極端兇險(xiǎn)的產(chǎn)后肺栓塞

沈武濱

產(chǎn)后肺栓塞是一種少見但嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，即便能夠進(jìn)行早期識(shí)別并予以重癥監(jiān)護(hù)，但病死率仍然比較高——占孕婦病死率的5%～15%。該病雖然患病比例相對(duì)較少，但于產(chǎn)婦而言兇險(xiǎn)萬分，主要癥狀包括急性肺損傷、右心衰竭、腎衰竭以及永久性神經(jīng)功能障礙，需要引起大家的高度重視。

·危險(xiǎn)因素·

40歲以上、有4次以上妊娠史的孕產(chǎn)婦，發(fā)生妊娠合并肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是30歲以下初產(chǎn)婦的20倍。剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦較自然分娩的產(chǎn)婦，罹患產(chǎn)后肺栓塞的比例約高20倍。此外，早產(chǎn)、盆腔炎、胎膜早破、產(chǎn)后大出血、產(chǎn)婦肥胖等都是產(chǎn)后肺栓塞的重要誘因。

·兩種類型·

產(chǎn)后肺栓塞的“栓塞”來源主要有兩種，一種是羊水栓塞，另一種是下肢靜脈血栓。

1.羊水栓塞

羊水栓塞是在分娩過程中及胎兒產(chǎn)出時(shí)，被胎糞污染的羊水中的有形物質(zhì)，如胎兒毳（cuì）毛、角化上皮、胎脂、胎糞等，突然進(jìn)入母體循環(huán)，引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭等一系列病理改變。這是一種嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，患者死亡率高達(dá)60%以上，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。高齡初產(chǎn)婦和較易發(fā)生子宮損傷的多產(chǎn)婦，自發(fā)或人為導(dǎo)致宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂，實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)等，都可誘發(fā)羊水栓塞。

2.下肢靜脈血栓

（1）孕期下肢靜脈血栓：妊娠末期，孕婦體內(nèi)的抗凝血酶含量降低，肝膽產(chǎn)生大量凝血因子，纖維蛋白原和凝血因子不斷增加，可促使產(chǎn)婦的血液處于高凝狀態(tài)（血液比正常時(shí)容易發(fā)生凝固的狀態(tài)）。而且，增大的子宮長(zhǎng)期壓迫腹部靜脈，會(huì)影響血液回流，導(dǎo)致下肢和盆腔靜脈曲張。幾個(gè)因素共同作用可造成下肢靜脈血栓，血栓脫落則可能引發(fā)肺栓塞。

（2）產(chǎn)后下肢靜脈血栓：生產(chǎn)是一件極其耗費(fèi)體力的事情，孕婦生產(chǎn)之后身體虛弱，會(huì)感覺十分疲勞，沒有力氣，需要臥床休息。但久躺不動(dòng)會(huì)影響下肢血液流通。深靜脈血液回流慢容易引起深靜脈血栓，而當(dāng)血栓發(fā)生脫落則會(huì)導(dǎo)致肺栓塞。

目前，下肢靜脈血栓已成為孕產(chǎn)婦圍術(shù)期常見的并發(fā)癥，下肢靜脈血栓會(huì)影響下肢靜脈通暢，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)下肢疼痛及腫脹。如果血栓卡頓的不是主肺動(dòng)脈，風(fēng)險(xiǎn)還稍微低一些，若是血栓卡頓主肺動(dòng)脈則會(huì)引起致命的危險(xiǎn)。

·典型癥狀的三個(gè)階段·

產(chǎn)后肺栓塞的癥狀表現(xiàn)主要取決于栓子的大小和栓子栓塞的部位。較小的肺栓塞無任何臨床表現(xiàn)。中等大小的肺栓塞可導(dǎo)致氣短、氣促、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血。典型的、大的肺栓塞可引發(fā)突發(fā)的呼吸困難、煩躁不安、冷汗、暈厥、下肢水腫、休克等癥狀，甚至導(dǎo)致患者突然死亡。

產(chǎn)后肺栓塞典型癥狀包括：驟然的血壓下降（血壓與失血量不符合），組織缺氧和消耗性凝血病?；颊甙l(fā)病后一般會(huì)經(jīng)歷三個(gè)階段（某些情況下可能只出現(xiàn)一兩個(gè)階段），三個(gè)階段通常按順序出現(xiàn)。

1.第一個(gè)階段：心肺功能衰竭和休克

產(chǎn)婦突發(fā)寒戰(zhàn)，出現(xiàn)嗆咳、氣急、煩躁不安、惡心嘔吐等前驅(qū)癥狀，繼而出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓急劇下降、心率加快、肺底部濕啰音等。病情嚴(yán)重者，產(chǎn)婦僅驚叫一聲或打一個(gè)哈欠或抽搐一下，心臟便會(huì)驟停，于數(shù)分鐘至十分鐘內(nèi)死亡。

2.第二個(gè)階段：出血

患者經(jīng)過心肺功能衰竭和休克后，進(jìn)入凝血功能障礙階段，出現(xiàn)以子宮出血為主的全身出血傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜出血、針眼滲血、血尿、消化道大出血等。

3.第三個(gè)階段：急性腎衰竭

本病全身臟器均受傷害。除心臟外，腎臟是該病最常見的受損器官。存活的患者會(huì)出現(xiàn)少尿（或無尿）和尿毒癥表現(xiàn)。

·不典型癥狀·

有些患者病情發(fā)展緩慢，癥狀隱匿，缺乏急性呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀或癥狀較輕。有些患者突然一聲嗆咳，之后緩解。也有些患者僅表現(xiàn)為分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)的一次寒戰(zhàn)，幾個(gè)小時(shí)后出現(xiàn)大量陰道出血，無血凝塊，出現(xiàn)傷口滲血、醬油色血尿、休克等癥狀。

·治療對(duì)策·

一旦懷疑產(chǎn)后肺栓塞，應(yīng)立即對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行搶救，治療目的是讓栓塞的肺動(dòng)脈再次開通，并防止形成新的血栓。患者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，限制活動(dòng)，密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)庾兓?/p>

1.抗過敏治療，解除肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥。

2.抗休克治療，補(bǔ)充患者血容量，升高血壓，糾正酸中毒和心力衰竭。

3.防治彌散性血管內(nèi)凝血。

4.預(yù)防腎衰竭。監(jiān)測(cè)尿量，補(bǔ)足血容量后患者若仍少尿，應(yīng)使用相關(guān)藥物治療，治療無效者提示急性腎衰竭，需盡早采取血液透析等急救處理。

5.預(yù)防感染，可選用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染。

6.進(jìn)行抗凝血治療、溶栓治療。有溶栓禁忌或溶栓失敗者可采用外科血栓清除術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管介入治療。復(fù)發(fā)的肺栓塞患者可選擇植入靜脈濾器。需要注意的是，需要進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，不能使用新型口服抗凝劑如利伐沙班、達(dá)比加群等。

·預(yù)防措施·

有高危因素的孕產(chǎn)婦，如高凝狀態(tài)、靜脈淤滯、血管損傷、體型肥胖、高齡孕產(chǎn)婦， 尤其是有下肢深靜脈血栓形成者，推薦產(chǎn)后早期下床。分娩后6小時(shí)早期活動(dòng)下肢，可以減少血栓的形成。對(duì)于既往有栓塞病史的孕產(chǎn)婦，應(yīng)在孕早期、中期給予肝素治療，以防止肺栓塞的發(fā)生。

·溫馨提示·

產(chǎn)后肺栓塞是一種少見且嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，該病突然發(fā)作、無法預(yù)測(cè)、死亡率很高的特點(diǎn)，常讓醫(yī)務(wù)工作者和產(chǎn)婦家屬感到猝不及防。作為產(chǎn)婦，為了確保生產(chǎn)后盡快恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性，生產(chǎn)過程中要謹(jǐn)遵助產(chǎn)士和醫(yī)生的醫(yī)囑，產(chǎn)后如有不適應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，產(chǎn)后應(yīng)盡早下床活動(dòng)，預(yù)防血栓的形成。作為醫(yī)務(wù)工作者，要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)、剝膜、破膜、擴(kuò)張宮頸等專業(yè)知識(shí)，合理使用縮宮劑，對(duì)產(chǎn)后肺栓塞進(jìn)行盡早鑒別。希望通過大家的共同努力，減少悲劇的發(fā)生。