踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷臨床治療分析

屈厚伯

【摘要】目的：探討踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷臨床治療效果。方法：選擇我院收治的踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者30例，隨機(jī)分為兩組，各15例。對照組關(guān)節(jié)復(fù)位后行保守治療，觀察組則接受手術(shù)內(nèi)固定治療。比較兩組患者治療效果、踝關(guān)節(jié)功能及其恢復(fù)時(shí)間、骨不連發(fā)生幾率及二次治療發(fā)生幾率。結(jié)果：觀察組患者總有效率高于對照組，踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組踝關(guān)節(jié)骨折愈合時(shí)間優(yōu)于對照組，下脛腓聯(lián)合韌帶損傷修復(fù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者二次治療發(fā)生率及骨不連發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與常規(guī)保守療法相比，手術(shù)內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷效果更佳，可促進(jìn)骨折愈合，加快踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低骨不連及二次治療發(fā)生率，緩解臨床癥狀，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷;手術(shù)治療;保守治療;踝關(guān)節(jié)功能;并發(fā)癥

[中圖分類號]R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2020）14-00-02

踝關(guān)節(jié)骨折為骨科常見疾患，多由間接暴力引起踝部損傷并最終導(dǎo)致骨折發(fā)生。患者臨床多表現(xiàn)出踝部疼痛、踝關(guān)節(jié)畸形、腫脹等癥狀，其治療需要恢復(fù)踝穴的正常解剖結(jié)構(gòu)，從而避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1]。本研究旨在探討踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷臨床治療效果。具示如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年2月～2019年2月我院收治的踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者30例，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組。對照組15例，男9例，女6例;年齡24～58歲，平均（39.21±3.85）歲;踝關(guān)節(jié)骨折根據(jù)Lauge-Hansen分型[2]：旋后外旋型4例，旋前外展型8例，旋前外旋型3例;致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷7例，交通損傷4例，高處墜落損傷4例。觀察組15例，男8例，女7例;年齡23～59歲，平均（38.96±3.92）歲;Lauge-Hansen分型：旋后外旋型3例，旋前外展型8例，旋前外旋型4例;致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷6例，交通損傷4例，高處墜落損傷5例。比較兩組基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可對比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)檢查確診;②踝關(guān)節(jié)畸形，局部疼痛、腫脹等癥狀明顯;③生命體征穩(wěn)定;④患者及其家屬自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊髓、神經(jīng)根損傷;②嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器疾病者;③急性感染期患者;④精神疾病、意識不清者。

1.3方法 對照組關(guān)節(jié)復(fù)位后行保守治療：采用體外克氏針固定患足，同時(shí)口服龍血竭片（云南大唐漢方制藥批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20027068規(guī)格：0.4g）4片/次，3次/d。觀察組待局部基本消腫后接受手術(shù)治療：患者取仰臥位，于患足外踝后及內(nèi)踝前做“L”形切口，操作中注意保護(hù)腓淺神經(jīng)，隨后于外踝后側(cè)行內(nèi)固定治療，鈍性剝離腓骨長短肌及趾長伸肌，充分暴露骨折端及韌帶，復(fù)位下脛腓關(guān)節(jié)，點(diǎn)狀復(fù)位鉗維持復(fù)位，在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上2～3cm、與關(guān)節(jié)面平行、并向前呈30°鉆孔，將兩枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘穿透4層皮質(zhì)固定于下脛腓關(guān)節(jié)上側(cè)，螺釘擰緊后，修補(bǔ)患者下脛腓聯(lián)合韌帶，同時(shí)結(jié)合內(nèi)踝處螺釘行固定治療，放置引流肢片，隨后逐層閉合切口。術(shù)中根據(jù)需要確定是否打開關(guān)節(jié)囊，注意清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨及軟組織。手術(shù)完成后，利用石膏或支具進(jìn)行外固定，將患足置于布朗氏架上預(yù)防腫脹，30d為持續(xù)固定階段，60d內(nèi)禁止負(fù)重，60d后拆除下脛腓螺釘。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察并比較兩組治療效果，其中，顯效：踝關(guān)節(jié)位置無異常癥狀，且骨折完全愈合;有效：踝關(guān)節(jié)癥狀改善，骨折位置愈合較好;無效：踝關(guān)節(jié)部位疼痛厲害，骨折未愈合，且伴有腫脹現(xiàn)象。以顯效+有效例數(shù)計(jì)算總有效率。②治療3個(gè)月后，采用踝關(guān)節(jié)功能評分量表（AOFAS）評估兩組患者踝關(guān)節(jié)功能，該量表包括疼痛、最大步行距離、反常步態(tài)、功能和自主活動(dòng)情況、地面步行、前后活動(dòng)（伸展及屈曲）、足部對線、后足活動(dòng)（內(nèi)翻及外翻）以及踝-后足穩(wěn)定性（前后，內(nèi)翻及外翻）9個(gè)維度，分為優(yōu)（90～100分）、良（75～89分）、可（50～74分）以及差（小于50分）4個(gè)等級，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/例數(shù)×100%。③記錄并比較兩組癥狀恢復(fù)時(shí)間，包括骨折愈合以及下脛腓聯(lián)合韌帶損傷修復(fù)時(shí)間。④記錄并比較兩組行二次治療及骨不連發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（_x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效 對照組顯效5例，有效3例，無效7例，總有效8例（53.33%）;觀察組顯效8例，有效6例，無效1例，總有效14例（93.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.261，P=0.039）。

2.2踝關(guān)節(jié)功能 治療3個(gè)月后，比較兩組踝關(guān)節(jié)功能，對照組優(yōu)3例，良5例，可3例，差4例，優(yōu)良8例（53.33%）;觀察組優(yōu)9例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良13例（86.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.400，P=0.020）。

2.3踝關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間 比較兩組踝關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間，觀察組骨折愈合及韌帶損傷修復(fù)時(shí)間均早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.4二次治療及骨不連發(fā)生率 對照組二次治療7例（46.67%），骨不連6例（40.00%）;觀察組二次治療1例（6.67%），骨不連0例（0.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.261、5.208，P=0.039、0.022）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)為下肢承重關(guān)節(jié)，主要由脛腓骨下端與距骨組成，通過內(nèi)外踝及側(cè)副韌帶連接，其動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性取決于機(jī)體骨性結(jié)構(gòu)及踝周韌帶的完整性。下脛腓聯(lián)合則包括下脛腓韌帶、骨間韌帶、骨間膜等部分，是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的復(fù)合體，脛腓骨呈現(xiàn)分離趨勢時(shí)，可發(fā)揮有效抵抗作用。踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷主要由外展暴力導(dǎo)致距骨在踝穴中發(fā)生外旋而引起，臨床主要治療原則為恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，同時(shí)確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免負(fù)重轉(zhuǎn)移，誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎。

常規(guī)保守治療操作簡單，創(chuàng)傷小，易于骨折恢復(fù)，但踝關(guān)節(jié)腫脹癥狀消退后，外固定常出現(xiàn)松動(dòng)情況，從而造成踝關(guān)節(jié)移位，影響其功能恢復(fù)。此外，通過維持受損骨性結(jié)構(gòu)，促進(jìn)下脛腓聯(lián)合韌帶自行愈合，治療時(shí)間長，且易造成踝關(guān)節(jié)僵硬，影響其穩(wěn)定性。手術(shù)內(nèi)固定療法適應(yīng)癥廣、安全性高，通過切開骨折部位直接進(jìn)行修復(fù)，可維持關(guān)節(jié)面完整性，同時(shí)促進(jìn)其平滑性恢復(fù)。本研究顯示，與對照組相比，觀察組總有效率及踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高，踝關(guān)節(jié)骨折愈合及韌帶損傷修復(fù)時(shí)間更短，且二次治療及骨不連發(fā)生幾率更低，表明手術(shù)內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷效果顯著，可促進(jìn)骨骼快速愈合，加快患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥及二次治療發(fā)生幾率，緩解臨床癥狀。手術(shù)內(nèi)固定療法通過固定腓骨，阻止距骨外移，不僅易于恢復(fù)腓骨長度，同時(shí)可改善脛骨與腓骨遠(yuǎn)端的解剖關(guān)系，進(jìn)而促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高手術(shù)療效[3]。通過實(shí)施下脛腓與韌帶修復(fù)治療，可恢復(fù)機(jī)體生物力學(xué)環(huán)境及踝骨內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，避免韌帶松弛影響骨折愈合速度，進(jìn)而改善患者臨床癥狀，促進(jìn)其恢復(fù)。此外，由于踝關(guān)節(jié)周圍軟組織覆蓋較少，骨折及下脛腓聯(lián)合韌帶損傷發(fā)生后腫脹明顯，且常誘發(fā)張力性水泡，待基本消腫后進(jìn)行手術(shù)治療，有利于降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后利用石膏或支具進(jìn)行外固定，同時(shí)禁止負(fù)重，可避免斷釘現(xiàn)象的發(fā)生。

綜上所述，與常規(guī)保守療法相比，手術(shù)內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷效果更佳，可促進(jìn)骨骼愈合，加快踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低骨不連及二次治療發(fā)生率，緩解臨床癥狀，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸，值得推廣使用。

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