對(duì)比類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)早期病變?cè)\斷中X 線及肌骨超聲的臨床價(jià)值

鄭 斌

（廣東省佛山市第五人民醫(yī)院 功能檢查科，廣東 528211）

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床中被歸屬于風(fēng)濕免疫性疾病，主要臨床表現(xiàn)為周?chē)P(guān)節(jié)病變，且具有對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性、侵襲性特點(diǎn)，在我國(guó)有較高的發(fā)病率［1］。疾病早期階段主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞和滑膜活化的病理變化，隨著病程發(fā)展，會(huì)引發(fā)不可逆轉(zhuǎn)的軟骨和骨組織損傷以及失控性炎癥，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，危及生命安全或是造成殘疾［2-3］。此外，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會(huì)引發(fā)明顯疼痛感、導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，不但影響身體健康，還會(huì)明顯增加心理負(fù)擔(dān)。盡早明確疾病情況并選擇有效方式進(jìn)行治療，是控制疾病進(jìn)展、降低疾病對(duì)生活質(zhì)量影響的關(guān)鍵。既往通常會(huì)選擇實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，通過(guò)測(cè)定血清類(lèi)風(fēng)濕性因子水平、X 線檢查結(jié)果等判斷疾病情況，但診斷具有一定局限性［4］。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步及發(fā)展，肌肉骨髓超聲逐漸廣泛應(yīng)用于臨床中，在判斷軟組織及骨骼相關(guān)病變時(shí)獨(dú)具優(yōu)勢(shì)［5］。本次特開(kāi)展對(duì)照研究，重點(diǎn)分析類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)早期病變?cè)\斷中不同影像學(xué)方法的應(yīng)用價(jià)值，為提高疾病早期檢出率提供更多依據(jù)。匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料和方法

1.1 一般資料

將本院2020 年3 月至2022 年3 月收治的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者作為觀察對(duì)象納入研究組（n=50），并選擇同期在我院接受健康體檢者30 例納入對(duì)照組。觀察組患者中，男性18 例，女性32 例，年齡為31-72 歲，平均（47.67±3.46）歲。病程時(shí)間5-27 個(gè)月，均值（15.12±3.24）個(gè)月。診斷標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室檢查提示類(lèi)風(fēng)濕性因子指標(biāo)異常，觸診皮下存在結(jié)節(jié)，日晨僵時(shí)間在一小時(shí)以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》（2010 版本）確診為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（處于疾病早期階段）；②病程時(shí)間低于兩年；③有典型臨床癥狀；④未系統(tǒng)接受抗風(fēng)濕類(lèi)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腕關(guān)節(jié)損傷/手術(shù)史；②重要臟器功能異常；③合并血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾??；④合并感染性疾??；⑤多發(fā)骨侵蝕；⑥精神類(lèi)疾病或意識(shí)障礙。對(duì)照組患者中，男性9 例，女性21 例，年齡32-70 歲，平均（47.42±3.39）歲。既往無(wú)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，腕關(guān)節(jié)具備正常功能，未發(fā)生腫脹或疼痛；血液檢查結(jié)果證實(shí)類(lèi)風(fēng)濕性因子指標(biāo)正常（＜15U/ml）。兩組患者在性別、年齡等基線資料方面比較，具有同質(zhì)性。入組患者及健康體檢者均由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行研究，相關(guān)事項(xiàng)告知后自愿參與，并簽署同意文件后入組。

1.2 方法

肌骨超聲檢查：儀器為彩色多普勒超聲診斷儀（生產(chǎn)廠家：飛利浦；型號(hào)：IU22），探頭：超寬頻帶線陣探頭（L12-550mm）。臨床檢查過(guò)程中兩組患者均由具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師嚴(yán)格按照肌肉骨關(guān)節(jié)超聲檢查規(guī)范完成檢查。檢查時(shí)要求患者保持坐位，伸平雙手并放置于檢查床上，多方位、多角度掃描雙側(cè)腕關(guān)節(jié)，準(zhǔn)確了解尺腕關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)、橈尺關(guān)節(jié)具體情況。掃描過(guò)程中，首先借助灰階超聲判斷滑膜聲像情況，觀察是否有積液存在于關(guān)節(jié)腔和肌腱附近，腕關(guān)節(jié)骨面光滑度及完整度，準(zhǔn)確測(cè)量滑膜最厚位置厚度（＞2mm 提示滑膜增生）。測(cè)定并記錄滑膜動(dòng)脈阻力指數(shù)和波動(dòng)指數(shù)以及關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)情況，并依據(jù)Alde 半定量分級(jí)方法完成分級(jí)。當(dāng)有明顯癥狀表現(xiàn)時(shí)，需要進(jìn)行重點(diǎn)掃查，根據(jù)情況可選擇關(guān)節(jié)活動(dòng)狀態(tài)下完成掃描。

X 線檢查：儀器為數(shù)字X 線攝影機(jī)（生產(chǎn)廠家：飛利浦；型號(hào)：Essenta）。要求規(guī)范：按照臨床標(biāo)準(zhǔn)以合理角度拍攝X 線片；由兩位及以上醫(yī)生共同閱片，細(xì)致判斷關(guān)節(jié)和肌腱征象。

1.3 觀察指標(biāo)

①匯總兩組超聲測(cè)定滑膜厚度水平。

②匯總觀察組患者肌骨超聲及X 線片檢查結(jié)果，并對(duì)比相關(guān)指標(biāo)（滑膜動(dòng)脈阻力指數(shù)和波動(dòng)指數(shù)，滑膜血流信號(hào)分級(jí)）及腕關(guān)節(jié)早期病變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS24.0 處理數(shù)據(jù)，（±s）表示計(jì)量、（%）表示計(jì)數(shù)資料，并分別接受t、χ2檢驗(yàn)，P＞0.05，提示組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲測(cè)定滑膜厚度的兩組比較

兩組研究對(duì)象均配合完成肌骨超聲檢查，結(jié)果證實(shí)對(duì)照組30 例患者均未發(fā)生滑膜增厚，滑膜厚度平均值（1.50±0.19）mm。觀察組50 例患者，超聲檢查結(jié)果證實(shí)107 個(gè)腕關(guān)節(jié)滑膜有增厚表現(xiàn)，滑膜厚度平均值（2.94±1.12）mm。相比于對(duì)照組，觀察組患者滑膜厚度水平相對(duì)較高，兩組對(duì)比差異顯著（t=3.965，P=0.000）。

2.2 觀察組患者滑膜動(dòng)脈阻力和波動(dòng)指數(shù)以及關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)

超聲檢查結(jié)果提示，觀察組50 例患者關(guān)節(jié)滑膜均有不均勻低回聲、高回聲表現(xiàn)。50 例腕關(guān)節(jié)數(shù)總計(jì)107 個(gè)，0 級(jí)、1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)分別為6 例、40例、38 例、23 例。其中，滑膜血流1 級(jí)、2 級(jí)占比相對(duì)較多。從數(shù)據(jù)可以看出，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎隨著血流分級(jí)的增加，滑膜動(dòng)脈阻力指數(shù)降低，滑膜動(dòng)脈波動(dòng)指數(shù)提升（見(jiàn)表1）。

表1 觀察組滑膜動(dòng)脈阻力和波動(dòng)指數(shù)以及關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)分析（±s）

表1 觀察組滑膜動(dòng)脈阻力和波動(dòng)指數(shù)以及關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)分析（±s）

血流分級(jí)（級(jí)）0 級(jí)1 級(jí)2 級(jí)3 級(jí)腕關(guān)節(jié)數(shù)（n=107）6（5.61）40（37.38）38（35.51）23（21.50）滑膜動(dòng)脈阻力指數(shù)—0.52±0.03 0.49±0.07 0.43±0.06滑膜動(dòng)脈波動(dòng)指數(shù)—1.67±0.65 1.80±0.53 1.83±0.56

2.3 觀察組患者肌骨超聲結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較

肌骨超聲檢查結(jié)果提示，觀察組50 例患者全部發(fā)生滑膜增生，患者均接受實(shí)驗(yàn)室血清類(lèi)風(fēng)濕因子檢查，陽(yáng)性44 例，疾病檢出率上兩組對(duì)比差異顯著，肌骨超聲檢查準(zhǔn)確率相對(duì)較高（X2=6.383，P=0.012）。

2.4 觀察組患者不同檢查方式早期病變檢出情況分析

和X 線檢查相比，肌骨超聲檢查骨侵蝕、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)積液檢出率相對(duì)較高，各項(xiàng)組件對(duì)比存有顯著差異（P＜0.05）。X 線檢查和肌骨超聲檢查在關(guān)節(jié)間隙狹窄上組間對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 觀察組患者不同檢查方式早期病變檢出率比較n（%）

3 討論

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于自身免疫性疾病，發(fā)病患者中女性占比相對(duì)較高［6］。疾病會(huì)導(dǎo)致骨組織、關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織受累，引發(fā)關(guān)節(jié)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)障礙，有較高的致殘風(fēng)險(xiǎn)［7］。目前臨床中對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生機(jī)制尚未有明確認(rèn)定，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為疾病的發(fā)生密切相關(guān)于自身抗原抗體反應(yīng)、內(nèi)分泌平衡被打破、感染、遺傳等因素，導(dǎo)致個(gè)體免疫功能發(fā)生紊亂，繼而引發(fā)疾病［8］?；ぴ錾鸀轭?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎典型病理表現(xiàn)，病理狀態(tài)下滑膜會(huì)發(fā)生腫脹、充血，并受到炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，生成血管翳侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，不同程度影響關(guān)節(jié)功能，直至功能完全喪失［9-10］。此外，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎還會(huì)增加其他疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，例如心血管疾病等［11］。

臨床研究結(jié)果證實(shí)，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生后，兩年內(nèi)未能接受及時(shí)且有效的治療，一半以上患者關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷［13］。鑒于此，提高類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期檢出率，對(duì)疾病控制及預(yù)后改善意義顯著。既往初診患者臨床多選擇接受實(shí)驗(yàn)室檢查，通過(guò)檢測(cè)血清類(lèi)風(fēng)濕因子水平，判斷是否發(fā)生類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。此方法檢測(cè)優(yōu)勢(shì)在于靈敏度高，但是特異性表現(xiàn)不佳，非活動(dòng)期類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床診斷中準(zhǔn)確度較差［14］。很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，疾病臨床診斷多依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果判斷，X 線檢查為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎影像學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但從臨床檢查結(jié)果來(lái)看，檢查也存有一定局限性。具體表現(xiàn)為，在類(lèi)風(fēng)濕性期階段病理改變上，包括骨質(zhì)疏松、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液上檢出率并不理想，會(huì)一定程度影響疾病判斷準(zhǔn)確性。

超聲檢查具備無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)、可進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察、價(jià)格親民等優(yōu)勢(shì)，在臨床中廣泛應(yīng)用，為多種疾病的臨床判斷提供詳實(shí)依據(jù)?，F(xiàn)階段隨著醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，高頻探頭的運(yùn)用，打破了既往超聲檢查的局限性，大大提升了超聲檢查的應(yīng)用范圍。肌骨超聲即為新型超聲檢查方法，利用高頻探頭能夠提升掃描分辨率，特別是在淺表關(guān)節(jié)掃描效果上更為理想。通過(guò)彩色多普勒血流成像，能夠更為細(xì)致地了解血流方向和速度，獲取更為全面的血流信息，特別是針對(duì)小血管及流速較慢的血管，具有較高的敏感性。目前，臨床中多將其應(yīng)用于構(gòu)架骨架、軟組織臨床診斷中，在腫瘤病變、免疫風(fēng)濕性疾病、痛風(fēng)以及周?chē)∪?、韌帶損傷等疾病臨床診斷中應(yīng)用價(jià)值得到廣泛認(rèn)可。

黃星等（2021）［15］研究結(jié)果證實(shí)，在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床診斷中，肌骨超聲準(zhǔn)確率98.68%，高于X線準(zhǔn)確率78.95%，提示肌骨超聲對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷準(zhǔn)確性高。

本次研究結(jié)果顯示，和X 線檢查相比，肌骨超聲檢查骨侵蝕、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)積液檢出率相對(duì)較高，組間存有顯著差異（P＜0.05），提示肌骨超聲不但能夠判斷類(lèi)風(fēng)濕疾病情況，同時(shí)能夠準(zhǔn)確判斷早期病變發(fā)生情況，指導(dǎo)臨床治療工作。超聲檢查結(jié)果提示，觀察組50 例患者滑膜血流分級(jí)1 級(jí)、2 級(jí)占比相對(duì)較多，證實(shí)50 例患者中大部分處于疾病活動(dòng)期。且隨著血流分級(jí)的增加，滑膜動(dòng)脈阻力指數(shù)降低，滑膜動(dòng)脈波動(dòng)指數(shù)提升。滑膜動(dòng)脈阻力指數(shù)不會(huì)受到聲速和血流夾角的影響，對(duì)滑膜異常血流動(dòng)力學(xué)有準(zhǔn)確呈現(xiàn)，可更為準(zhǔn)確地判斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性，為臨床提供詳實(shí)依據(jù)。

由此可知，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷腕關(guān)節(jié)早期病變時(shí)，相比于選擇X 線片檢查，肌骨超聲能夠更加清晰地顯示病理改變，提高早期檢出率，指導(dǎo)臨床治療開(kāi)展，應(yīng)用價(jià)值顯著。但是考慮到本次研究觀察組納入患者病程時(shí)間均在兩年之內(nèi)，病例選擇上具有一定局限性，可能對(duì)結(jié)果存在一定程度影響，后期條件成熟可增加樣本量，延長(zhǎng)樣本納入時(shí)間，開(kāi)展更為深入的研究，獲得更為準(zhǔn)確的研究結(jié)論。