感知控制在嗓音障礙患者中應(yīng)用的研究進(jìn)展

高穎 王磊 何鵬飛 常曉未

嗓音障礙（voice disorders）指聲音質(zhì)量的改變，在音調(diào)、音量、音色、音質(zhì)和發(fā)音持續(xù)時(shí)間等方面存在異常［1］，患者通常有聲音嘶啞、聲帶疲勞、聲帶不適或疼痛等癥狀［2］。近年來，嗓音障礙的發(fā)病率呈上升趨勢［3］，其終生患病率約為30%［4］。嗓音障礙直接影響溝通與交流，對患者的心理健康、日常生活和工作造成嚴(yán)重影響，嗓音障礙患者的社會心理困擾程度較嚴(yán)重，焦慮、抑郁和感知壓力的發(fā)生率較高［5］。而心理困擾反過來又加劇了嗓音癥狀的程度［6］，因此在嗓音障礙的治療過程中應(yīng)考慮患者的心理因素。感知控制屬于積極心理學(xué)范疇，是指個(gè)體利用自身足夠的內(nèi)部資源影響不良事件及環(huán)境，對實(shí)現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的一種主觀感知、感受或信念［7］。在嗓音治療的背景下，感知控制是指個(gè)體認(rèn)為自身可以控制與聲音相關(guān)的癥狀和事件的程度，以及對調(diào)整和應(yīng)對這些事件的感知［8］。以感知控制為目標(biāo)的干預(yù)措施對于加強(qiáng)控制、減輕心理壓力和改善心理健康癥狀是有效的［9～11］。本文就感知控制在嗓音障礙患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為嗓音障礙患者的心理護(hù)理提供新的方向和思路。

1 感知控制的特點(diǎn)及作用

1.1 感知控制呈動態(tài)變化過程

Wallston 等［12］將感知控制定義為個(gè)體認(rèn)為自身擁有足夠的內(nèi)部資源影響不良事件及環(huán)境，對實(shí)現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的信念。感知控制包括自我效能感、心理控制源和習(xí)得無助感3 方面，受大腦前額葉皮層執(zhí)行功能（executive functions，EFs）的調(diào)控［13］，也受外界各種因素影響，呈現(xiàn)動態(tài)變化過程，并不是穩(wěn)態(tài)、靜止的，其結(jié)果主要取決于個(gè)體的選擇和行動［14］。

1.2 感知控制對個(gè)體的身心功能變化具有重要影響

感知控制是個(gè)體健康狀況的獨(dú)立預(yù)測因素，可以預(yù)測患者的癥狀狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度等［15］。社會環(huán)境和心理壓力源可影響神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫功能，感知控制可在這一過程中發(fā)揮重要作用［16］。目前其作用機(jī)制尚未明確，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［12，17，18］，感知控制與皮質(zhì)類固醇、血紅蛋白、高密度脂蛋白、膽固醇等有關(guān)。

作為一個(gè)可控變量，感知控制在個(gè)體的認(rèn)知、情緒和行為方面也起重要作用。感知控制影響個(gè)體的思維認(rèn)知模式和情感反應(yīng)模式，進(jìn)而直接或間接影響個(gè)體對不良事件的應(yīng)對方式［19］。感知控制能力越好，越能激發(fā)個(gè)體積極的反應(yīng)，而感知控制的降低與缺失則會產(chǎn)生不良后果［20］。

2 嗓音障礙患者感知控制的評估工具

2.1 多維度健康控制量表（multidimensional health locus of control，MHLC）

該量表由美國學(xué)者Wallston 等［21］于1978年研制而成，是目前應(yīng)用較廣泛的普適性健康控制量表。量表有MHLC-A、MHLC-B 和MHLC-C 3 個(gè)版本，其中MHLC-C量表主要用于測量臨床患者的感知控制水平［22］。MHLCC量表包括健康內(nèi)部控制因素、權(quán)威人士控制因素及機(jī)遇控制因素3 個(gè)子量表，共18 個(gè)條目，使用Likert 6 級評分法，總分18～108分，分值越高提示該子量表所代表的控制因素對患者的影響越大。該量表經(jīng)翻譯漢化，其信效度指數(shù)較高，Cronbach's α 系數(shù)為 0.830～0.895，內(nèi)容效度0.90～0.94［23］。該量表適用于評估不同疾病患者的感知控制，因其針對性不強(qiáng)，可能導(dǎo)致測量結(jié)果不穩(wěn)定。

2.2 感知壓力量表（the perceived stress scale，PSS）

該量表由Cohen 等［24］于1983年編制，是評估患者感知壓力程度常用的測量工具。PSS 量表包括PSS-14、PSS-10 和PSS-4 3 個(gè)版本，都具有較強(qiáng)的內(nèi)部可靠性（0.72～0.86）［24，25］。 PSS-10 量表已有漢化版，其Cronbach's α 系數(shù)為0.91，具有良好的信度與效度［26］。PSS-4版本包括4項(xiàng)最具預(yù)測性的條目，在嗓音障礙患者中具有良好的效度和可靠性，Cronbach's α 系數(shù)為0.82［27］。該量表的特點(diǎn)是評估簡便，可減輕患者負(fù)擔(dān)，但缺乏對疾病控制能力的測量。

2.3 壓力事件感知控制量表（perceived control over stressful events scale，PCOSES）

PCOSES 量表由Patricia 等［28］于2011年研制，具有較強(qiáng)的內(nèi)容效度、因子結(jié)構(gòu)、內(nèi)部一致性和重測信度，用于評估患者過去、當(dāng)前和未來對壓力生活事件的控制。2016年Misono等［29］將PCOSES的當(dāng)前控制子量表（PPC-8）運(yùn)用于嗓音障礙患者中，旨在評估患者當(dāng)前對聲音壓力源的感知控制能力。PPC-8 量表采用Likert 4 級評分法，總分8～32 分，得分越高表明感知控制水平越高，其Cronbach's α 系數(shù)為0.79，具有較好的效度和可靠性。該量表評估較全面且具有針對性，可直接用于調(diào)查嗓音障礙患者的感知控制水平，但未進(jìn)行漢化。

3 嗓音障礙患者感知控制的影響因素

3.1 人口學(xué)因素

嗓音障礙患者的感知控制水平受年齡、性別、社會經(jīng)濟(jì)地位、受教育程度等因素影響。感知控制在整個(gè)生命歷程中呈現(xiàn)出一種曲線模式，中年達(dá)到頂峰，在成年后期加速下降［30］；女性的感知控制往往低于男性，在受過大學(xué)教育的人群中，性別差異不明顯［9］。在某些領(lǐng)域（如社會、婚姻），女性比男性有更高的控制感［31］。社會經(jīng)濟(jì)地位較高或受教育程度較高的人，能感知更強(qiáng)的控制感［9］，較好的感知控制可作為緩沖對抗低社會經(jīng)濟(jì)地位對健康生理過程的影響［17］。

3.2 心理因素

感知控制是身心健康的主要因素，Kaline等［8］對有嗓音癥狀的中小學(xué)教師調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心理困擾程度越嚴(yán)重，患者對聲音的控制感越低。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者對聲音控制的感知信念。

3.3 疾病相關(guān)因素

影響嗓音障礙患者感知控制疾病的相關(guān)因素包括疾病嚴(yán)重程度、癥狀持續(xù)時(shí)間、嗓音障礙類型等。嗓音障礙越嚴(yán)重，患者的控制感越差［32］，與Alice 等研究結(jié)果一致［2］；癥狀持續(xù)時(shí)間也會影響患者的感知控制水平［33］。Haselden 等［34］對痙攣性發(fā)音障礙、功能性發(fā)音障礙和非喉源性嗓音障礙患者的健康控制源進(jìn)行測量和比較，發(fā)現(xiàn)3組患者間的感知控制存在顯著差異。因此，醫(yī)護(hù)人員需耐心傾聽患者的主訴，詳細(xì)了解患者的病程，針對不同嗓音障礙患者給予個(gè)性化心理干預(yù)。

4 嗓音障礙患者提高感知控制的重要性

4.1 有助于改善患者的社會心理健康

嗓音障礙患者因嗓音問題常出現(xiàn)焦慮、健忘、易怒、疲勞、失眠、注意力不集中等，尤其在職業(yè)用嗓人群中更為嚴(yán)重［8］。較高的感知控制可以改善嗓音障礙患者的社會心理健康，感知控制在嗓音障礙與心理痛苦之間起中介調(diào)節(jié)作用，對于感知控制能力較低的患者而言，嗓音障礙與心理痛苦的相關(guān)性更強(qiáng)［29］。Behlau等［35］在改善功能性發(fā)聲障礙患者預(yù)后的策略中也指出，感知控制在降低患者心理壓力方面發(fā)揮重要作用。感知控制能力較強(qiáng)的患者對嗓音障礙癥狀有較好的適應(yīng)性情緒和行為表現(xiàn)，嗓音質(zhì)量恢復(fù)情況也得到很大改善［6］。因此，提高感知控制有助于減輕嗓音障礙患者的社會心理壓力，提高其生活質(zhì)量。

4.2 有利于提高患者嗓音訓(xùn)練的依從性

作為嗓音疾病保守治療的一種手段，嗓音訓(xùn)練對于大多數(shù)患者來說是有效的。然而，年齡、性別、個(gè)體差異、治療持續(xù)時(shí)間等因素會影響患者嗓音訓(xùn)練的依從性［36］。社會認(rèn)知因素是患者能否堅(jiān)持訓(xùn)練的重要決定因素［37］，患者對聲音控制的感知信念減少，可能會導(dǎo)致聲音狀況惡化，延遲嗓音康復(fù)訓(xùn)練的治療時(shí)間［38］。提高感知控制有利于改善患者對嗓音訓(xùn)練的依從性，Leer 等［39］通過對15 例嗓音障礙患者訪談發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)參與者認(rèn)為嗓音康復(fù)治療主要取決于自己的行為和對聲音的感知控制。感知控制水平越高，患者對嗓音訓(xùn)練過程的擔(dān)憂越少，更有可能尋求與嗓音問題有關(guān)的幫助［40］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意識別感知控制水平低下的患者，及時(shí)采取干預(yù)措施以增強(qiáng)患者對聲音控制的感知能力，提高嗓音訓(xùn)練的積極性。

4.3 感知控制與嗓音障礙呈負(fù)相關(guān)

隨著感知控制相關(guān)研究的不斷開展，大量研究證實(shí)感知控制與健康行為密切相關(guān)，國外學(xué)者探討了感知控制與嗓音障礙的關(guān)系。Misono 等［29］于2016年評估測量了533例患者的嗓音障礙程度和感知控制水平，通過橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，兩者呈負(fù)相關(guān)，感知控制能力越高，患者自我報(bào)告的嗓音障礙越低。這與Patricia等的縱向研究結(jié)果一致［41］，縱向研究還發(fā)現(xiàn)即使在控制了疾病與治療的相關(guān)因素后，基線水平的感知控制能預(yù)測患者3周后的嗓音障礙狀況。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視與感知控制相關(guān)的積極結(jié)果，發(fā)揮感知控制的積極作用。Nguyen-Feng等［42］使用生態(tài)瞬時(shí)評估（ecological momentary assessment，EMA）方法描述了兩者的動態(tài)關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)參與者之間的嗓音障礙和感知控制存在多種不同的時(shí)間關(guān)聯(lián)模式。可見，嗓音障礙患者的感知控制存在重要的異質(zhì)性，臨床工作者需了解患者的個(gè)體差異，針對性地實(shí)施干預(yù)。

5 嗓音障礙患者感知控制干預(yù)研究

目前，感知控制干預(yù)研究多集中在冠心病、腫瘤等慢性病患者群體，國內(nèi)外學(xué)者采取圖式教育、思維導(dǎo)圖等不同干預(yù)形式提高患者的感知控制力［43，44］。針對嗓音障礙患者的感知控制干預(yù)研究相對較少，尚在初步探索階段。胡安梅等［45］運(yùn)用自我效能護(hù)理模式對聲帶息肉術(shù)后患者進(jìn)行心理干預(yù)，包括健康宣教、心理引導(dǎo)、激勵(lì)贊賞和社會關(guān)懷4個(gè)環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者的自我效能感和認(rèn)知行為明顯改善和提高。Deary 等［46］通過對功能性發(fā)音障礙患者開展簡短認(rèn)知行為療法，發(fā)現(xiàn)患者對聲音控制的感知能力提高，有利于改善心理健康狀態(tài)及生活質(zhì)量。Nguyen-Feng等［27］首次基于網(wǎng)絡(luò)對20例嗓音障礙患者進(jìn)行感知控制干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括社會說服、心理教育、掌握經(jīng)驗(yàn)等練習(xí)，初步表明干預(yù)的可行性、可用性和可接受性較高。提示感知控制干預(yù)是嗓音治療的有利輔助手段，但其隨時(shí)間變化的穩(wěn)定性、是否適用于我國嗓音障礙人群仍需進(jìn)一步探討。

6 小結(jié)

嗓音障礙患者由于嗓音異常，易出現(xiàn)焦慮、抑郁、感知壓力等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、社會交往和職業(yè)發(fā)展，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者的社會心理問題。目前，關(guān)于感知控制在嗓音障礙患者中的應(yīng)用研究相對較少，發(fā)展還不完善，今后可從以下方面進(jìn)行探討：①研制適合我國嗓音障礙人群的感知控制評估工具，以準(zhǔn)確了解國內(nèi)患者感知控制的現(xiàn)狀和動態(tài)變化過程；②系統(tǒng)全面分析影響嗓音疾病患者感知控制的因素；③加快構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的干預(yù)方案，深入開展前瞻性隨機(jī)干預(yù)研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證感知控制干預(yù)在嗓音障礙患者治療中的作用及潛在價(jià)值。