腸造口病人創(chuàng)傷后成長的研究進展

羅智燕,蔣曉華,楊學(xué)芳,徐澤俊

結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)是最常見的消化道惡性腫瘤,有著高發(fā)病率和死亡率,已在世界范圍內(nèi)嚴重威脅和影響著人類健康[1]。腸造口術(shù)是結(jié)直腸癌的常見治療方式, 它是挽救病人生命保證[2]。腸造口病人經(jīng)受了癌癥、造口手術(shù)及一系列治療的創(chuàng)傷打擊,且由于軀體形象和排泄方式的改變,對病人心理和生活造成了巨大的影響[3]。在傳統(tǒng)研究中更多的關(guān)注點在于病人的負面心理狀況,但近年來隨著積極心理學(xué)的興起,研究視角也逐漸發(fā)生了轉(zhuǎn)變,有研究者發(fā)現(xiàn)當(dāng)人們在經(jīng)歷負面應(yīng)激事件時,積極和消極心理是共存的,在與負面事件抗?fàn)幒笠矔霈F(xiàn)一系列的積極改變,其中包括：改善心理適應(yīng),與他人建立更密切的聯(lián)系,以及自我感知精神的提升等,即創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth,PTG)[4]。關(guān)注腸造口病人疾病抗?fàn)庍^程中的正向性變化,有助于幫助該群體更好地面對疾病,緩解病人的負面情緒,促進其病人身心康復(fù)。因此,本研究通過對腸造口病人PTG的相關(guān)概念、測評工具、影響因素以及干預(yù)措施進行綜述,旨在后續(xù)為腸造口病人PTG干預(yù)策略的制訂提供參考。

1 創(chuàng)傷后成長概念

創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth,PTG)這一概念由Tedeschi和Calhoun等學(xué)者在20世紀90年代首次提出[5]。在2000年Calhoun等[6]將這概念進一步闡釋為個體在與重大生活創(chuàng)傷事件抗?fàn)幹谐霈F(xiàn)的積極心理變化。內(nèi)容主要包括從自我認知的改變、生活新的可能性、與他人的關(guān)系、生命價值、精神發(fā)展5個方面的變化。學(xué)者Banafsheh在研究中還明確了PTG的4個主要屬性,包括精神上的改變、同情他人、欣賞生活和提高自我理解[7]。創(chuàng)傷后成長是一個復(fù)雜多維度的概念,既是一個過程,也是一種結(jié)果;它描述的是個體在經(jīng)歷危機事件后的發(fā)展和變化,這些變化超越了事件前的水平,是一種改善的體驗[8],對個體來說意義深遠。

2 腸造口病人PTG的測評工具

關(guān)于腸造口病人PTG的研究方法主要包括量性研究和質(zhì)性研究2種,目前多依賴于量表進行測量。國外學(xué)者已經(jīng)研發(fā)出多種較成熟的PTG相關(guān)測評工具,但尚缺乏具有腸造口疾病特征的PTG測評工具。在眾多量表中應(yīng)用最為廣泛的是創(chuàng)傷后成長評定量表(Posttraumatic Growth Inventory,PTGI)。

2.1 量表評估

2.1.1 創(chuàng)傷后成長評定量表

PTGI于1996年由學(xué)者Tedeschi等[5]研制,該量表包含新的可能性、與他人的關(guān)系、個人力量、精神改變、欣賞生活5個維度21個條目,Cronbach′s α系數(shù)0.9。該量表被法國[9-10]、意大利[11]、日本[12]廣泛應(yīng)用。2004年我國香港學(xué)者Ho等[13]將該量表漢化為繁體中文版, 并應(yīng)用在癌癥病人上;2011年我國學(xué)者汪際等[14]以意外創(chuàng)傷病人為研究對象對原始量表進行進一步調(diào)試修訂形成簡體中文版PTGI,其包括5個維度,20個條目,Cronbach′s α系數(shù)為0.874,信效度較好。

2.1.2 事件相關(guān)反芻性沉思問卷(Event Related Rumination Iventory,ERRI)

事件相關(guān)反芻性沉思問卷由美國心理學(xué)博士Cann等[15]研制而成,該問卷共包含侵入性反芻和目的性反芻2個維度各10個條目;我國學(xué)者董超群等[16]在2013年將該問卷進行漢化修訂并應(yīng)用在意外創(chuàng)傷病人上,形成了適合我國文化背景的中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷,目前此問卷廣泛應(yīng)用于評價個體在經(jīng)歷重大壓力性事件后心理的認知加工程度。該問卷總的Cronbach′s α系數(shù)為0.92, 其中侵入性反芻性沉思維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.93,目的性反芻性沉思維度的Cronbach′s α為0.85。

2.1.3 領(lǐng)悟社會支持量表(MSPSS)

原始量表由Zimet在2011年研制,我國研究者在此基礎(chǔ)上進行漢化、修訂成領(lǐng)悟社會支持量表(PSSS),主要用于測量個人自我領(lǐng)悟來自社會支持的程度,分為家庭內(nèi)支持、家庭外支持和其他支持3個維度[17],共12個條目,采用Likert 7級計分法,總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89～0.92[18],信效度良好。

2.2 訪談評估

質(zhì)性研究主要以半結(jié)構(gòu)化深入訪談為主,讓病人闡述所遭遇創(chuàng)傷的內(nèi)心感受和看法,并通過描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法提煉出關(guān)于PTG的不同主題。Mosher等[19]以PTG 理論為框架,對23例晚期結(jié)直腸癌病人以及照顧者進行了半結(jié)構(gòu)化的訪談,訪談顯示大部分訪談?wù)叨即嬖诜e極變化,結(jié)果提煉出5個積極的變化：與他人更親密的關(guān)系、更欣賞生活、明確生活的優(yōu)先順序,增加信仰、和更多地同情他人。王美蘭等[20]為了探尋腸造口病人創(chuàng)傷后成長的心理體驗,運用現(xiàn)象學(xué)研究方法對12例腸造口病人進行了半結(jié)構(gòu)化訪談,最后共分析提煉5個主題：與創(chuàng)傷共存抗?fàn)幍囊庾R、更加珍視人際情感、人生認知改變、明確未來規(guī)劃、利他行為增加。金英愛等[21]使用同樣的研究方法來挖掘12例永久性腸造口術(shù)后病人的生活體驗,發(fā)現(xiàn)部分病人期望獲得創(chuàng)傷后成長來積極地應(yīng)對術(shù)后生活。

3 腸造口病人PTG的影響因素

3.1 人口社會學(xué)因素

3.1.1 性別

國外有研究發(fā)現(xiàn)女性報道的PTG顯著高于男性[22-23],可能由于女性更愿意或更有能力表達她們的個人成長體驗,在王美蘭[24]的研究中發(fā)現(xiàn)男性造口病人創(chuàng)傷后成長水平較女性更高,分析與男性病人更加理性,傾向于解決困難問題有關(guān),因此心理成長水平更高。但在高琳[25]的研究中發(fā)現(xiàn)性別與腸造口病人的PTG水平無相關(guān)性。

3.1.2 年齡

在多項研究中發(fā)現(xiàn)造口病人的年齡與PTG水平呈明顯的負相關(guān)[26]。王美蘭[24]的研究也有同樣的發(fā)現(xiàn),即病人年齡越小體驗到的PTG越多,尤其是<45歲的腸造口病人,年輕群體對未來生活有著長遠期待,會使病人更加主動地重新理解與認知創(chuàng)傷事件,進而獲得積極的心理成長。但在Jansen等[27]的研究發(fā)現(xiàn)年齡和PTG無顯著關(guān)系。

3.1.3 婚姻

有研究人員已經(jīng)證明婚姻是腸造口病人PTG發(fā)展的積極因素[28],與那些沒有伴侶的病人相比,已婚或有穩(wěn)定關(guān)系病人的PTG水平更高[2,24-25],和于佳玉[29]對食管癌病人PTG的研究中結(jié)論一致,這也反映了社會支持在PTG發(fā)展中的重要性,良好的婚姻狀況可以促進病人快速的走出創(chuàng)傷,提高生活質(zhì)量。

3.1.4 受教育程度

在王美蘭等[24-25]的研究中得出腸造口病人的文化水平作為影響病人PTG的重要因素,并與PTG水平成正比。即教育水平越高的病人對疾病以及相關(guān)知識接受度越高,且教育水平越高往往其經(jīng)濟水平越高,病人的經(jīng)濟壓力小,更有機會去積極地面對創(chuàng)傷。但這一結(jié)論與Tanyi等[26]的研究結(jié)果相反,即認為較低學(xué)歷病人所經(jīng)歷的積極變化多于高學(xué)歷病人,原因可能是更高學(xué)歷的病人在之前的經(jīng)歷中已經(jīng)參與了可能產(chǎn)生積極成長的認知加工過程,因此這些病人的積極心理成長潛力較小;Jansen等[27]也得出相同結(jié)論。

3.2 疾病相關(guān)因素

3.2.1 造口術(shù)后時間

在Sumalla等[30]對癌癥病人的研究中發(fā)現(xiàn)PTG水平通常隨著時間而增加,即腸造口時間越長的病人對疾病有著更高度接受度,越愿意在創(chuàng)傷過程中進行積極的認知重構(gòu),則PTG水平越高。這和王美蘭等[24,31]得出的造口術(shù)后時間與PTG水平成正比的結(jié)論相一致。但與Zhang等[32]的研究發(fā)現(xiàn)相反。

3.2.2 有無造口并發(fā)癥

王美蘭[24]的研究發(fā)現(xiàn)存在造口并發(fā)癥的病人其PTG水平更低,造口并發(fā)癥使病人陷入身心雙重困擾中,沒有過多的精力反思疾病所帶來的成長,并且造口并發(fā)癥會帶來更多的護理費用,加重病人的負面情緒。這與陳紅濤等[33]對喉癌病人的研究結(jié)論一致。

3.2.3 社會支持

多項研究表明社會支持作為PTG重要的預(yù)測因素,病人獲得到的社會支持越多PTG水平越高,病人體驗到等正性改變也越大[2,24-25,34-35]。臨床醫(yī)務(wù)人員和家屬應(yīng)重視社會支持對病人的積極作用,給予病人有力的社會支持,幫助病人發(fā)展積極心理狀態(tài)。

3.2.4 應(yīng)對方式

高琳[25]的研究顯示結(jié)直腸癌造口病人創(chuàng)傷后成長與積極應(yīng)對呈正相關(guān),與消極應(yīng)對呈負相關(guān),且還發(fā)現(xiàn)腸造口病人的應(yīng)對方式以屈服為主,這與王婷等[36]的研究結(jié)論一致。提示需要幫助造口病人采取積極的應(yīng)對方式。

3.2.5 心理因素

在王紅等[37-38]的研究發(fā)現(xiàn)造口病人心理韌性與創(chuàng)傷后成長呈顯著的正相關(guān),這與陳彩花等[39]對重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)出病人等研究結(jié)論一致。我們護理人員應(yīng)積極探尋措施來改善病人的心理韌性,從而促進腸造口病人其創(chuàng)傷后成長。

4 腸造口病人PTG的干預(yù)

國外對于PTG的研究起步較早,已經(jīng)探索出較為成熟的干預(yù)模式,而國內(nèi)對于PTG干預(yù)措施研究較為缺乏,且目前國內(nèi)外有關(guān)PTG的干預(yù)性研究多見于乳腺癌病人,專門針對腸造口病人PTG的干預(yù)研究報道較少。臨床報道的干預(yù)措施主要有賦權(quán)護理計劃、團體心理治療、認知行為療法、集束化護理干預(yù)等。土耳其的研究者對結(jié)直腸癌病人進行10期的結(jié)構(gòu)性賦權(quán)護理計劃,在計劃完成后病人創(chuàng)傷后成長水平有顯著改善[40]。賦權(quán)護理計劃作為一種有效的方式來發(fā)展病人的PTG水平,臨床護理工作者可以在全面評估病人需求的基礎(chǔ)上,提供個性化的賦權(quán)方案促進病人的PTG水平。Holtmaat等[41]和Van Der Spek等[42]兩個研究團隊都對結(jié)直腸癌幸存者采取了以意義為中心的團體心理治療,結(jié)果顯示該方法作為一種有效的干預(yù)手段不僅在短期內(nèi)提高PTG水平,促進心理健康,而且可以在長期內(nèi)減少病人心理痛苦,改善生活質(zhì)量也有重要意義。認知行為療法主要是一組在臨床上廣泛應(yīng)用的通過改變思維和行為來消除不良情緒的心理治療方法。李小林等[3]對永久性造口病人實施認知行為療法來探究對PTG水平的影響,運用隨機數(shù)字表法將60例腸造口病人分為試驗組和對照組各30例,對照組行常規(guī)護理,試驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上行認知行為干預(yù),結(jié)果顯示試驗組創(chuàng)傷后成長得分顯著高于對照組,表明認知行為療法可促進其創(chuàng)傷后成長提高病人希望水平,并改善病人負性情緒。集束化護理是由醫(yī)護人員為病人提供的一系列有循證基礎(chǔ)的治療或護理措施的集合。張靜等[43]在研究中對42例結(jié)直腸癌病人進行集束化護理干預(yù),對比實施常規(guī)護理的對照組而言觀察組PTG評分顯著高于對照組,表明實施集束化護理干預(yù)能有效改善結(jié)直腸癌病人的創(chuàng)傷后成長水平。

5 腸造口病人PTG的研究展望

5.1 開展多樣性的研究方式

目前所報道的研究方式多為橫斷面調(diào)查研究,對于PTG的動態(tài)變化研究較少。若能結(jié)合質(zhì)性研究方法并深入挖掘腸造口病人的PTG縱向變化及其主要可干預(yù)因素,不僅可以提高研究結(jié)果的可信度,還有望為科學(xué)的PTG干預(yù)方案的開發(fā)提供參考依據(jù)。

5.2 開發(fā)特異性工具

目前,國內(nèi)外均沒有針對腸造口病人創(chuàng)傷后成長的特異性評估工具,建議針對該人群和疾病進行研究開發(fā)出特異性高、信效度好的量表,對病人進行更加準確的評估。

5.3 拓展研究對象

腸造口病人照顧者在整個康復(fù)進程尤其是在腸造口術(shù)后初期發(fā)揮著不可替代的作用,在未來的研究中可以將腸造口病人其照顧者作為關(guān)注對象,在人際互動理念下進一步探索照顧者PTG的發(fā)生機制和影響因素,充分發(fā)掘照顧者的潛能,從而提高其照顧質(zhì)量。

5.4 豐富PTG的干預(yù)策略

經(jīng)研究腸造口病人的PTG水平尚處于中等偏下水平,低于肺癌、肝癌病人[2],目前研究內(nèi)容多為影響因素調(diào)查及相關(guān)性探究,需進一步拓展干預(yù)措施研究,提升其PTG水平。進而促進腸造口病人身心健康發(fā)展。

6 小結(jié)

綜上所述,PTG 相關(guān)研究作為積極心理學(xué)的重要領(lǐng)域,對于病人的康復(fù)有著十分重要的意義,我們應(yīng)該加以重視,以改善病人創(chuàng)傷后成長水平。而國內(nèi)對于PTG的研究尚處于初級階段,研究工具缺乏特異性,研究方式較為單一。我們應(yīng)該在結(jié)合我國社會文化背景的同時借鑒國外先進經(jīng)驗,拓寬思路和方法,在充分分析出腸口病人創(chuàng)傷后成長現(xiàn)狀和更多影響因素的基礎(chǔ)上,探索出針對性的腸造口病人 PTG 有效干預(yù)措施。從多方面、多角度促進腸造口病人的正性改變。本文通過總結(jié)歸納腸造口病人創(chuàng)傷后成長研究現(xiàn)狀,以此來為臨床護理人員對病人實施干預(yù)措施提供參考依據(jù)和借鑒,以提高腸造口病人創(chuàng)傷后成長水平,幫助病人更加積極面對術(shù)后生活,也進一步完善腸造口病人心理護理相關(guān)領(lǐng)域。