《傷寒論》中心悸診治理論及用藥規(guī)律初探

賈天瑩,王鳳榮

成無(wú)己認(rèn)為:“悸者心忪是也,筑筑惕惕然動(dòng),怔怔忪忪,不能自安者是矣。”心悸是指病人心中出現(xiàn)自覺悸動(dòng),惕惕不安,甚至不能自主的一類病癥,常因情志、勞累等因素誘發(fā)。由于各種原因引起的心功能不全、心律失常等以心悸為主癥的病人,都屬于中醫(yī)心悸論治的范疇[1]。心悸,作為病名首次出現(xiàn)在東漢醫(yī)家張仲景所著的《傷寒雜病論》中。

1 病機(jī)概述

《傷寒雜病論》由《傷寒論》和《金匱要略》兩部分構(gòu)成?！秱摗穬?nèi)可見心悸、心中悸、心下悸、心動(dòng)悸[2]。其中“心下悸”是因中焦及下焦的病變所致,病因著重于內(nèi)虛及停飲兩方面,其余3者共同的病機(jī)是內(nèi)有少陰心虛外有邪擾[3]。《傷寒論》所論之悸,均由傷寒或其變證所致,該癥狀在傷寒病的發(fā)生與發(fā)展的過(guò)程中有較大的意義,在病機(jī)分析與指導(dǎo)治療方面亦有關(guān)鍵性的作用[4]。

1.1 陰陽(yáng)失調(diào)導(dǎo)致心悸

1.1.1 太陽(yáng)病誤下導(dǎo)致心悸 太陽(yáng)病是機(jī)體受到外感熱病侵襲的初期階段,此時(shí)外邪侵襲人體,正邪交爭(zhēng)表現(xiàn)在肌表,因此太陽(yáng)病的屬性屬于表實(shí)證,正如張仲景提出太陽(yáng)病的辨證提綱為“脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”一樣?！秱摗返?1條、52條云:“脈浮者,病在表,可發(fā)汗,宜麻黃湯”“脈浮而數(shù)者,可發(fā)汗,宜麻黃湯”[5],指出,凡是太陽(yáng)表實(shí)證,不是尺脈微,尺脈遲的病人,都可以用麻黃湯發(fā)汗來(lái)治療太陽(yáng)表實(shí)證。而《傷寒論》第49條中張仲景認(rèn)為太陽(yáng)傷寒初起已發(fā)熱時(shí),沒(méi)有用麻黃湯發(fā)汗,反而用攻下的方法,徒傷里氣,導(dǎo)致病人身重心悸。張仲景認(rèn)為這種情況可應(yīng)用發(fā)汗解表、驅(qū)邪外出的方法治療。

1.1.2 少陽(yáng)病誤下導(dǎo)致心悸 成無(wú)己認(rèn)為“邪在少陽(yáng),為半表半里,以吐除煩,吐則傷氣,氣虛者悸?！蓖孪聞t傷氣,氣虛則導(dǎo)致心悸,《傷寒論》第265條提出少陽(yáng)發(fā)汗后譫語(yǔ),此證屬于胃不和。因此張仲景認(rèn)為,胃不和是導(dǎo)致心悸的重要病因。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中提出少陽(yáng)病治療的3個(gè)禁忌:禁吐、禁汗、禁下[6]。如果誤治使病人吐下,則傷病人胃氣,亡其津液,則會(huì)導(dǎo)致病人心悸。尤在涇也提出“吐則傷陽(yáng),陽(yáng)虛而氣弱則悸;下則傷陰,陰虛而火動(dòng)則驚?！睆堉倬霸凇秱摗分械?64條再次提出少陽(yáng)中風(fēng)后,如果病人有胸滿而煩的癥狀不可一味吐下,其認(rèn)為少陽(yáng)主相火,同時(shí)又被風(fēng)邪侵犯,風(fēng)火之邪循經(jīng)上擾,治療應(yīng)該和解樞機(jī),但是如果醫(yī)者認(rèn)為胸滿而煩為實(shí)邪阻滯從而用吐下法治療,勢(shì)必耗傷氣血,從而出現(xiàn)心悸等癥。

1.1.3 發(fā)汗過(guò)多導(dǎo)致心悸 《素問(wèn)》中對(duì)“汗”的定義是陽(yáng)加于陰謂之汗[7]。人體的陽(yáng)氣可以使津液的蒸騰汽化,津液蒸騰汽化之后再次從汗孔排出,此時(shí)排出的液體為汗液。李中梓云:“心之所藏,在內(nèi)者為血,發(fā)于外者為汗,汗者心之液也?！焙钩鲞^(guò)多則會(huì)耗傷心氣,因此在《傷寒明理論》中成無(wú)己認(rèn)為心悸的病因之一是氣虛,病人氣虛從而導(dǎo)致心悸,而發(fā)汗過(guò)多,會(huì)導(dǎo)致心陽(yáng)不足。正如《傷寒論》中第64條敘述:“發(fā)汗過(guò)多,心下悸”,此條心悸的特點(diǎn)是叉手自冒心,欲得按。而在《傷寒論》第88條麻黃湯的禁例中:“汗家,重發(fā)汗,必恍惚心亂”,張仲景認(rèn)為平素多汗禁用發(fā)汗藥物,否則陰陽(yáng)兩虛,心神失去濡養(yǎng),從而心神外越,進(jìn)而心悸恍惚心亂。

1.2 氣血不足導(dǎo)致心悸 《靈樞·決氣》中提到:“余聞人有精、氣、津、液、血、脈,余意以為一氣耳”,即精氣血津液脈都可歸入“氣”這類概念?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為,氣在經(jīng)絡(luò)中運(yùn)行,維持著人體的生理功能,當(dāng)氣的運(yùn)行出現(xiàn)障礙,就會(huì)產(chǎn)生疾病[8]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為心臟能否正常搏動(dòng),血液本身的充盈和心氣的充沛尤為重要,心悸就是因?yàn)樾呐K氣血不足,從而無(wú)法滋養(yǎng)心臟,導(dǎo)致搏動(dòng)紊亂[9]?！督饏T要略》提及寸口脈弱則為悸,確切提出了心氣血不足會(huì)導(dǎo)致心悸。

1.3 水飲內(nèi)停導(dǎo)致心悸 《金匱要略·痰飲咳嗽病》中有云:“水飲停下,甚者則悸”,可見心下悸是水飲內(nèi)停的主癥之一?！秱摗返?2條真武湯證:太陽(yáng)病汗出不解,病人發(fā)熱亦未緩解,從而出現(xiàn)心下悸。張仲景認(rèn)為少陰腎陽(yáng)的不足,從而不能化氣行水,導(dǎo)致水氣凌心的心悸。第356條張仲景針對(duì)傷寒厥而見心下悸,其以水液輸功能失常而論,傷寒見厥,則陰寒于內(nèi),阻遏胃氣運(yùn)行,而水液不布,停于心下,心陽(yáng)受擾,故見悸動(dòng)[10]。第127條:“太陽(yáng)病,小便利者,以飲水多,必心下悸”,指出病人在外感病過(guò)程中因飲水過(guò)多,導(dǎo)致中焦水停,損傷心陽(yáng),導(dǎo)致心悸。

2 治法方藥

2.1 調(diào)節(jié)陰陽(yáng) 《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》中提出,由于陰液和陽(yáng)氣與汗的生成關(guān)系密切,因此后人將本句中陰陽(yáng)的內(nèi)涵擴(kuò)展為陰液與陽(yáng)氣,用以說(shuō)明汗的形成過(guò)程[11]。發(fā)汗過(guò)多會(huì)導(dǎo)致心陽(yáng)虛,心臟失去陽(yáng)氣的鼓動(dòng),則會(huì)悸動(dòng)不安,《傷寒論》中應(yīng)用桂枝甘草湯通過(guò)調(diào)節(jié)心陽(yáng)虛來(lái)緩解心悸癥狀,桂枝甘草湯作為治療心陽(yáng)虛的祖方,在《傷寒論》中有諸多應(yīng)用。第67條中,張仲景使用苓桂術(shù)甘湯來(lái)治療心下逆滿,氣上沖胸,心悸頭眩等癥。第65條中張仲景用茯苓桂枝甘草大棗湯治療發(fā)汗后臍下悸的病人,茯苓桂枝甘草湯在治療心陽(yáng)虛欲做奔豚時(shí)重用茯苓以增強(qiáng)利水排濕之功效。第386條理中丸證后的加減法提及:“悸者,加茯苓二兩”也是此用意。有研究表明,桂枝甘草湯及其有效成分可能以增強(qiáng)ATP酶的活性而改善心肌細(xì)胞的能量代謝與調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的離子濃度,并且提升一氧化氮(NO)的含量以保護(hù)心肌功能,從而減少缺血再灌注對(duì)于心肌的損傷[12]。《傷寒論》第112條中使用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯來(lái)治療心陽(yáng)虛驚狂導(dǎo)致的心悸。此方乃桂枝湯加減而來(lái),去掉芍藥,是由于桂枝湯中芍藥酸苦陰柔,不利于心陽(yáng)的恢復(fù),牡蠣、龍骨斂陰潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神?！巴鲫?yáng)”證易生痰濁,故用蜀漆除之,上述藥物合用,共奏鎮(zhèn)靜安神、溫通心陽(yáng)兼祛痰濁之功[13]?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》中論述了心為君主之官,膽為中正之官,心主神志,說(shuō)明了人體精神活動(dòng)中起主宰作用的是心,而膽主決斷,也意味著膽可影響某些精神活動(dòng)。心膽在神志上相輔相成,相互為用。《靈樞·形氣臟腑病形篇》曰:“膽病者……心下澹澹,恐人將捕之”。明代《醫(yī)學(xué)正傳》記載:“驚悸怔忡之候……或因悸氣入膽?！庇纱丝梢娦哪憵馓撌切募庐a(chǎn)生的重要機(jī)制。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“凡十一臟,皆取決于膽”,由此可見,膽氣疏暢是肌體各臟腑正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要保證。如果膽失疏泄,三焦氣化不利,則可致機(jī)體水飲內(nèi)停。在《傷寒論》第96條有云:“傷寒五六日,中風(fēng),往來(lái)寒熱……或心下悸……小柴胡湯主之” 針對(duì)邪犯少陽(yáng),樞機(jī)不利的病機(jī)導(dǎo)致的心悸,張仲景使用小柴胡湯來(lái)和解少陽(yáng),暢達(dá)氣機(jī)。方中柴胡苦平微寒,疏利少陽(yáng),可外解少陽(yáng)之邪;黃芩苦寒清邪火,可內(nèi)消少陽(yáng)之邪熱;柴胡、黃芩相伍可外透內(nèi)泄解少陽(yáng)之邪熱;半夏與生姜配合使用,可使胃氣調(diào)和,降逆止嘔。半夏辛開苦降,助柴胡走表兼助黃芩治里,人參、甘草、大棗合用,培木和中,扶助正氣,去滓再煎,濃縮藥汁,令藥味醇和[14]。孫靜等[15]研究顯示,柴胡龍骨牡蠣湯加減對(duì)治療穩(wěn)定型心絞痛、心律失常、失眠等疾病均有治療作用,其中大黃清肝經(jīng)郁熱以及柴胡、黃芩和解少陽(yáng)是根本作用。

2.2 調(diào)節(jié)氣血 《傷寒論》第102條:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”。傷寒僅僅出現(xiàn)二三日即出現(xiàn)心煩、心悸癥狀,張仲景認(rèn)為此證原本就里氣虛弱,再受邪擾,應(yīng)該使用小建中湯治療,小建中湯在桂枝湯原方基礎(chǔ)上再加飴糖及雙倍芍藥而成。桂枝湯是治療營(yíng)衛(wèi)不和的主方,在此基礎(chǔ)上重用飴糖為君藥,甘溫補(bǔ)中緩急止痛,倍用芍藥可以養(yǎng)血益陰,即在補(bǔ)脾的同時(shí)可以平肝膽之氣,還可緩解筋脈拘攣。諸藥合用,可使脾胃正常運(yùn)化,氣血充沛,陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào),則其病自愈[16]。當(dāng)病人出現(xiàn)脈結(jié)代,心動(dòng)悸的心陰陽(yáng)兩虛的癥狀時(shí)應(yīng)用炙甘草湯調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng),氣血以復(fù)脈。研究表明,炙甘草湯能夠有效抑制細(xì)胞的過(guò)度自噬,其作用機(jī)制可能是通過(guò)自噬以及調(diào)控磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶體蛋白(mTOR)信號(hào)通路而防治心肌缺血再灌注損傷(MIRI)所致的心律失常[17]。劉德山教授認(rèn)為炙甘草湯不同于西藥的單向調(diào)節(jié)作用,所有的心律失常都可以用炙甘草湯來(lái)恢復(fù)正常心律[18]。

2.3 利水通陽(yáng) 早在內(nèi)經(jīng)當(dāng)中心與腎的關(guān)系論述的就已經(jīng)很完善了,《靈樞·經(jīng)脈》曰:“腎足少陰之脈……其支者,從肺出絡(luò)心,注胸中”,其已經(jīng)論述了心與腎在經(jīng)絡(luò)上的聯(lián)系。唐·孫思邈在《備急千金要方·心藏方》中認(rèn)為心屬火,腎屬水,心腎水火既濟(jì)。在中醫(yī)理論中,五都有水火的屬性,心主一身之陽(yáng),位居于上位,其性屬火。腎主一身之陰,位居于下位,其性屬陰。心火、腎水相互制約,如果腎水不足,則不能抑制心陽(yáng),水不濟(jì)火。同時(shí)心血、腎精同源互化,心血可以充養(yǎng)腎精,腎精又能化生心血,心腎精血之間互相轉(zhuǎn)化,互相滋生,是心腎相關(guān)的物質(zhì)基礎(chǔ)[19]。《金匱要略》中關(guān)于痰飲的形成是由于病人飲水過(guò)多,水濕運(yùn)化不及,停聚于胃,故而突發(fā)氣喘胸悶,甚則水氣凌心導(dǎo)致心悸,傷寒論中也有所提及此病因?！秱摗返?2條真武湯證,張仲景針對(duì)過(guò)汗傷陽(yáng),太陽(yáng)表邪不解傷及少陰,從而導(dǎo)致少陰腎陽(yáng)不足,不能利水,導(dǎo)致水氣上凌于心導(dǎo)致心下悸,張仲景也提到了水在腎,心下悸,因此用真武湯扶陽(yáng)以鎮(zhèn)水?！秱摗返?56條傷寒厥而心下悸,張仲景治療水厥使用茯苓甘草湯溫陽(yáng)化飲。張仲景在《金匱要略》中對(duì)有飲停隔間,擾及心胃,水飲凌心而致心悸者,治宜酌飲降逆、宣陽(yáng)制水,張仲景用小半夏加茯苓湯?！秱摗返?6條小柴胡湯證的加減方法中,治療心下悸同時(shí)小便不利的病人,加四兩茯苓的同時(shí)去掉黃芩。 針對(duì)下焦飲逆導(dǎo)致病人臍下悸,張仲景使用五苓散來(lái)溫化下焦,這與“奔豚氣病脈證治”中苓桂草棗湯的臍下悸同屬于下焦水飲。若水飲盛,陽(yáng)氣郁滯張仲景在《金匱要略》中論述了水飲導(dǎo)致心下悸者,可用半夏麻黃湯治療。由此可見張仲景在面對(duì)水飲導(dǎo)致的心悸時(shí),多用茯苓,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載茯苓“主恐悸”[20],由于茯苓可“利小便”,化水飲從而平心悸,該機(jī)制與張仲景使用茯苓利小便、寧心悸一致[21]。顧平等[22]通過(guò)文獻(xiàn)歸納中藥復(fù)方治療心悸的遣方用藥規(guī)律得出結(jié)論,治療心悸癥使用頻率從高到低依次為炙甘草、桂枝、丹參、麥冬、黃芪、茯苓、黨參、當(dāng)歸、生地、酸棗仁、龍骨、牡蠣、白術(shù)、遠(yuǎn)志、半夏、五味子、川芎、赤芍。

3 現(xiàn)代醫(yī)家治療心悸的用藥特點(diǎn)

古時(shí)張仲景喜用桂枝、甘草、人參、芍藥、茯苓、柴胡、白術(shù)、半夏、黃芩等治療心悸。經(jīng)過(guò)時(shí)代的變遷,各醫(yī)家對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不斷深入及對(duì)原方應(yīng)用有所演變,現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于心悸的用藥有所不同。根據(jù)現(xiàn)代著名經(jīng)方大師胡希恕在治療心悸時(shí)的經(jīng)方使用規(guī)律來(lái)看,桂枝、茯苓、甘草使用率最高[23]。國(guó)醫(yī)大師劉志明教授擅用桂枝、白芍、紅參[24]。連文靜等[25]根據(jù)國(guó)醫(yī)大師治療心悸處方特點(diǎn)分析使用較多的組合為丹參-麥冬-五味子,其次是酸棗仁-五味子-麥冬組合。張麗梅教授在治療心悸時(shí)則擅用黨參、黃芪、桂枝為君,3者共奏益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)活血通脈之功[26]。莊逸洋等[27]對(duì)現(xiàn)代醫(yī)家陳鏡合治療心悸的方藥進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示,高頻使用藥物為甘草、黨參、茯苓、白芍等。趙闖等[28]對(duì)毛德西教授治療心悸的方藥進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,結(jié)果顯示常用藥物為太子參、麥冬、五味子、甘草、丹參、黃芪、赤芍等。由此可見現(xiàn)代醫(yī)家較多使用甘草、太子參、桂枝、白芍等溫陽(yáng)滋陰的藥物治療心悸。而古時(shí)偏重于用桂枝湯加減治悸。張仲景將桂枝甘草芍藥合用,桂枝配芍藥,一收一斂,調(diào)陰陽(yáng),合營(yíng)衛(wèi)。桂枝配甘草辛甘助陽(yáng),甘草配芍藥酸甘化陰,上3藥合用,可以溫中扶陽(yáng)。對(duì)于水飲內(nèi)停所致的心悸張仲景則將茯苓白術(shù)合用以達(dá)到培土利水之功。經(jīng)此對(duì)比可以得出現(xiàn)代醫(yī)家在治療心悸時(shí),遵循著張仲景“扶陽(yáng)氣”的理念,同時(shí)因人制宜、辨證施治,更偏好于使用藥效溫和以及滋陰的藥物,以太子參代替人參補(bǔ)氣滋陰,麥冬安神滋陰等。綜上所述,現(xiàn)代醫(yī)家治療心悸時(shí)重視古方的應(yīng)用,并在古方的基礎(chǔ)上靈活加減及經(jīng)方疊用的方式以期更佳的療效。

4 小 結(jié)

《傷寒論》中并沒(méi)有專門的章節(jié)論述心悸,對(duì)于心悸的辨證散在六經(jīng)辨證中。通過(guò)總結(jié)可知心悸病癥涉及心、腎、肝、脾、胃等多個(gè)臟腑。病因有虛損、驚擾及水飲等,其中張仲景著重強(qiáng)調(diào)了誤汗、吐、下導(dǎo)致的氣血陰陽(yáng)不足,心失所養(yǎng)導(dǎo)致的心悸。在用藥上,張仲景大多選用具有溫陽(yáng)利水功效的藥物?？v觀《傷寒論》,桂枝作為張仲景治悸的首要藥物,大多發(fā)揮溫通的作用,茯苓則作為治療心悸的第二要藥,可利水行氣,水氣行則悸消。張仲景學(xué)說(shuō)的特色之一就是“保胃氣,存津液”,這種理念在現(xiàn)代醫(yī)家治療心悸時(shí)也有所體現(xiàn),現(xiàn)代醫(yī)家在用藥上多選太子參、丹參、白術(shù)等藥,重視心與脾胃的關(guān)系。

綜上所述,張仲景在《傷寒論》中論述的心悸病因病機(jī)雖不完備,但其理論觀念對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心悸仍有很大的指導(dǎo)意義和價(jià)值。