhí)行過程和執(zhí)行結(jié)果3個(gè)維度26個(gè)條目,進(jìn)一步分析調(diào)研數(shù)據(jù)做信效度檢驗(yàn)以驗(yàn)證和篩選題項(xiàng),最終得到的護(hù)士院感防控執(zhí)行力調(diào)查問卷與原問卷在總體結(jié)構(gòu)上類似,條目上進(jìn)行了刪減。主要因?yàn)樵趪?yán)格的信效度檢驗(yàn)下,部分條目無法達(dá)到檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),最終護(hù)士院感防控執(zhí)行力測(cè)量工具3個(gè)維度共13個(gè)條目,構(gòu)建過程較為嚴(yán)謹(jǐn),信效度良好,具有較高的科學(xué)性和實(shí)用性,該工具可用于護(hù)士院感防控執(zhí)行力的測(cè)量。

3.2 測(cè)量工具信效度分析

本研究量表內(nèi)部信度Cronbach’s α系數(shù)為0.926,說明其內(nèi)部一致性較好,具有良好的穩(wěn)定性。各維度的Cronbach’s α系數(shù)也均在0.9以上,具有較好的內(nèi)部一致性。通過探索性和驗(yàn)證性因子分析評(píng)價(jià)本研究量表,共產(chǎn)生3個(gè)因子,特征根均大于1,總方差解釋貢獻(xiàn)為75.219%,各條目的因子載荷為0.676～0.919,驗(yàn)證性因子分析中擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、調(diào)整后擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)、比較擬合優(yōu)度指數(shù)(CFI)等擬合指標(biāo)均大于0.9,說明模型擬合效果較好,量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3 測(cè)量工具維度關(guān)系及執(zhí)行力水平

關(guān)于院感防控執(zhí)行力水平測(cè)量方面,目前研究多圍繞醫(yī)院感染防控執(zhí)行情況針對(duì)行為依從性開展相關(guān)調(diào)查[21],黃麗輝等[22]調(diào)查了醫(yī)院感染防控執(zhí)行力,通過Likert 4級(jí)評(píng)分法對(duì)醫(yī)務(wù)人員日常工作中涉及醫(yī)院感染防控措施的頻率進(jìn)行自評(píng),以分析醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控執(zhí)行情況。嵇菊珍等[23]通過觀察分析防控措施規(guī)范執(zhí)行、未規(guī)范執(zhí)行和未執(zhí)行的構(gòu)成比反映執(zhí)行力水平。本研究中護(hù)士院感防控執(zhí)行力水平得分4.570分,較既往研究有明顯提升[24]?？赡苁怯捎谛滦凸跔畈《靖腥疽咔榧搬t(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求,護(hù)士能夠清晰地意識(shí)到院感防控執(zhí)行不僅是為了保證醫(yī)療質(zhì)量和落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度要求,更是為了保證患者和自身安全[25]。

采用SEM分析護(hù)士院感防控執(zhí)行力中3個(gè)維度的關(guān)系,結(jié)果顯示:執(zhí)行動(dòng)機(jī)對(duì)執(zhí)行過程產(chǎn)生正向影響,執(zhí)行過程對(duì)執(zhí)行結(jié)果產(chǎn)生正向影響。說明護(hù)士院感防控執(zhí)行動(dòng)機(jī)越強(qiáng)烈,主觀意愿上能夠更加主動(dòng)地執(zhí)行各項(xiàng)工作,主動(dòng)了解院感防控工作任務(wù),積極與上下級(jí)溝通和自我反思,保證將各項(xiàng)工作做得更好,而執(zhí)行過程越好,執(zhí)行結(jié)果就越好[26-27]。因此,醫(yī)院管理工作者應(yīng)注重提高護(hù)理人員的院感防控執(zhí)行動(dòng)機(jī),從而有效提升執(zhí)行過程效率和增強(qiáng)執(zhí)行結(jié)果,促進(jìn)醫(yī)院院感防控目標(biāo)達(dá)成[28-29]。基于此,本研究構(gòu)建的護(hù)士院感防控執(zhí)行力量表,可通過執(zhí)行動(dòng)機(jī)、執(zhí)行過程和執(zhí)行結(jié)果全面評(píng)估護(hù)士院感防控執(zhí)行力的整體水平。

綜上所述,本研究得到的調(diào)查工具既保證了測(cè)量條目的適宜性和專業(yè)性,又保證了信效度的可靠性和有效性,可用于護(hù)士院感防控執(zhí)行力的測(cè)量,為今后醫(yī)院護(hù)理管理和院感防控政策落實(shí)提供考量依據(jù)。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于不僅可以反映護(hù)士院感防控執(zhí)行力情況(即執(zhí)行結(jié)果),又進(jìn)一步定量探索了執(zhí)行力更為豐富的內(nèi)涵,包括執(zhí)行動(dòng)機(jī)和執(zhí)行過程。但本研究?jī)H在一家醫(yī)院開展問卷調(diào)查,調(diào)查工具的穩(wěn)定性和可推廣性尚不明確,未來可進(jìn)一步開展多中心調(diào)查及典型案例研究。此外,本研究未調(diào)查具體的院感防控行為,未來建議進(jìn)一步拓展,如涵蓋手衛(wèi)生的五大時(shí)刻等,為護(hù)士院感防控執(zhí)行力的提升提供針對(duì)性解決措施。