結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)的臨床應(yīng)用

王振波,張麗君,馮 偉,張朋飛

(日照市中醫(yī)醫(yī)院胃腸外科,山東 日照,276800)

腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)越來越受到醫(yī)生青睞,對于乙狀結(jié)腸、直腸腫瘤,NOSES可完全符合無瘤無菌原則,且具有腹部無疤痕、術(shù)后康復快等優(yōu)點[1]。NOSES術(shù)中吻合器抵釘座的置入方法是手術(shù)難點之一,荷包縫合抵釘座置入方法操作簡便,安全性高,且費用較少,我們選取2021年2月至2022年6月行NOSES與同時期行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)(laparoscopic assisted radical resection of colorectal cancer,LAR)的病例進行比較,臨床效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2021年2月至2022年6月日照市中醫(yī)醫(yī)院胃腸外科為20例患者行NOSES的臨床資料,并與同期40例LAR進行比較。NOSES組患者51～77歲,腫瘤下緣距齒狀線6～15 cm,腫瘤直徑3～7cm,病理學類型:腺癌15 例,黏液腺癌4 例,脂肪瘤并感染1例。LAR組36～80歲,腫瘤下緣距齒狀線4～15 cm,腫瘤直徑2～9.3 cm,病理學類型:腺癌33 例,黏液腺癌7 例,本研究方案已通過醫(yī)院倫理學委員會審查(批件號:2023-日照市中醫(yī)醫(yī)院倫審-027)。診斷標準[2]：(1)行電子結(jié)腸鏡檢查并取活檢病理證實為浸潤性癌;(2)行磁共振、胸腹部增強CT檢查證實腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移。納入標準:(1)18～80歲;(2)符合結(jié)直腸癌并行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù);(3)隨訪時間大于半年;(4)臨床資料完整。排除標準:(1)有嚴重便秘、腸易激綜合征、炎癥性腸病等可能影響排便功能的疾病;(2)肛周疾病手術(shù)史;(3)合并嚴重心腦血管疾病等全身疾病。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一主刀團隊完成。常規(guī)術(shù)前準備,氣管插管全身麻醉,患者取頭低腳高右側(cè)偏高截石位。術(shù)者立于患者右側(cè),助手立于患者左側(cè),扶鏡者立于患者右側(cè)靠近頭端。常規(guī)五孔法穿刺Trocar,腹內(nèi)壓設(shè)置為12 mmHg,進腹后常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹水及腹腔種植等情況,確認腫瘤情況,包括位置、大小、與周圍組織浸潤關(guān)系等。游離乙狀結(jié)腸及直腸系膜,于腸系膜下動脈根部閉合切斷血管(直腸腫瘤保留左結(jié)腸動脈,乙狀結(jié)腸腫瘤根據(jù)情況保留直腸上動脈),清掃253組淋巴脂肪組織,并完成直腸系膜切除術(shù)[3]。NOSES組:其中1例經(jīng)陰取標本,3例采取外翻切除式,其余均采取切除拖出式,術(shù)式參照《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)專家共識(2019版)》[1]。經(jīng)陰取標本與切除拖出式均采用鏡頭套經(jīng)陰道切口或遠端直腸斷端置入,經(jīng)鏡頭套放置吻合器底座,拖出標本,術(shù)中注意無瘤無菌原則[4],關(guān)閉陰道或直腸遠端(陰道用倒刺線連續(xù)縫合,直腸遠端用切割閉合器封閉,經(jīng)Trocar口取出殘端),近段結(jié)腸檢查血運及腸腔內(nèi)無息肉后,用3-0可吸收線行荷包縫合,置入抵釘座,并打結(jié)固定。擴肛,檢查腸管無扭轉(zhuǎn),吻合口無張力,經(jīng)肛管狀吻合器行端端吻合,肛門注氣法檢查吻合口。荷包縫合法具體操作過程:第一步,檢查結(jié)腸斷端血運、無息肉后,距邊緣0.5 cm用3-0可吸收線行全層“蛇形”連續(xù)縫合一周;第二步,將抵釘座放置于殘端,固定;第三步,收緊荷包線并打結(jié),剪斷并取出縫針。LAR組:切割閉合器切斷遠端直腸后,下腹正中取5 cm橫行切口,逐層進腹,放置切口保護套,提起近段結(jié)腸,荷包鉗切斷并放置抵釘座,取出標本后,關(guān)閉切口,再次建立氣腹,檢查腸管無扭轉(zhuǎn),吻合口無張力,腔鏡下經(jīng)肛置管狀吻合器行端端吻合,肛門注氣法檢查吻合口。

1.3 療效判斷指標

術(shù)后疼痛評分采用數(shù)字疼痛評分,即《疼痛程度數(shù)字評估量表》對患者的疼痛程度進行評估[5]。在10分制的標尺上根據(jù)程度進行自我評級,共分為1～10級,根據(jù)對應(yīng)數(shù)字可將疼痛分為不同程度,0級:無疼痛,1～3級:輕度疼痛,4～6級:中度疼痛,7～10級:重度疼痛。排便功能評分采用《徐忠法五項十分制評分法》[6],該評分由便意、感覺功能、排便次數(shù)、控制能力、排便時間五項內(nèi)容組成。每項包含三個等級,分別記0分、1分與2分,五項相加得出最終評分,得分 0～10 分,0～4分為差,5～6分為一般,7～8分為良,9～10分為優(yōu),分數(shù)越高代表排便功能越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例均衡性比較

兩組均行結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)(Dixon術(shù)),術(shù)后病理檢查上下切緣及環(huán)周切緣均未查見癌細胞,兩組病例在性別、年齡、腫瘤距齒狀線距離、病理類型、腫瘤長度、Dukes分期方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),均衡性良好。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組手術(shù)完成情況的比較

NOSES組20 例均在全腹腔鏡下順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)時間 160～240 min。放置抵釘座時間6～15 min,平均(8.90±2.15)min;LAR組均在腹腔鏡輔助下完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹,兩組患者術(shù)后均順利出院,未發(fā)生較嚴重的并發(fā)癥。隨訪6～12 個月,未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,復查胸腹部CT、腸鏡,未見腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)后疼痛評分的比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院費用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后24 h、36 h、48 h,兩組疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術(shù)后住院時間、術(shù)后1個月排便功能評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)后疼痛評分的比較

續(xù)表2

3 討 論

隨著時代的發(fā)展,結(jié)直腸腫瘤的微創(chuàng)治療理念不斷深入,使得患者術(shù)后切口更加美觀,疼痛更輕,康復更快,而且克服了體型的限制,提升了保肛幾率。近年,各中心NOSES病例數(shù)量不斷增加,并符合無瘤無菌原則[1],安全性及腫瘤預(yù)后也得到驗證[7-9],其中關(guān)旭等[8]分析了我國5 055例結(jié)直腸腫瘤NOSES的數(shù)據(jù),結(jié)果顯示術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率為14.1%,腹盆腔感染率1.9%,吻合口漏發(fā)生率4.9%,3年總生存率為93.2%,無病生存率為82.2%,局部復發(fā)率為3.6%,與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)無明顯差異。本研究中,NOSES組近期效果良好,隨訪6～12個月,無腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移,安全性好,臨床效果滿意,與同期開展的LAR組療效相近,充分驗證了NOSES的安全性。

本研究中,NOSES組術(shù)后住院時間更短,術(shù)后康復更快,這可能與術(shù)后疼痛評分更低密切相關(guān)。NOSES術(shù)后僅存在3～5處Trocar孔瘢痕,具有更加微創(chuàng)、更加美觀的優(yōu)勢。手術(shù)切口的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在術(shù)后首次下床時間、術(shù)后排氣排便時間更短,進食提前等[9],早期下床及床上活動,可有效減少血栓相關(guān)并發(fā)癥及肺部感染的發(fā)生[10-11]。同時可減少術(shù)后切口疼痛導致的患者生理、心理應(yīng)激,對于改善患者長期的社會心理狀態(tài)、提高生活質(zhì)量具有明顯療效[12]。

NOSES在保護術(shù)后排便功能方面更具優(yōu)勢,這與王錫山等[12-14]所倡導的器官功能保護相吻合。原因可能包括:(1)對于低位直腸癌,NOSES組采用經(jīng)肛拖出吻合法,可更加精準地定位下切緣、保留更長的遠端直腸,利于保護排便功能。(2)拖出式切斷直腸可避免LAR切斷下切緣時,切割閉合器對盆壁的損傷,避免了盆壁中支配排便、排尿及性功能相關(guān)神經(jīng)的損傷[15]。(3)部分NOSES可采取經(jīng)陰道取標本途徑,避免標本對遠端直腸的牽拉等損傷,利于排便功能的保護。NOSES術(shù)中抵釘座置入是手術(shù)難點之一,查閱文獻[16-20],目前方法主要有荷包縫合法、反穿抵釘座閉合殘端與保留綁線閉合殘端后牽出的改良反穿刺法等。黃曉旭等[18]、周懿等[20]的研究中,反穿刺法用時2～15 min,本研究中,NOSES組放置抵釘座時間6～15 min,平均(8.90±2.15)min,較反穿刺法用時稍長,但兩者相近,完全可接受。而與LAR組相比,NOSES組雖在放置抵釘座時花費一定時間,但避免開關(guān)腹時間,總手術(shù)時間與LAR組相比差異無統(tǒng)計學意義。

荷包縫合時采用連續(xù)蛇形全層縫合相較連續(xù)鎖邊縫合更具優(yōu)勢,主要表現(xiàn)在:(1)更容易收緊荷包線,易于打結(jié)固定;(2)不容易撕裂腸壁;(3)打結(jié)固定更加牢固?？p荷包線時也應(yīng)注意:(1)用碘伏紗布蘸拭腸管內(nèi)部,防止過多腸液外溢,并于殘端周圍包繞碘伏紗布,防止腹腔感染;(2)將殘端放置于易縫合的距離,還可旋轉(zhuǎn)殘端腸管,使縫合操作一直處于術(shù)者正前方,方便縫合。臨床中我們總結(jié)荷包縫合法具有以下優(yōu)點:(1)判斷結(jié)腸殘端血運更確切。行荷包縫合時,可通過觀察結(jié)腸壁黏膜層的顏色,以判斷血運,因腸壁血管主要位于黏膜下層,黏膜層較漿膜層更容易觀察到腸壁缺血情況。見圖1。(2)可檢查殘端處有無腸息肉,避免吻合線位于息肉處,影響吻合效果。研究中發(fā)現(xiàn),10例患者合并腸道息肉,占16.7%;孟彤[21]的研究表明,高危人群結(jié)腸息肉的檢出率為62.30%,普通人群結(jié)腸息肉的檢出率為57.84%;我們也在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例切緣存在息肉,切除息肉后再行吻合。(3)荷包縫合抵釘座置入法吻合后近端吻合口殘端可完全切除,且呈圓形,減少了吻合口“貓耳朵”及吻合器與直線切割閉合器的交會,進而減少了吻合口漏的發(fā)生。研究表明,吻合口漏多發(fā)生在吻合釘交匯處[22],荷包縫合可減少吻合釘交匯處的數(shù)量,從而減少吻合口漏。

圖1 左圖漿膜側(cè)觀察腸管血運良好,右圖黏膜側(cè)見顏色暗,血運不佳

綜上所述,NOSES操作簡便、易行,近期療效滿意,可減小腹壁瘢痕、縮短住院時間、減輕術(shù)后疼痛、保護排便功能,術(shù)中應(yīng)用荷包縫合方法放置抵釘座完成消化道重建,安全性較好,療效確切,值得深入研究與推廣。但由于本研究中病例數(shù)較少,隨訪時間較短,尚需進一步研究。