加速康復外科理念下機器人結(jié)直腸癌根治術(shù)后蘇醒時間的影響因素分析

陳 鑫,郭 憲,尹安琪,張利東,嵇 晴

(南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科,江蘇 南京,210002)

根據(jù)2020年的全球癌癥統(tǒng)計報告,結(jié)直腸癌作為常見的消化系統(tǒng)癌癥,其發(fā)病率、死亡率均居高位;中國的結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率均處于世界較高水平[1]。目前早中期結(jié)直腸癌的治療是以根治性手術(shù)為主,腹腔鏡手術(shù)具有機體損傷小、術(shù)后疼痛輕、康復快等優(yōu)勢,已成為首選術(shù)式[2-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及機器人的應(yīng)用,如今,達芬奇機器人已成熟應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療領(lǐng)域,可精細完成結(jié)腸系膜全切除及直腸系膜全切除[4]。研究表明,機器人輔助下結(jié)直腸癌手術(shù)后進食時間、排氣時間均顯著縮短[5-7],在加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的支持下,其優(yōu)勢更為突出[8-9]。目前,國內(nèi)外未見關(guān)于ERAS路徑下達芬奇機器人輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)后麻醉蘇醒時間的相關(guān)因素研究。本研究的目的是篩選出此類手術(shù)麻醉蘇醒時間的影響因素,以期更好地預(yù)防蘇醒延遲、提高麻醉復蘇質(zhì)量,為患者個性化ERAS方案的調(diào)整提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2022DZKY-110-01)。收集2021年1月至2022年10月我院行達芬奇機器人輔助下腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的患者。納入標準:(1)術(shù)前初步診斷為結(jié)直腸惡性腫瘤;(2)符合手術(shù)指征并接受機器人輔助下結(jié)直腸癌手術(shù)。排除標準:(1)臨床資料不全;(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)廣泛粘連、機器人輔助下難以繼續(xù)操作中轉(zhuǎn)手術(shù)。

1.2 觀察指標

通過電子病歷系統(tǒng)收集患者資料:(1)術(shù)前指標:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓與糖尿病病史、吸煙史、吸煙指數(shù)=吸煙年數(shù)×每天吸煙支數(shù)、腹部手術(shù)史、血紅蛋白、血糖、血鉀、血鈉、血鈣、白蛋白、C反應(yīng)蛋白、白細胞計數(shù)、肌酐。(2)術(shù)中指標:手術(shù)時間、術(shù)中單位體質(zhì)量液體平衡、麻醉方式(靜吸復合或全憑靜脈)、術(shù)中平均呼氣末二氧化碳分壓、術(shù)中出血量、術(shù)中平均腦電雙頻指數(shù)。(3)術(shù)后指標:入麻醉蘇醒室時平均動脈壓、麻醉蘇醒時間。

1.3 相關(guān)定義

術(shù)中單位體質(zhì)量液體平衡定義為輸液量與輸血量總和減去術(shù)中出血量與尿量,得出的差值除以體質(zhì)量[10]。麻醉蘇醒時間定義為手術(shù)結(jié)束后自入麻醉蘇醒室開始至患者滿足拔管指征并拔除氣管導管的時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用單樣本K-S檢驗進行數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗。經(jīng)過檢驗,蘇醒時間不符合正態(tài)分布,采用Spearman檢驗進行連續(xù)變量間的相關(guān)性分析,采用Mann-WhitneyU檢驗分析組間差異性。所有的檢驗方向均為雙側(cè),P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)過Spearman檢驗可知,年齡、術(shù)前血糖、手術(shù)時間、術(shù)前血紅蛋白與蘇醒時間之間存在顯著的相關(guān)性。其中,年齡與蘇醒時間呈正相關(guān)性,相關(guān)性系數(shù)r=0.375,P=0.002,相關(guān)性一般;手術(shù)時間與蘇醒時間呈正相關(guān),相關(guān)性系數(shù)r=0.252,P=0.045,相關(guān)性較弱。術(shù)前血紅蛋白與蘇醒時間呈顯著負相關(guān),相關(guān)性系數(shù)r=-0.251,P=0.045,相關(guān)性較弱。術(shù)前血糖與蘇醒時間呈顯著負相關(guān),相關(guān)性系數(shù)r=-0.307,P=0.014,相關(guān)性較弱。見表1。分類變量中僅腹部手術(shù)史的蘇醒時間差異有統(tǒng)計學意義。因此,有腹部手術(shù)史的患者蘇醒時間更長,P=0.007。見表2。

表1 蘇醒時間與連續(xù)變量間的相關(guān)性分析

續(xù)表1

表2 蘇醒時間與分類變量間的相關(guān)性分析

蘇醒時間指標的分布及殘差分布接近于正態(tài)分布,由于線性回歸未對殘差的分布形態(tài)做出特別嚴格的要求,因此選擇多變量檢驗時仍可選擇多元線性回歸。由此,將上述單因素分析中有意義的指標:年齡、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血糖、手術(shù)時間及腹部手術(shù)史代入多元回歸模型中。見圖1、圖2。

圖1 蘇醒時間的回歸標準化殘差直方圖

圖2 蘇醒時間的回歸標準化殘差正態(tài)P-P圖

表3中各自變量的容差均>0.2,方差膨脹系數(shù)均<10,提示不存在共線性。5個自變量的方差膨脹系數(shù)均小于5,意味著自變量之間不存在多重共線性,即回歸模型的運算結(jié)果穩(wěn)定可靠。年齡、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血糖的P值小于0.05,因此年齡、術(shù)前血紅蛋白及術(shù)前血糖均是蘇醒時間的獨立影響因素。

表3 對蘇醒時間的獨立影響因素分析(多元線性回歸)

3 討 論

既往關(guān)于結(jié)直腸癌手術(shù)的研究多關(guān)注于術(shù)后恢復、結(jié)合ERAS的優(yōu)勢或結(jié)合達芬奇機器人輔助的優(yōu)勢,多為前瞻性研究。而關(guān)于ERAS下達芬奇機器人輔助結(jié)直腸癌手術(shù)的蘇醒時間少有研究。因此,篩選出對此類手術(shù)麻醉蘇醒時間的影響因素,可更好地預(yù)防蘇醒時間延長、提高麻醉復蘇質(zhì)量、提高患者醫(yī)療舒適度。

本研究初期收集了許多術(shù)中指標如術(shù)中平均呼氣末二氧化碳分壓、術(shù)中出血量、術(shù)中平均腦電雙頻指數(shù),基于ERAS路徑下的麻醉管理,術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg,平均腦電雙頻指數(shù)為40～60,術(shù)中出血量用于計算術(shù)中單位體質(zhì)量液體平衡,因此數(shù)據(jù)分析時并未列為影響因素。最后通過線性回歸分析得出,患者年齡、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血糖、腹部手術(shù)史及手術(shù)時間是此類手術(shù)蘇醒時間的影響因素。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù),結(jié)直腸癌是男性第三常見的惡性腫瘤,在女性常見惡性腫瘤中排第二位,且多發(fā)于老年患者[11]。本研究結(jié)果顯示,年齡是蘇醒時間的獨立影響因素之一,年齡增加,使得蘇醒時間延長,這與于琦琦等的研究[12]結(jié)果一致。相較年輕患者,老年患者的肝代謝功能及腎小球濾過率降低,依賴肝腎代謝的藥物作用時間有所延長;且血腦屏障通透性也會隨年齡的增加而增加,中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的脂溶性藥物濃度會更高,從而使老年患者蘇醒時間延長,更容易發(fā)生蘇醒延遲[13]。老年患者直腸癌多學科管理國際共識[11]中也指出,接受直腸癌手術(shù)的患者無論年齡如何均應(yīng)始終實施ERAS方案,并且對于結(jié)直腸癌老年患者,建議術(shù)前進行衰弱指數(shù)評估,以個性化修訂ERAS方案。

貧血是惡性腫瘤的伴隨癥狀之一。本研究結(jié)果顯示,術(shù)前血紅蛋白是此類手術(shù)麻醉蘇醒時間的獨立影響因素。相較正?；颊?貧血患者經(jīng)過手術(shù)創(chuàng)傷后存在更為嚴重的神經(jīng)損傷,這也可能是中度貧血患者術(shù)后蘇醒時間延長的重要原因。貧血患者血清S-100β蛋白與IL-6水平較正常患者升高,且隨著貧血程度的加重而更加明顯。此外,有研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前中度貧血女性患者術(shù)后更容易發(fā)生短期術(shù)后認知功能障礙[14]。中樞炎癥反應(yīng)介導的中樞神經(jīng)損傷已被認為是發(fā)生術(shù)后認知功能障礙的重要機制之一[15],且低血紅蛋白患者術(shù)中腦氧飽和度較低,亦是造成患者術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生率高的原因之一[16]。而術(shù)后早期認知功能障礙的發(fā)生會影響麻醉醫(yī)生對拔管指征的判斷,從而使蘇醒時間相對延長。

血糖波動會增加手術(shù)患者的死亡率,增加感染、切口愈合延遲及心腦血管不良事件等并發(fā)癥發(fā)生率,延長住院時間,影響遠期預(yù)后[17-18]。血糖變異度是衡量血糖波動的指標[19-20]。研究表明[21],腦內(nèi)重復的血糖變化可令大腦產(chǎn)生相對低血糖,引發(fā)神經(jīng)性低血糖,進一步損害腦血流量,最終誘發(fā)神經(jīng)性認知功能障礙。但目前就低血糖究竟通過何種機制對術(shù)后麻醉蘇醒產(chǎn)生影響尚未明確,有待日后進行深入研究。

隨著手術(shù)時間的延長,術(shù)中麻醉藥物的用量也會增加,尤其吸入麻醉藥物,可能導致蘇醒時間延長,同時導致低體溫、手術(shù)出血等并發(fā)癥的風險增加。本研究中的結(jié)直腸癌根治術(shù),根據(jù)術(shù)式可能需要行腸道造口、腹腔內(nèi)可能存在粘連等,導致手術(shù)時間存在差異。對于既往有腹部手術(shù)史的患者,腹腔內(nèi)可能存在組織粘連,在狹小的可操作空間內(nèi)分離腸腔、粘連組織,難度也會隨之增加,最終導致手術(shù)時間延長,蘇醒時間也會相應(yīng)延長。最近的一項研究機器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的系統(tǒng)綜述與Meta分析報道,年齡與手術(shù)時間呈正相關(guān),與住院時間呈負相關(guān)[22]。

本研究的不足在于手術(shù)類型對患者的一般情況存在主觀選擇的可能性。本研究作為回顧性研究,缺乏患者術(shù)前糖化血紅蛋白、術(shù)中血糖及麻醉蘇醒期血糖量化指標,未能計算出患者術(shù)前血糖控制水平及術(shù)中血糖變異度能否影響麻醉蘇醒時間,有待日后進一步進行相關(guān)前瞻性的觀察研究。

綜上所述,對于ERAS下達芬奇機器人輔助結(jié)直腸癌根治術(shù),年齡的增長、術(shù)前貧血、術(shù)前血糖偏低、腹部手術(shù)史、手術(shù)時間的延長會不同程度地影響麻醉蘇醒時間。建議術(shù)前針對這些因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施,并根據(jù)患者情況擬定個體化ERAS方案,以降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥風險,提高患者的舒適度及滿意度。