腹腔鏡治療胚胎移植術(shù)后腹膜后異位妊娠一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

高 亮,尚 盼,李 琴,袁冬蘭,吳翊群

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇 泰州,225300;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院超聲科)

腹膜后異位妊娠(retroperitoneal ectopic pregnancy,REP)是指胚胎或胎兒位于腹膜腔以外的部位,是極為罕見(jiàn)的特殊類(lèi)型異位妊娠[1],并且傾向于沿腹部、骨盆的主要血管著床,一旦腹膜后妊娠囊破裂,會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的出血,形成腹膜后血腫,尤其靠近大血管的妊娠,可能危及生命。我們現(xiàn)報(bào)道1例胚胎移植術(shù)后的REP,該病例通過(guò)婦科、計(jì)劃生育科與超聲醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,成功于腹腔鏡下取出妊娠物,同時(shí)復(fù)習(xí)文獻(xiàn),以期為臨床提供參考?；颊吲?34歲,G2P0,因“胚胎移植術(shù)后22 d,下腹痛伴少量陰道出血3 h”入院,患者平素月經(jīng)規(guī)則,周期5～6/28～30 d,2021年6月因異位妊娠行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除術(shù),末次月經(jīng):2022年5月15日,7月18日我院移植鮮胚兩枚,8月1日β-人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG):175.9 IU/L,8月3日:628.2 IU/L,8日:5 777.0 IU/L,10日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹痛,伴少量陰道出血,查β-hCG:7 619.0 IU/L,婦檢:外陰已婚式,發(fā)育正常;陰道暢,可見(jiàn)少量血性分泌物;宮頸肥大,輕糜,有舉痛;宮體前位,飽滿(mǎn),活動(dòng)度可,無(wú)壓痛。左側(cè)附件區(qū)增粗,輕壓痛,右側(cè)未捫及異常。陰超提示:子宮宮體大小形態(tài)正常,內(nèi)膜線居中,內(nèi)膜厚17 mm,內(nèi)部回聲不均,宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯妊娠囊,右側(cè)卵巢大小39 mm×23 mm,內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)透聲差暗區(qū),較大者18 mm×16 mm,左側(cè)卵巢大小28 mm×16 mm,未見(jiàn)異?；芈?左側(cè)附件區(qū)見(jiàn)約50 mm×23 mm等回聲,內(nèi)部回聲不均,彩色多普勒血流顯像內(nèi)部可見(jiàn)豐富彩色血流,脈搏波測(cè)及低阻動(dòng)脈頻譜。提示左側(cè)附件區(qū)異常回聲(輸卵管妊娠?),子宮內(nèi)膜增厚,宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊;右側(cè)卵巢取卵后改變,急診擬“異位妊娠”收入院。完善檢查后,排除手術(shù)禁忌,當(dāng)日急診在全身麻醉下行腹腔鏡左輸卵管切除術(shù)。腹腔鏡下見(jiàn):腹腔內(nèi)少許積液,子宮大小形態(tài)正常,左側(cè)輸卵管增粗呈紫藍(lán)色,直徑約3.0 cm,傘端閉鎖與左側(cè)卵巢及左側(cè)盆壁粘連,左側(cè)卵巢外觀正常,右側(cè)輸卵管缺如,右側(cè)卵巢囊性增大約5.0 cm×4.0 cm,完整切除左側(cè)輸卵管,剖視左側(cè)輸卵管見(jiàn)血凝塊組織,術(shù)后于8月11日復(fù)查β-hCG:9 063.0 IU/L,12日為10 740.0 IU/L,15日為21 234.0 IU/L,病理提示左側(cè)輸卵管內(nèi)見(jiàn)少許滋養(yǎng)葉細(xì)胞,未見(jiàn)肯定的絨毛組織;16日復(fù)查陰超,提示:子宮宮體大小形態(tài)正常,宮內(nèi)回聲均勻,內(nèi)膜線居中,單層內(nèi)膜厚16 mm,雙側(cè)附件區(qū):右側(cè)卵巢大小27 mm×19 mm,左側(cè)卵巢大小38 mm×13 mm,右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)20 mm×16 mm等回聲,其內(nèi)見(jiàn)11 mm×7 mm液性暗區(qū),暗區(qū)內(nèi)見(jiàn)卵黃囊及胚芽,胚芽可見(jiàn)胎血管搏動(dòng),考慮右側(cè)附件區(qū)異位妊娠可能,遂決定當(dāng)日手術(shù)。腹腔鏡下見(jiàn)子宮外觀正常,雙側(cè)輸卵管缺如,左側(cè)卵巢外觀正常,右側(cè)卵巢取卵術(shù)后改變。探查盆腔、子宮直腸窩、雙側(cè)盆腔表面、肝臟表面、隔下、大網(wǎng)膜均未見(jiàn)妊娠組織。手術(shù)陷入僵局,聯(lián)系床邊B超,聯(lián)合超聲對(duì)全腹進(jìn)行探查,超聲提示右側(cè)卵巢旁,近宮底部水平見(jiàn)妊娠囊樣組織,考慮腹膜后妊娠可能。但該處后腹膜表面無(wú)缺損,未向腹腔內(nèi)膨出,外觀未見(jiàn)異常,決定打開(kāi)右側(cè)盆腔腹膜,游離右側(cè)輸尿管,于右側(cè)髂外血管內(nèi)側(cè)、右側(cè)輸尿管外側(cè)發(fā)現(xiàn)妊娠組織,取拾鉗取出絨毛樣組織,手術(shù)順利。術(shù)后病理提示:(腹膜后妊娠組織)纖維脂肪組織內(nèi)見(jiàn)絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞,另見(jiàn)淋巴結(jié)6枚,示反應(yīng)性增生。8月18日復(fù)查β-hCG為1 883.0 IU/L,22日為216.0 IU/L,患者好轉(zhuǎn)出院,8月31日β-hCG為2.54 IU/L。見(jiàn)圖1。

圖1 兩次手術(shù)術(shù)中所見(jiàn)及影像學(xué)檢查(A:術(shù)前陰超示左側(cè)輸卵管增粗;B:術(shù)前陰超見(jiàn)輸卵管內(nèi)豐富的血流信號(hào); C:第一次病理提示少許滋養(yǎng)細(xì)胞,未見(jiàn)絨毛,HE×100;D:第一次手術(shù)后超聲提示右側(cè)附件區(qū)妊娠囊,內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊及心芽搏動(dòng);E:第一次手術(shù)后超聲示子宮內(nèi)膜明顯增厚,未見(jiàn)妊娠囊;F:第二次腹腔鏡手術(shù)中見(jiàn)右側(cè)盆腔腹膜完整,未見(jiàn)明顯膨隆;G:術(shù)中超聲檢查提示右側(cè)卵巢旁妊娠;H;術(shù)中超聲檢查提示妊娠囊內(nèi)見(jiàn)胚芽,妊娠囊旁見(jiàn)髂血管圖像;I:第二次手術(shù)后病理提示:(腹膜后妊娠組織)纖維脂肪組織內(nèi)見(jiàn)絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞,HE×100)

討 論 REP是特殊部位的異位妊娠,是指受精卵著床于腹膜后,而非輸卵管、宮頸及卵巢等常見(jiàn)部位,主要發(fā)生在體外受精與胚胎移植的患者。目前關(guān)于REP的病例僅有個(gè)案報(bào)道,暫無(wú)系統(tǒng)的診療指南。自1973年Hall等[2]報(bào)道了世界上首例REP,至2017年也僅有25例報(bào)道[3]。但近5年的報(bào)道數(shù)量較前明顯增加。本文主要針對(duì)REP的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)行總結(jié)歸納,以期為臨床工作提供參考。理論上而言,胚胎植入部位應(yīng)隨機(jī)分布在腹膜后間隙。然而,事實(shí)上大多數(shù)REP位于大血管附近[4-5]。根據(jù)REP發(fā)生部位分為盆腔REP(髂總動(dòng)脈以下的盆腔腹膜)、腹腔REP(髂總動(dòng)脈及以上的腹主動(dòng)脈、下腔靜脈周?chē)?[3,6]。有關(guān)腹膜后妊娠的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚。結(jié)合中外文獻(xiàn)報(bào)道,其可能機(jī)制包括:(1)異位妊娠流產(chǎn)后的絨毛仍具有活性,并著床于后腹膜,隨著腸管的擠壓或滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入到達(dá)腹膜后間隙,形成REP[7]。(2)隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,REP的發(fā)病率顯著升高。有研究表明部分行體外受精-胚胎移植術(shù)的患者會(huì)預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管,切除后的輸卵管殘端可能自發(fā)再灌流或形成瘺,從而在子宮與腹膜后腔之間建立可能的交通,使得胚胎著床于腹膜后,形成REP[8]。(3)由于醫(yī)源性子宮穿孔,胚胎被放置在腹膜后間隙[9],但該可能極小。(4)受精卵可能通過(guò)淋巴系統(tǒng)到達(dá)腹膜后間隙,類(lèi)似于婦科惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移機(jī)制,如滋養(yǎng)細(xì)胞的血行轉(zhuǎn)移或子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移[10-11]。分析國(guó)內(nèi)外有關(guān)REP的病例,發(fā)現(xiàn)部分患者的孕囊著床部位與盆腔淋巴結(jié)的分布具有一致性[12-14],因此,這種猜想似乎是合理的。本例患者移植鮮胚2枚,陰超提示左側(cè)輸卵管妊娠,行腹腔鏡左側(cè)輸卵管切除術(shù),未見(jiàn)明顯絨毛組織,但見(jiàn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞,如果為左側(cè)輸卵管妊娠流產(chǎn)后的絨毛向腹膜后生長(zhǎng),該患者腹膜未見(jiàn)明顯缺損,而且術(shù)中見(jiàn)妊娠囊位置較深,因此我們應(yīng)考慮同時(shí)存在復(fù)合妊娠的可能,即左側(cè)輸卵管妊娠合并REP。因?yàn)樵摶颊哂忻鞔_高危因素,首先該患者于2021年行腹腔鏡右側(cè)輸卵管切除術(shù),其次,此次妊娠為體外受精-胚胎移植,并且術(shù)中移植鮮胚兩枚。因此,我們推測(cè)可能為右側(cè)輸卵管殘端與腹膜后腔隙建立可能的交通,宮腔內(nèi)的胚胎游走至腹膜后并著床于髂外動(dòng)脈附近,從而發(fā)展為REP,在病理標(biāo)本中同時(shí)也提示了反應(yīng)性增生的淋巴結(jié),那么有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移的可能也有待后續(xù)的研究。

REP的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性,可從無(wú)癥狀到失血性休克。OuYang等[6]研究了25篇REP英文文獻(xiàn),共26例,其中腹痛54%(14/26),陰道流血8%(2/26),腹痛合并陰道流血15%(4/26),無(wú)癥狀23%(6/26),失血性休克19%(5/26)。本文中患者因左下腹疼痛伴陰道出血就診,但右側(cè)并未有明顯陽(yáng)性體征,可見(jiàn)REP的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,其臨床表現(xiàn)可能與孕周、發(fā)生部位有較大關(guān)系。

由于臨床表現(xiàn)非特異性且妊娠部位復(fù)雜,REP的診斷很容易被忽視。一般而言,臨床醫(yī)生傾向于將診斷重點(diǎn)放在輸卵管妊娠上,而忽視REP的可能。因此,REP病例的誤診率相當(dāng)高。診斷過(guò)程中需牢記幾個(gè)值得注意的要點(diǎn):(1)密切監(jiān)測(cè)β-hCG水平,及時(shí)行超聲檢查。如果β-hCG水平較高但無(wú)宮內(nèi)妊娠或普通異位妊娠的證據(jù),則應(yīng)考慮REP的可能,并立即通過(guò)額外的診斷程序進(jìn)一步調(diào)查,尤其有輸卵管手術(shù)、體外受精病史的患者。(2)高度懷疑罕見(jiàn)異位妊娠時(shí),應(yīng)結(jié)合輔助檢查,準(zhǔn)確定位妊娠部位[15]。本例患者在切除左側(cè)輸卵管后,β-hCG較前仍有上升,我們復(fù)查陰超提示右側(cè)卵巢區(qū)妊娠,考慮β-hCG不降反升而且倍增較快,多學(xué)科討論后決定再次手術(shù),傳統(tǒng)開(kāi)腹探查操作相對(duì)簡(jiǎn)單,不僅可明確診斷,而且術(shù)中可同時(shí)切除異位的妊娠組織,止血效果確切,臨床應(yīng)用較多;隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,相較開(kāi)腹手術(shù),腹腔鏡具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),因此經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前評(píng)估,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、包塊未破裂、妊娠組織與周?chē)芙缦耷宄腞EP患者,可考慮采用腹腔鏡下病灶切除術(shù)[8]。本例患者第一次手術(shù)后生命體征平穩(wěn),B超明確提示異位妊娠病灶,同時(shí)患者再次手術(shù)意愿強(qiáng)烈,在超聲引導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)異位妊娠病灶部位,治療成功施行腹腔鏡手術(shù)。目前局部藥物治療也有較多報(bào)道,但效果不一。Zhang等[16]報(bào)道1例甲氨蝶呤+選擇性動(dòng)脈栓塞治療失敗后改行手術(shù)治療。Huang等[8]報(bào)道了2例REP,他們通過(guò)CT引導(dǎo)下腹腔穿刺與孕囊局部MTX注射治療成功;李小芳等[17]報(bào)道了1例孕9周,行MTX保守治療歷時(shí)3月余成功的案例,雖然避免了手術(shù),但這種方法對(duì)于β-hCG水平的正常化非常耗時(shí)。因?yàn)榇祟?lèi)患者診斷相對(duì)困難,超聲發(fā)現(xiàn)時(shí)一般有較高的β-hCG數(shù)值,并可見(jiàn)胎心搏動(dòng),不符合異位妊娠保守治療指征。但對(duì)于生命體征平穩(wěn)、出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者,充分評(píng)估后可考慮行保守治療,但有較高的治療失敗率。因此,保守治療的適應(yīng)證與方法仍有待后續(xù)研究。與單純手術(shù)或單獨(dú)藥物治療相比,手術(shù)聯(lián)合甲氨喋呤似乎是不錯(cuò)的選擇,預(yù)處理后可明顯減少出血,縮短住院時(shí)間,減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

綜上所述,REP極為罕見(jiàn),其發(fā)病機(jī)制目前仍未明確。由于臨床表現(xiàn)無(wú)特異性且妊娠部位復(fù)雜,因此對(duì)于異位妊娠已行藥物保守治療或手術(shù)治療后,β-hCG下降不滿(mǎn)意的患者,需要高度懷疑REP。陰道超聲對(duì)REP的診斷、定位極為重要。手術(shù)仍是REP的首選,鑒于REP傾向于沿大血管植入,多學(xué)科討論與充分的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要,今后仍需更多的病例臨床資料分析研究,總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。