腹腔鏡模擬培訓在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應(yīng)用

劉 斌,黃雨樺,楊珵璨,王 劍,王 兵,嚴曉蕾,張 偉,李幼生

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院普通外科,上海,200011;2.上海交通大學醫(yī)學院附屬 第九人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓辦公室)

隨著腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的快速發(fā)展與普及,開腹手術(shù)所占比例呈顯著下降趨勢。腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)后康復快的優(yōu)勢獲得了外科醫(yī)師、患者及社會的廣泛認可[1-2〗。越來越多的外科醫(yī)生渴望熟練掌握腹腔鏡技術(shù),但腹腔鏡手術(shù)的學習周期明顯長于開腹手術(shù),因而規(guī)范的腹腔鏡模擬培訓是學員縮短腹腔鏡學習周期的有效訓練方法之一,但如何在相對較短的培訓時間內(nèi)達到理想的腹腔鏡培訓效果是值得重視與關(guān)注的。我院是中國醫(yī)師協(xié)會腹腔鏡外科醫(yī)師培訓學院指定的腹腔鏡培訓基地,目前每年舉辦三期短期腹腔鏡操作培訓班,每期招收30～50名學員,至今已有120余名學員獲得培訓并順利結(jié)業(yè)。在具體的培訓教學實踐中,腹腔鏡模擬訓練器的應(yīng)用可明顯縮短學習周期[3-4〗。我院作為國家及上海市首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地,在教學培訓的實踐中積累了部分經(jīng)驗,其中在外科住院醫(yī)師腹腔鏡培訓方面也積累并總結(jié)出有益的教學培訓經(jīng)驗。然而目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一成熟的模擬培訓效果評估標準。我們應(yīng)用腹腔鏡模擬訓練器對57人次的外科住院醫(yī)師進行三期腹腔鏡模擬訓練,對學員培訓前后的操作水平與熟練程度進行對比評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年12月至2019年11月在我院外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地進行三期腹腔鏡培訓的外科住院醫(yī)師57人次,招募的學員既往均未參加過類似培訓班且參與培訓的三期學員均為同一批住院醫(yī)師。

1.2 腹腔鏡模擬訓練器械

腹腔鏡模擬訓練器包括顯示器、攝像頭、持針器、帶針縫線、分離鉗、硬紙板、模擬腹壁手術(shù)切口軟膠墊、黃豆、小托盤等。

1.3 腹腔鏡培訓內(nèi)容

培訓內(nèi)容包括腹腔鏡理論學習、基本技能訓練兩部分。

1.3.1腹腔鏡理論學習

通過幻燈片講解及視頻的方式來完成。主要內(nèi)容包括:腹腔鏡模擬訓練所需設(shè)備、手術(shù)器械及其使用說明介紹,腹腔鏡下縫合、打結(jié)、剪切、轉(zhuǎn)移等手術(shù)技巧等。利用視頻教學的優(yōu)勢,反復觀看腹腔鏡操作錄像。

1.3.2腹腔鏡技能訓練

我院腹腔鏡培訓基地現(xiàn)已舉辦三期腹腔鏡培訓學習班,學習班每期培訓外科住院醫(yī)師約57人次,培訓時間1天,每人每天進行腹腔鏡模擬操作箱訓練約4 h。培訓學員需首先進行腹腔鏡模擬訓練相關(guān)理論學習,然后進行集中模擬培訓,培訓完成后于腹腔鏡模擬箱進行操作測試,測試內(nèi)容包括縫合、打結(jié)、剪紙環(huán)、拾豆轉(zhuǎn)移等技能操作項目。培訓完成后比較模擬培訓前后的效果。

1.4 腹腔鏡培訓效果評估

培訓前在腹腔鏡模擬器下測試住院醫(yī)師對縫合、打結(jié)、剪紙環(huán)、拾豆轉(zhuǎn)移等常規(guī)操作熟練度;然后在腹腔鏡模擬器下進行腹腔鏡訓練,評估考核的內(nèi)容也涵蓋了以上四個方面,主要包括:(1)縫合與打結(jié):腹腔鏡下縫合膠板,并完成一個完整的外科結(jié),記錄完成時間。(2)剪紙環(huán):應(yīng)用剪刀與抓鉗裁剪紙張上的圓形,外圈紙張只能有一個切口,記錄所需時間。(3)拾豆轉(zhuǎn)移訓練:應(yīng)用分離鉗與抓鉗抓持傳遞黃豆,計算轉(zhuǎn)移40粒黃豆所需的時間。見圖1。

圖1 腹腔鏡模擬訓練縫合、打結(jié)、剪紙環(huán)、拾豆轉(zhuǎn)移操作訓練

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

三期腹腔鏡模擬培訓班均順利完成,達到預定目標,參培的住院醫(yī)師均順利結(jié)業(yè)。與培訓前相比,接受規(guī)范培訓后培訓醫(yī)師完成模擬訓練操作用時均明顯縮短,隨著培訓次數(shù)的增加,完成各類操作用時逐漸縮短,操作熟練程度明顯提高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 培訓前后各項操作所需時間的比較

3 討 論

自1987年法國的Mouret在腹腔鏡下完成了世界首例膽囊切除術(shù)以來[5],腹腔鏡技術(shù)已成功引入腹部外科,并推動了腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)已成為腹部外科發(fā)展的主流趨勢。腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過近年的探索與發(fā)展,在技術(shù)層面已相對成熟,在胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科、婦科等領(lǐng)域,腹腔鏡手術(shù)在“質(zhì)”與“量”方面已逐漸替代并超越傳統(tǒng)開放手術(shù),使患者在較小的創(chuàng)傷下達到近乎相同甚至更加優(yōu)越的手術(shù)效果,進而加速術(shù)后恢復、減少醫(yī)療費用的消耗[6]。

近年,隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步成熟與廣泛應(yīng)用,其已逐漸成為外科醫(yī)師的必修課程。對于外科住院醫(yī)師而言,熟練掌握腹腔鏡技術(shù)需要較長的學習曲線[7],過早進行腹腔鏡手術(shù)操作的風險相對較高[8],因此,開展腹腔鏡規(guī)范化培訓的重要性不言而喻[9],外科醫(yī)師尤其外科住院醫(yī)師必須接受嚴格規(guī)范的培訓,同時必須在上級醫(yī)師的指導監(jiān)督下才能從事相對簡單的腹腔鏡手術(shù)。

我院自2018年11月成為中國醫(yī)師協(xié)會腹腔鏡外科醫(yī)師培訓基地以來,已成功舉辦了三期腹腔鏡培訓班,在吸收借鑒兄弟醫(yī)院成功培訓經(jīng)驗的同時,也針對目前我們的腹腔鏡模擬培訓模式與方法進行了初步探索與改進。腹腔鏡專業(yè)理論的學習在腹腔鏡模擬培訓的教學模式中是必不可少的重要環(huán)節(jié),但腹腔鏡手術(shù)操作的技術(shù)依賴性非常強,需要通過反復動手操作來提高外科住院醫(yī)師的腹腔鏡操作技能,這也是腹腔鏡培訓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]。目前我們腹腔鏡操作培訓主要通過腹腔鏡模擬訓練箱反復練習縫合、打結(jié)、剪紙環(huán)、拾豆轉(zhuǎn)移等項目,以提高外科住院醫(yī)師腹腔鏡操作的協(xié)調(diào)性與規(guī)范性,熟悉并熟練掌握腹腔鏡手術(shù)器械的功能用途,逐步適應(yīng)腹腔鏡手術(shù)器械的“杠桿操作”原理[11]。與此同時,外科住院醫(yī)師處于腹腔鏡操作的早期學習階段,腹腔鏡操作處于“學習曲線”的較低水平,腹腔鏡手術(shù)操作風險高。一般經(jīng)過20～30例的腹腔鏡手術(shù)訓練后可進入腹腔鏡學習曲線的平穩(wěn)期,此時術(shù)者腹腔鏡操作水平得到提高。腹腔鏡手術(shù)學習曲線的存在目前也已達成共識[12]。外科住院醫(yī)師只有通過多次腹腔鏡訓練才能比較順利地完成第一例腹腔鏡手術(shù),其前提是保證患者的安全。我院外科住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間基本不能獨立完成腹腔鏡手術(shù),即使有帶教老師的指導與幫助,住培醫(yī)師也無法勝任獨立完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)的工作。本研究的主要目的并非使外科住院醫(yī)師完全掌握腹腔鏡技術(shù),而是在于提高外科住院醫(yī)師對腹腔鏡理論與技術(shù)的學習興趣,激發(fā)其主動學習的積極性。

我院外科住院醫(yī)師通過三期腹腔鏡培訓班的系統(tǒng)性培訓,在腹腔鏡下縫合、打結(jié)、剪紙環(huán)、拾豆轉(zhuǎn)移等基本操作技術(shù),以及學習主動性等方面均有明顯提高。而且我們還觀察到,接受系統(tǒng)性腹腔鏡模擬訓練的住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間對腔鏡相關(guān)手術(shù)器械的掌握程度有明顯提高,有助于增強外科住院醫(yī)師對使用腔鏡器械的興趣與信心。

腹腔鏡模擬操作訓練是腹腔鏡培訓的關(guān)鍵。我院外科住院醫(yī)師通過腹腔鏡下縫合、打結(jié)、剪紙環(huán)、拾豆轉(zhuǎn)移等基礎(chǔ)訓練項目的培訓,能較好地掌握腹腔鏡手術(shù)器械的規(guī)范使用方法,適應(yīng)腹腔鏡手術(shù)器械的“杠桿操作”原理,同時也達到了制定的教學培訓計劃效果。本研究結(jié)果提示腹腔鏡操作培訓前與培訓后在縫合、打結(jié)、剪紙環(huán)、拾豆轉(zhuǎn)移的時間方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且隨著參加培訓班次數(shù)的增加及培訓時間的延長,完成縫合、打結(jié)、剪紙環(huán)、拾豆轉(zhuǎn)移等操作技能所需時間明顯縮短。因此,腹腔鏡模擬訓練不僅能鍛煉初學者對腹腔鏡下的空間感、方向感,還能提高外科住院醫(yī)師的手眼協(xié)調(diào)性[12-14],有助于縮短腹腔鏡手術(shù)的學習曲線。

總之,規(guī)范的腹腔鏡模擬培訓是腹腔鏡手術(shù)操作的基礎(chǔ)訓練步驟與必備前提[15],可在遵循學習曲線的前提下,提高外科住院醫(yī)師的腹腔鏡操作技能。根據(jù)我們進行的三期腹腔鏡培訓經(jīng)驗,規(guī)范化的腹腔鏡模擬培訓在外科住院醫(yī)師臨床實踐中的作用是相當明顯的,值得在規(guī)培教學中大力推廣。