正確看待細(xì)胞因子檢測(cè)和眼病診治的關(guān)系

李堅(jiān) 陶勇 侯馨竹 王聰

作者單位：1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院眼科，杭州 310006；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院眼科，北京 100020

細(xì)胞因子是一類由免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞分泌的小分子蛋白，通過(guò)擴(kuò)散、細(xì)胞間接觸或血液循環(huán)到達(dá)其他細(xì)胞，在體液中以極低濃度發(fā)揮生長(zhǎng)、分化和激活等功能，又被稱為“細(xì)胞之間溝通的語(yǔ)言”。細(xì)胞因子可能作用于分泌它們的自身細(xì)胞（自分泌作用）、鄰近細(xì)胞（旁分泌作用）或遠(yuǎn)處細(xì)胞（內(nèi)分泌作用），其通過(guò)與靶細(xì)胞上特定受體結(jié)合后激發(fā)特定生物活性，以發(fā)揮其細(xì)胞間信使分子的作用。細(xì)胞因子按照其生物學(xué)特性，可以分為白細(xì)胞介素（Interleukin，IL）、干擾素、腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor，TNF）超家族、集落刺激因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β家族、趨化因子及生長(zhǎng)因子。特定細(xì)胞因子的表達(dá)變化往往提示相應(yīng)病理過(guò)程的發(fā)生與發(fā)展，可作為特異性病理反應(yīng)的生物標(biāo)記物提供診斷線索，同時(shí)，藥物調(diào)控細(xì)胞因子表達(dá)可用于特定疾病的治療[1]。

細(xì)胞因子參與多種眼病的發(fā)生發(fā)展，在某些特定疾?。ㄈ缙咸涯ぱ住⒏腥拘匝蹆?nèi)炎、干眼癥及糖尿病性視網(wǎng)膜病變等）的診斷和治療中有重要意義。但由于細(xì)胞因子種類繁多、信號(hào)通路網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜、患者個(gè)體差異大、標(biāo)本處理異質(zhì)性大、細(xì)胞因子容易降解和失活、對(duì)溫度等環(huán)境要求嚴(yán)格等問題，細(xì)胞因子檢測(cè)在臨床和科研中，常常面臨無(wú)法直接導(dǎo)出診斷、結(jié)果解讀困難等挑戰(zhàn)。因此，正確看待細(xì)胞因子檢測(cè)與眼病診治的關(guān)系，對(duì)早期確診疾病、提高療效和研發(fā)新型靶向治療策略有重要意義。

1 細(xì)胞因子的檢測(cè)方法

近年來(lái)，隨著細(xì)胞因子研究的不斷增多，檢測(cè)方法也不斷推陳出新，其檢測(cè)方法總體上可分為四大類：生物活性檢測(cè)法、免疫學(xué)檢測(cè)法、分子生物學(xué)檢測(cè)法和細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞因子測(cè)定法。但由于血眼屏障的存在，血液細(xì)胞因子的檢測(cè)常常不足以反映眼內(nèi)的病理情況，甚至可能起到誤導(dǎo)作用。因此，眼內(nèi)液（包括房水和玻璃體等眼球內(nèi)的組織液）及眼表淚液的細(xì)胞因子檢測(cè)在眼病診療中具有更重要的意義。目前，眼病相關(guān)細(xì)胞因子檢測(cè)常用的方法為酶聯(lián)免疫吸附法和液相芯片法，前者成本較低，適用于檢測(cè)特定的1～2個(gè)細(xì)胞因子。而液相芯片法具有高通量、高靈敏度及高特異性的特點(diǎn)，適合于同時(shí)檢測(cè)微量眼部樣本中的多個(gè)細(xì)胞因子[2]。但目前尚無(wú)一種理想的檢測(cè)手段，可以應(yīng)對(duì)所有細(xì)胞因子的檢測(cè)需求。對(duì)于臨床而言，眼內(nèi)液細(xì)胞因子檢測(cè)需要滿足可低成本單次檢測(cè)、重復(fù)性好的需求；對(duì)于科研而言，更傾向于滿足多因子同時(shí)檢測(cè)、高靈敏度的需求。因此，臨床和科研工作人員應(yīng)該在充分了解檢測(cè)原理的基礎(chǔ)上，不斷更新知識(shí)，根據(jù)實(shí)際情況選擇最適宜的檢測(cè)方法，以達(dá)到精準(zhǔn)檢測(cè)的目的，從而為眼科疾病的診治帶來(lái)更大的幫助。

2 細(xì)胞因子檢測(cè)在眼病診斷中的應(yīng)用

2.1 眼內(nèi)淋巴瘤

眼內(nèi)淋巴瘤可引起偽裝綜合征，臨床上易與其他類型的葡萄膜炎相混淆。高度懷疑彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的患者，測(cè)定眼內(nèi)液中IL-10 及IL-6 的含量對(duì)于是否進(jìn)行有創(chuàng)病理檢查以及治療具有重要參考價(jià)值。IL-10/IL-6 比值大于1 已寫入國(guó)際《玻璃體視網(wǎng)膜淋巴瘤診斷共識(shí)》和《中國(guó)葡萄膜炎診療中眼內(nèi)液檢測(cè)專家共識(shí)（2020）》[3-4]，是玻璃體視網(wǎng)膜淋巴瘤的輔助診斷的指標(biāo)。眼內(nèi)液IL-10/IL-6是否大于1，提示眼內(nèi)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的敏感性為74%～93%，特異性為75%～85%[5-6]，但仍需要謹(jǐn)慎對(duì)待由于假陰性、假陽(yáng)性引起的偏倚，對(duì)于細(xì)胞因子檢測(cè)高度提示眼內(nèi)原發(fā)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的患者，確診仍需結(jié)合液基細(xì)胞學(xué)、病理活檢、免疫球蛋白重鏈基因重排、流式細(xì)胞儀檢查等以明確診斷。此外，對(duì)于T細(xì)胞來(lái)源的淋巴瘤，不能通過(guò)檢測(cè)IL-10含量升高加以識(shí)別。房水IL-10滴度高于50 pg/mL，提示眼內(nèi)淋巴瘤的敏感性和特異性分別為89%和93%；玻璃體IL-10滴度高于400 pg/mL，提示眼內(nèi)淋巴瘤的敏感性和特異度分別為99%和80%[7]。因此，臨床上高度懷疑眼內(nèi)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的患者，進(jìn)行眼內(nèi)液IL-10/IL-6檢測(cè)有助于提供診斷價(jià)值。

2.2 葡萄膜炎

大量來(lái)自葡萄膜炎患者的臨床樣本檢測(cè)、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，已經(jīng)表明細(xì)胞因子廣泛參與各種不同類型葡萄膜炎的發(fā)生發(fā)展，國(guó)內(nèi)眼內(nèi)液檢測(cè)工作的開展已寫入專家共識(shí)[4]。由于葡萄膜炎是一類炎癥反應(yīng)性疾病，大部分葡萄膜炎患者眼部細(xì)胞因子均會(huì)產(chǎn)生復(fù)雜變化，目前尚無(wú)單一的細(xì)胞因子檢測(cè)組合特異性針對(duì)某一類葡萄膜炎的診斷，但在某些特殊類型的葡萄膜炎治療中，細(xì)胞因子檢測(cè)發(fā)揮巨大潛力。例如，Zelazowska-Rutkowska等[8]在對(duì)特發(fā)性前葡萄膜炎患兒的研究中發(fā)現(xiàn)，IL-6、IL-8 和TNF-α等細(xì)胞因子均出現(xiàn)明顯升高，其中IL-8在疾病診斷中有較好的敏感性和特異性。在眼弓蛔蟲病的診斷中，細(xì)胞因子的檢測(cè)也有一定輔助價(jià)值，尤其是玻璃體混濁明顯，但臨床上很難判斷是否為眼內(nèi)炎時(shí)，檢測(cè)房水的細(xì)胞因子會(huì)有一定程度的升高，但升高的幅度較眼內(nèi)炎輕，例如在急性視網(wǎng)膜壞死或眼內(nèi)炎的檢測(cè)中，IL-6滴度常在10 000 pg/mL以上，IL-8滴度常在1 000 pg/mL以上，而眼弓蛔蟲病則一般低于該值，即IL-6、IL-8滴度常在數(shù)百的水平（IL-6 滴度正常在50 pg/mL以下，IL-8滴度正常在20 pg/mL以下）[9]。因此，了解不同類型葡萄膜炎患者眼內(nèi)細(xì)胞因子的變化，對(duì)診斷特定類型葡萄膜炎有一定輔助意義。

2.3 干眼癥

干眼癥的診斷依賴于多種檢查技術(shù)的應(yīng)用，傳統(tǒng)的干眼診斷手段存在客觀性低、可量化性差、操作復(fù)雜、設(shè)備昂貴等缺陷。近年來(lái)興起的干眼即時(shí)檢測(cè)，即使用淚液細(xì)胞因子成分試驗(yàn)室檢測(cè)試劑盒用于淚液檢測(cè)，其與傳統(tǒng)檢查方法相比，具有簡(jiǎn)單、快速、客觀、量化的特點(diǎn)，可應(yīng)用于干眼癥的輔助診斷。目前對(duì)于檢測(cè)淚液α淋巴毒素和基質(zhì)金屬蛋白酶9（Matrix metalloproteinase，MMP-9）含量已有商品化試劑盒，即測(cè)量MMP-9水平的InflammaDry?試劑盒及α淋巴毒素快速免疫檢測(cè)試劑盒。國(guó)外MMP-9快檢產(chǎn)品曾報(bào)道在1個(gè)臨床試驗(yàn)內(nèi)InflammaDry?敏感度為81%～85%，特異性為94%～98%[10]。此外，干眼患者淚液中溶菌酶和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β2明顯降低可作為干眼診斷的重要依據(jù)[11]。隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)干眼發(fā)病分子機(jī)制的深入研究，會(huì)出現(xiàn)更多科實(shí)現(xiàn)干眼快速可靠診斷的檢驗(yàn)技術(shù)。

2.4 感染性眼內(nèi)炎

大部分感染性眼內(nèi)炎具有疾病進(jìn)展速度快、對(duì)眼內(nèi)組織破壞大，極易造成不可逆性視力損傷等特點(diǎn)，因此，對(duì)于臨床高度懷疑感染性眼內(nèi)炎的患者應(yīng)盡快進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，以明確病因、及時(shí)準(zhǔn)確治療。同時(shí)，盡管炎性細(xì)胞因子表達(dá)在大部分感染性眼內(nèi)炎患者中都會(huì)上升，其檢測(cè)依然具有臨床參考價(jià)值。例如，《感染相關(guān)生物標(biāo)志物臨床意義解讀專家共識(shí)》中指出[12]，IL-6是固有免疫系統(tǒng)對(duì)損傷和感染最初反應(yīng)所表達(dá)的重要細(xì)胞因子。在炎癥反應(yīng)中，IL-6升高早于其他細(xì)胞因子，也早于C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因此可用來(lái)輔助急性感染的早期診斷。在Sauer等[13]報(bào)道的一項(xiàng)多中心臨床研究中，眼內(nèi)液IL-8、單核細(xì)胞趨化蛋白（Monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）高表達(dá)和IL-10低表達(dá)被證實(shí)和感染性眼內(nèi)炎治療的視力預(yù)后呈明顯相關(guān)性。因此，了解眼內(nèi)液細(xì)胞因子的變化特征，對(duì)于感染性眼內(nèi)炎這一類棘手的疾病診斷有輔助作用。

3 細(xì)胞因子檢測(cè)在眼病治療中的價(jià)值

3.1 細(xì)胞因子檢測(cè)與眼底新生血管性疾病

目前，抗VEGF藥物已廣泛應(yīng)用于如糖尿病性黃斑水腫（Diabetic macular edema，DME）、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（Neovascular age-related macular degeneration，nAMD）等眼底疾病的治療中。

盡管對(duì)DME的發(fā)生機(jī)制不明，但VEGF參與其病理生理過(guò)程已達(dá)成共識(shí)。早期糖尿病微血管病變患者外周血清VEGF濃度高于其他糖尿病患者，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者玻璃體液和血清中VEGF濃度顯著高于非糖尿病患者，同時(shí)，在纖維血管膜中VEGF信使核糖核苷酸表達(dá)顯著增高[14]?！段覈?guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2022年）—基于循證醫(yī)學(xué)修訂》中指出[15]，抗VEGF藥物已成為累及黃斑中心DME治療的一線方案。在臨床上，早期、多次使用抗VEGF藥物治療有助于改善和穩(wěn)定患者病情，但依然有一部分DME患者對(duì)抗VEGF藥物治療應(yīng)答不良或無(wú)應(yīng)答。目前，我國(guó)指南提出眼內(nèi)注射激素治療是另一類控制DME病情的重要手段，人工晶狀體眼或計(jì)劃接受白內(nèi)障手術(shù)眼、玻璃體切除眼，以及近期有重大心腦血管事件的患者，激素可以考慮作為一線治療方法，但激素藥物本身存在一定風(fēng)險(xiǎn)，例如眼壓升高和白內(nèi)障等。在由歐洲視網(wǎng)膜專家協(xié)會(huì)提出的糖尿病性視網(wǎng)膜病變伴黃斑水腫治療的指南中提到[16]，對(duì)患者進(jìn)行抗VEGF治療的基本邏輯是患者玻璃體和視網(wǎng)膜內(nèi)存在VEGF因子的升高。為此，眼內(nèi)液細(xì)胞因子檢測(cè)為臨床中精準(zhǔn)分類患者，早期提供有效治療，提供了一種簡(jiǎn)便可靠的途徑。隨著研究不斷深入，近年來(lái)更多參與DME病理過(guò)程的細(xì)胞因子被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。例如，VEGF和胎盤生長(zhǎng)因子在DME的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中具有協(xié)同作用，與單克隆抗體相比，同時(shí)抑制VEGF及胎盤生長(zhǎng)因子可能具有療效持續(xù)長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。隨之而來(lái)的將是更多靶點(diǎn)拮抗劑的臨床治療選擇，眼內(nèi)液細(xì)胞因子檢測(cè)在未來(lái)對(duì)患者的精準(zhǔn)治療中將發(fā)揮巨大作用。

對(duì)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞和nAMD，抗VEGF藥物也已成為臨床的一線治療方法[17]。歐洲視網(wǎng)膜專家協(xié)會(huì)提出的新生血管性AMD治療指南中提到VEGF在滲出性AMD中起到非常重要的病理生理作用[18]。而胎盤生長(zhǎng)因子和血管生成素雖未被寫入目前的共識(shí)或指南內(nèi)，但它們被認(rèn)為在新生血管發(fā)生發(fā)展中也扮演了重要的協(xié)同或作為其他通路標(biāo)志因子的作用。新近出現(xiàn)的法瑞昔單抗注射液針對(duì)VEGF和血管生成素-2通路具有雙特異性拮抗作用。國(guó)外大規(guī)模臨床試驗(yàn)已證實(shí)法瑞昔單抗可顯著延長(zhǎng)患者的治療間隔時(shí)間，具有較好的有效性和安全性[19]。法瑞昔單抗于2022年1月首次獲FDA批準(zhǔn)上市，適應(yīng)證為DME和新生血管性AMD，成為首款用于治療眼科疾病的雙抗藥物。目前我國(guó)相關(guān)臨床試驗(yàn)也正在開展中。此外，我國(guó)學(xué)者近期開發(fā)出能同時(shí)高親和力結(jié)合VEGF和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子2的重組誘餌型受體創(chuàng)新藥物，在小鼠實(shí)驗(yàn)中證實(shí)其抗新生血管形成效果顯著優(yōu)于單一干預(yù)VEGF靶點(diǎn)的對(duì)照組[20]。對(duì)于患者用藥選擇如無(wú)有效標(biāo)準(zhǔn)，臨床上將只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)先使用一類藥物，療效不顯著時(shí)再更換另一類藥物，容易出現(xiàn)病情延誤并給患者帶來(lái)額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。也就是說(shuō)，同一類疾病患者存在個(gè)體差異，甚至同一個(gè)患者在疾病不同發(fā)展階段，其細(xì)胞因子表達(dá)都存在差異，在這種情況下，細(xì)胞因子檢測(cè)將成為精準(zhǔn)選擇有效藥物的重要依據(jù)之一。

Wang等[21]報(bào)道了2 例成人Coats’病黃斑水腫的治療過(guò)程，初始治療包括玻璃體內(nèi)抗VEGF藥物和視網(wǎng)膜激光光凝；然而，效果差，其后采集房水并測(cè)量細(xì)胞因子濃度，發(fā)現(xiàn)VEGF處于低水平，炎性細(xì)胞因子處于高水平。于是治療轉(zhuǎn)向玻璃體內(nèi)注射地塞米松植入物進(jìn)行抗炎，這2例患者的難治性黃斑水腫得到了緩解，視力得到了提高。因此，在細(xì)胞因子檢測(cè)的提示下，有利于更好地根據(jù)眼內(nèi)免疫微環(huán)境選擇治療藥物。特別是在新靶點(diǎn)和新治療手段不斷涌現(xiàn)的今天，眼內(nèi)液細(xì)胞因子檢測(cè)將成為精準(zhǔn)治療的基石和后盾。

3.2 青光眼

CXC趨化因子受體4（SDF-1/CXCR4）在原發(fā)性急性閉角型青光眼患者房水中高表達(dá)，且在小梁切除術(shù)失敗的患者中，前房水SDF-1/CXCR4的表達(dá)明顯高于手術(shù)成功者，提示SDF-1/CXCR4與青光眼小梁切除術(shù)預(yù)后具有相關(guān)性[22]。目前關(guān)于房水細(xì)胞因子與青光眼診斷和治療關(guān)系的部分研究結(jié)果不一致，相關(guān)靶向藥物的研發(fā)也還在探索階段，但細(xì)胞因子檢測(cè)為青光眼的精準(zhǔn)診療提供了更多思路和角度。細(xì)胞因子的檢測(cè)或?qū)⒔忉尣糠蛛y治性青光眼的發(fā)病機(jī)制，并為治療這部分患者提供新方向。

3.3 巨細(xì)胞病毒感染性視網(wǎng)膜炎

巨細(xì)胞病毒感染性視網(wǎng)膜炎是一類嚴(yán)重威脅視力的視網(wǎng)膜壞死性疾病，目前治療以全身和眼內(nèi)注射抗病毒藥物為主，但治療周期尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。有研究發(fā)現(xiàn)，在巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎患者中，房水IL-8含量與眼內(nèi)巨細(xì)胞病毒載量呈正相關(guān)，且可作為反映疾病活動(dòng)情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)及治療終點(diǎn)的參考指標(biāo)[4-5]。此外，MCP-1、γ干擾素誘導(dǎo)蛋白10、趨化因子配體CCL5、趨化因子CX3CL1等細(xì)胞因子與巨細(xì)胞病毒拷貝數(shù)也有強(qiáng)相關(guān)性[23]。與傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為的巨細(xì)胞病毒核酸載量低于103拷貝數(shù)/mL可停藥的患者相比，以眼內(nèi)細(xì)胞因子IL-8濃度低于30 pg/mL為停藥標(biāo)準(zhǔn)的患者接受眼內(nèi)注藥次數(shù)更少，而視力預(yù)后、疾病復(fù)發(fā)等無(wú)差別[24]。以IL-8濃度變化指導(dǎo)臨床治療為契機(jī)，我們期待同道們齊心深耕，眼內(nèi)液細(xì)胞因子檢測(cè)或?qū)楦嘌鄄≈委熖峁┍憬莸囊罁?jù)。

4 展望

細(xì)胞因子作為特異性生物標(biāo)志物被應(yīng)用于多種眼病的診斷、預(yù)后評(píng)估及靶向治療，契合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的理念。眼部細(xì)胞因子檢測(cè)雖然近年才興起，但憑借技術(shù)成熟、操作簡(jiǎn)便、可彌補(bǔ)傳統(tǒng)方法診斷的滯后性和主觀性、減少誤診漏診等優(yōu)點(diǎn)，在眼科同行中廣泛開展。作為新興領(lǐng)域，也還存在很多具有挑戰(zhàn)性的工作需要完成，例如，目前單純依靠細(xì)胞因子檢測(cè)提供診斷信息有限，還需要結(jié)合臨床多維度立體信息進(jìn)行結(jié)果解讀，有待尋找具有疾病診斷特異性的細(xì)胞因子組合；在不同年齡段和不同疾病等狀態(tài)下，細(xì)胞因子檢測(cè)的正常參考范圍不同，而目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)建立。因此，正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)用細(xì)胞因子在眼病的診治中至關(guān)重要，細(xì)胞因子檢測(cè)帶來(lái)的海量數(shù)據(jù)，值得眼科臨床和科研工作者進(jìn)一步深入研究。相信隨著各種現(xiàn)代化檢測(cè)技術(shù)的革新，檢測(cè)內(nèi)容的范圍、精確度和檢測(cè)時(shí)間都會(huì)不斷提高，共同助力精準(zhǔn)診斷和個(gè)性化治療的未來(lái)醫(yī)學(xué)。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李堅(jiān)：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。陶勇：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。侯馨竹：收集數(shù)據(jù)，參與資料的分析和解釋；撰寫論文。王聰：參與選題、設(shè)計(jì)及修改論文