新冠疫情對(duì)人工耳蝸植入效果的影響

張?chǎng)斡?徐卓 林穎 査定軍

新冠肺炎流行的一年多以來(lái)，對(duì)全球的政治、經(jīng)濟(jì)、公共衛(wèi)生、醫(yī)療事業(yè)等各方面產(chǎn)生了巨大影響。為應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情，許多國(guó)家采取了相應(yīng)社會(huì)限制和醫(yī)療防護(hù)措施［1］。居家隔離、關(guān)閉公共場(chǎng)所、戴口罩外出等措施，遏制了病毒的傳播，不僅改變了公眾的社會(huì)交流與生活方式，同時(shí)也對(duì)醫(yī)院的診療工作帶來(lái)了壓力與不便［2］。人工耳蝸植入（CI）是耳鼻咽喉頭頸外科的常見手術(shù)，作為擇期手術(shù)，疫情期間大多被取消或推遲。一方面，聽障患者增多導(dǎo)致手術(shù)需求量增加，但手術(shù)的可行性和安全性有待評(píng)估；另一方面，術(shù)后調(diào)機(jī)、言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練、隨訪工作也被推遲或耽誤。本文就新冠肺炎病毒對(duì)患者的聽力影響、疫情對(duì)CI術(shù)后聽力恢復(fù)和康復(fù)效果等方面的影響進(jìn)行闡述，以期為新形勢(shì)下為提高患者人工耳蝸術(shù)后康復(fù)效果提供新的思路。

1 病毒與聽力損害

人工耳蝸利用體外言語(yǔ)處理器將聲音轉(zhuǎn)變成電信號(hào)刺激，直接刺激聽神經(jīng)的螺旋神經(jīng)節(jié)（spiral ganglion neurons，SGNs），再通過(guò)聽神經(jīng)及后通路傳導(dǎo)至聽覺(jué)中樞產(chǎn)生聽覺(jué)［3］。SGN 的丟失通常繼發(fā)于耳蝸毛細(xì)胞（hair cells，HCs）的損失。但是最近有關(guān)耳毒性和年齡相關(guān)感音神經(jīng)性聽力損失（SNHL）的研究表明，即使沒(méi)有HC 損傷，也可以發(fā)生SGN損傷或丟失［4］，其中一個(gè)可能的病因是病毒感染。在新冠肺炎病毒（COVID-19）感染的患者中，也證實(shí)了這一點(diǎn)。Frazier等［5］報(bào)告了出現(xiàn)急性中耳炎或感音神經(jīng)性耳聾的新冠患者，并在2名新冠肺炎陽(yáng)性患者中證實(shí)了病毒在中耳和乳突粘膜的定植，從而推測(cè)新型冠肺炎病毒可能通過(guò)咽鼓管傳播到中耳間隙，為病毒侵犯蝸神經(jīng)提供了潛在條件。新冠肺炎病毒侵入體細(xì)胞的機(jī)制類似于SARS-CoV病毒，利用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）受體進(jìn)入細(xì)胞［6］。在肺內(nèi)，病毒主要經(jīng)上皮肺泡襯里的肺泡上皮細(xì)胞表達(dá)的ACE2 受體感染宿主，導(dǎo)致肺損傷；但由于ACE2受體廣泛表達(dá)于跨越多個(gè)器官的內(nèi)皮細(xì)胞上，可能導(dǎo)致廣泛的與凋亡相關(guān)的內(nèi)皮功能障礙，所以該研究推測(cè)COVID-19 可以通過(guò)免疫介導(dǎo)感染多個(gè)器官或直接感染內(nèi)皮，如聽覺(jué)感受上皮［7］。Frazier 的研究［5］證實(shí)了咽鼓管、中耳間隙和耳蝸中存在病毒的受體和作用位點(diǎn)，包括ACE2、TMPRSS2 和Furin，提示這些組織對(duì)COVID-19 易感。冠狀病毒進(jìn)入細(xì)胞依賴于病毒刺突蛋白和細(xì)胞受體之間的相互作用，包括ACE2、furin蛋白酶切位點(diǎn)，和被宿主細(xì)胞蛋白酶［包括跨膜蛋白酶絲氨酸2（recombinant transmembrane protease serine 2，TMPRSS2）］激活的刺突蛋白的參與［8～11］。所以，高水平的ACE2，TMPRSS2 和Furin表達(dá)可能促進(jìn)COVID-19進(jìn)入細(xì)胞導(dǎo)致新冠肺炎相關(guān)癥狀。因此，在中耳間隙和耳蝸中的病毒受體和作用位點(diǎn)可能發(fā)揮了同樣作用，導(dǎo)致感音神經(jīng)性耳聾。

感染前聽力正常的新冠肺炎陽(yáng)性患者耳聲發(fā)射波幅比正常人群明顯降低，提示病毒感染造成外毛細(xì)胞損害［12］。有研究推測(cè)在耳蝸-前庭神經(jīng)和耳蝸軟組織中，病毒還可能導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放增加、內(nèi)皮損傷和微循環(huán)功能障礙，進(jìn)而產(chǎn)生HCs和SNGs損害丟失［7］。

雖然有關(guān)新冠肺炎病毒對(duì)聽力影響的研究有限，但這些研究結(jié)果均證明冠狀病毒感染可能會(huì)導(dǎo)致HCs 或SNGs損失，從而造成感音神經(jīng)性耳聾。隨著新冠肺炎的持續(xù)存在，進(jìn)展速度已經(jīng)得到了有效遏制，但是不可否認(rèn)的是如果由此導(dǎo)致的感音神經(jīng)性耳聾患者增多，人工耳蝸植入的需求不斷增加，相關(guān)技術(shù)和CI裝置也需要繼續(xù)優(yōu)化升級(jí)，以適應(yīng)更多患者的需求。

2 疫情與術(shù)后恢復(fù)

聽力干預(yù)效果是CI術(shù)后醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)，患者術(shù)后感染新冠肺炎可能對(duì)術(shù)后聽力恢復(fù)產(chǎn)生影響。Nader Saki 等［13］首次報(bào)告了2 例CI術(shù)后確診新冠肺炎的兒童，術(shù)后其聽覺(jué)表現(xiàn)和語(yǔ)言清晰度在冠狀病毒感染前與感染后相比明顯下降。同時(shí)，分析其可能的原因?yàn)椋赫Ｇ闆r下，電極與其周圍溶液之間存在電荷轉(zhuǎn)移電阻，通過(guò)相關(guān)原理使電極產(chǎn)生功能［12］。新型冠狀肺炎病毒對(duì)內(nèi)耳結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的炎癥效應(yīng)，引起感覺(jué)毛細(xì)胞和電極陣列周圍的液體變化。因此，新冠肺炎后內(nèi)耳液體的改變可能會(huì)導(dǎo)致CI短路等故障，從而影響術(shù)后效果［13］。這一線索值得在以后的研究中繼續(xù)開展全面細(xì)致的研究。

CI術(shù)后康復(fù)，包括醫(yī)療護(hù)理、規(guī)律調(diào)機(jī)、逐步優(yōu)化CI處理器設(shè)置、強(qiáng)化聽力-言語(yǔ)治療、多學(xué)科診斷（語(yǔ)言和語(yǔ)言治療、發(fā)音學(xué)、教育學(xué)和心理學(xué)）、聽力檢查等，直接影響遠(yuǎn)期聽力效果。人工耳蝸植入術(shù)后聽覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練是術(shù)后康復(fù)的重要組成部分。標(biāo)準(zhǔn)的聽覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練一般在專業(yè)中心面對(duì)面進(jìn)行，基于計(jì)算機(jī)的應(yīng)用程序也會(huì)作為標(biāo)準(zhǔn)治療的補(bǔ)充［14］。受新冠肺炎疫情影響，遠(yuǎn)程醫(yī)療逐漸成為發(fā)展趨勢(shì)。截止目前，從使用較頻繁的心理治療來(lái)看，患者的滿意度和依存性都很高。受此啟發(fā)，有關(guān)術(shù)后聽力康復(fù)的創(chuàng)新研究也緊跟趨勢(shì)，將在線教育培訓(xùn)、術(shù)后評(píng)估逐步應(yīng)用于人工耳蝸植入術(shù)后［15，16］。

Vlter等開發(fā)了一個(gè)高度個(gè)性化的數(shù)字培訓(xùn)平臺(tái)——Train2ears。其結(jié)合各種不同的適應(yīng)、啟動(dòng)和反饋模式，幫助CI用戶接受基于計(jì)算機(jī)的聽覺(jué)訓(xùn)練（computer-based auditory training，CBAT），并根據(jù)患者特定的治療需求量身定做不同的訓(xùn)練內(nèi)容。其不僅可以對(duì)用戶的身體功能和結(jié)構(gòu)、參與度和聽力狀態(tài)進(jìn)行初步評(píng)估，還可以根據(jù)參與者的表現(xiàn)自動(dòng)調(diào)整后續(xù)練習(xí)內(nèi)容，從簡(jiǎn)單的聲音辨別開始，到測(cè)試噪聲中的語(yǔ)音理解能力等［14］。新開發(fā)的在線訓(xùn)練模式效果與現(xiàn)場(chǎng)治療效果幾乎沒(méi)有差異。雖然大規(guī)模的研究有待開展，但這項(xiàng)研究結(jié)果初步說(shuō)明在今后的實(shí)踐中，CI術(shù)后的遠(yuǎn)程聽覺(jué)訓(xùn)練有了更加明確的方向。其次，在CI術(shù)后語(yǔ)言短期記憶（short-term memory，STM）和工作記憶（working memory，WM）的遠(yuǎn)程評(píng)估方面，Kronenberger 等［17］募集的語(yǔ)言語(yǔ)音病理學(xué)家通過(guò)遠(yuǎn)程評(píng)估平臺(tái)分別對(duì)28 名CI術(shù)后青少年（9～22 歲）和36 名同齡健聽青少年進(jìn)行了字母、數(shù)字、字母數(shù)字序列、句子和段落的口頭STM/WM測(cè)試。測(cè)試者、家長(zhǎng)和參與者完成遠(yuǎn)程評(píng)估程序的質(zhì)量和滿意度評(píng)分。結(jié)果顯示遠(yuǎn)程評(píng)估分?jǐn)?shù)與面對(duì)面的測(cè)試結(jié)果沒(méi)有差異。說(shuō)明遠(yuǎn)程醫(yī)療打破了距離限制，在CI術(shù)后的創(chuàng)新應(yīng)用有了初步成功，疫情形勢(shì)下的發(fā)展將會(huì)更加具有前景。

3 疫情防護(hù)措施與CI術(shù)后康復(fù)效果

限制社交距離是現(xiàn)今疫情下不可或缺的防護(hù)措施，同時(shí)也減少了與他人交談的機(jī)會(huì)。Karen 等［18］通過(guò)分析CI術(shù)后兒童的耳蝸設(shè)備在日常使用過(guò)程中記錄的環(huán)境聲音，發(fā)現(xiàn)在新冠肺炎期間，患兒每天接受語(yǔ)言刺激的時(shí)間平均減少約3.34 小時(shí)?；颊呓佑|語(yǔ)言的機(jī)會(huì)減少時(shí)，CI的效果可能會(huì)受限，對(duì)言語(yǔ)能力發(fā)展的影響也需要再評(píng)估。

佩戴口罩有效遏制了新冠肺炎病毒的呼吸道傳播，但對(duì)于CI患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)新的挑戰(zhàn)。口罩會(huì)影響聲音的傳播，限制聽者獲得的聲學(xué)信息，衰減高頻頻譜信號(hào)，起到低通濾波器的作用。與健聽人相比，CI患者的語(yǔ)音識(shí)別受不同口罩產(chǎn)生的聲學(xué)信號(hào)減退影響更大。因?yàn)槿斯ざ佈b置中的電極接觸和輸入信號(hào)處理能力受限［19］，患者獲得的離散頻率帶信息不充分。有限的頻譜信息和口罩遮擋產(chǎn)生的高頻信號(hào)丟失［20］，使得CI患者的語(yǔ)音識(shí)別受影響。雖然語(yǔ)音頻譜信號(hào)范圍主要在0.5～3 kHz，但高頻信號(hào)也有助于語(yǔ)音識(shí)別，特別是對(duì)于摩擦輔音，如/s/、/f/和/t/［21～23］。大多數(shù)聽障患者在高頻區(qū)域的聽閾較差［24］，口罩遮擋后的頻譜分辨率降低，患者難以理解輔音信息。高頻衰減會(huì)降低耳蝸對(duì)高頻信號(hào)的敏感度，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者獲得的頻譜信息不完整。有研究通過(guò)比較不同防護(hù)等級(jí)口罩產(chǎn)生的聲學(xué)遮擋效果，發(fā)現(xiàn)使用各型口罩最先衰減的是高頻語(yǔ)音內(nèi)容，隨著塑料材質(zhì)屏障的增加，衰減更加顯著［25］。提示在疫情環(huán)境下的臨床工作中，使用塑料面屏防護(hù)會(huì)增加與CI患者的交流障礙。所以在耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生的實(shí)際工作中，可以用護(hù)目鏡替代面屏，達(dá)到盡可能減少交流聲音的衰減，同時(shí)做好自身防護(hù)的目的。

考慮到新冠疫情的隔離措施對(duì)于CI術(shù)后患者的心理發(fā)展影響，Dunn等［26］通過(guò)各項(xiàng)問(wèn)卷與量表評(píng)估了患者的心理狀況。與疫情前相比，由于CI術(shù)后患者在家中和相對(duì)安靜的社交環(huán)境下言語(yǔ)識(shí)別率更高，患者更有信心，也不再有被社會(huì)孤立的顧慮。疫情期間與人交流雖然減少了，患者反而沒(méi)有感到孤獨(dú)，也沒(méi)有產(chǎn)生因?yàn)槁犃?wèn)題造成的焦慮和抑郁。在疫情期間公眾焦慮和抑郁程度整體上升的大背景下，這一結(jié)果與研究者的預(yù)期大相徑庭。以上結(jié)果提示，當(dāng)患者處在更固定、熟悉的環(huán)境時(shí)，可以更好地融入周圍的語(yǔ)言環(huán)境，從而減少焦慮和社交孤立感。這對(duì)于干預(yù)患者的心理狀態(tài)也有所啟發(fā)。

4 展望

新冠肺炎疫情產(chǎn)生的影響是多方面的，對(duì)于人工耳蝸植入術(shù)的影響也遠(yuǎn)不止于此。患者增多帶來(lái)的挑戰(zhàn)，術(shù)后遠(yuǎn)程康復(fù)的新方案，以及術(shù)后遠(yuǎn)期效果的影響都需要我們?nèi)ッ鎸?duì)、探索、挖掘。在新冠肺炎流行的大背景下，急需最小化疫情造成的影響，保證術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，以最大化CI患者的聽覺(jué)康復(fù)獲益?？傊?，關(guān)于人工耳蝸的新發(fā)展和未來(lái)選擇仍需進(jìn)一步研究和實(shí)踐。