膠質(zhì)母細(xì)胞瘤切除術(shù)后同步放化療的療效

劉文浩 陳意標(biāo) 葉敏等

[摘要] 目的 探討膠質(zhì)母細(xì)胞瘤切除術(shù)后同步放化療的療效。 方法 研究對(duì)象選擇我院神經(jīng)外科2014年1月～2016年8月經(jīng)手術(shù)切除治療并經(jīng)病理確診的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者50例，根據(jù)術(shù)后是否行同步放化療將其分為觀察組與對(duì)照組，其中觀察組患者術(shù)后實(shí)施同步放化療，對(duì)照組患者術(shù)后拒絕行放化療，比較兩組患者的存活率。 結(jié)果 治療后，觀察組患者的術(shù)后3個(gè)月存活率及術(shù)后6個(gè)月存活率、術(shù)后9個(gè)月存活率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后1年存活率和術(shù)后2年存活率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者給予手術(shù)切除，術(shù)后同步進(jìn)行放療和化療，能明顯提高患者的術(shù)后1年和術(shù)后2年存活率。

[關(guān)鍵詞] 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤;手術(shù)切除;放化療;存活率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R739.41? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）04-0021-03

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of concurrent chemoradiotherapy after glioblastoma resection. Methods A total of 50 patients with glioblastoma who underwent surgical resection and pathological diagnosis from January 2014 to August 2016 in our neurosurgery department were selected group. According to whether they were treated with concurrent chemoradiotherapy， they were divided into observation group and control group. The patients in the observation group were treated with concurrent radiotherapy and chemotherapy， and the patients in the control group were refused to undergo radiotherapy and chemotherapy. The survival rates of the two groups were compared. Results After treatment， the 3-month survival rate， the postoperative 6-month survival rate， and the postoperative 9-month survival rate of the observation group were significantly higher than those of the control group. The 1-year survival rate and postoperative the 2-year survival rate was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Surgical resection and postoperative concurrent chemoradiotherapy of patients with glioblastoma can significantly improve the patients' 1-year survival rate and 2-year survival rate after surgery.

[Key words] Glioblastoma; Surgical resection; Chemoradiotherapy; Survival rate

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（Glioblastoma，GBM）是一種原發(fā)性腫瘤，也是膠質(zhì)瘤中惡性程度最高的腫瘤，有死亡率極高和治愈率普遍偏低的臨床特點(diǎn)[1]。腫瘤病灶多位于皮質(zhì)下，分布于幕上大腦各處，且呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，生長(zhǎng)速度極快[2]。有關(guān)研究顯示[3]，我國(guó)GBM的發(fā)病率為每1萬(wàn)人中有3～6人發(fā)病，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的年死亡人數(shù)高達(dá)3萬(wàn)。隨著對(duì)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的深入研究，在其發(fā)病機(jī)制和病理學(xué)特性以及臨床癥狀和治療方面取得了重大進(jìn)步，目前，對(duì)其最好的治療手段是手術(shù)切除治療，同時(shí)聯(lián)合術(shù)后放療和化療輔助治療[4]。雖然提高了治療效果，但是整體治療效果還是不理想，患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率高，臨床上目前沒(méi)有完全根治的方法，但是術(shù)后聯(lián)合放化療能明顯延長(zhǎng)患者的存活率[5]。我院通過(guò)對(duì)25例患者實(shí)施病灶部位手術(shù)切除和輔以術(shù)后放化療，取得了滿(mǎn)意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年1月～2016年8月通過(guò)手術(shù)切除且病理證實(shí)為GBM的患者50例，分為觀察組與對(duì)照組，每組25例。觀察組男14例，女11例，年齡38～81歲，平均（58.3±2.7）歲;對(duì)照組男16例，女9例，年齡28～77歲，平均（55.1±2.4）歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理檢查確診為GBM，根據(jù)WHO評(píng)級(jí)為Ⅳ級(jí);（2）卡式評(píng)分（Karnofsky，KPS）在70分以上，血生化檢查紅細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能不全者、精神障礙者。（2）妊娠期和哺乳期女性。

1.2 方法

（1）術(shù)前檢查：兩組患者入院后完善相關(guān)檢查，行影像學(xué)檢查頭顱CT（Computed Tomography）、MRI（Magnetic Resonance Imaging）增強(qiáng)掃描和平掃（4個(gè)序列T1WI和矢狀面T1WI、T2WI、T2FLAIR），MRI增強(qiáng)行Gd-GTPA 3個(gè)面冠狀面、矢狀面和橫斷面。確定病灶位置和大小以及周邊界限，MRI結(jié)果顯示病灶強(qiáng)化越明顯，則病理級(jí)別也越高。然后降低顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能障礙，緩解癥狀，創(chuàng)造手術(shù)時(shí)機(jī)。

（2）術(shù)中操作：把握既保護(hù)重要功能區(qū)又能良好地暴露解剖關(guān)系的手術(shù)切除原則進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)MRI和CT提示，確定病灶生長(zhǎng)部位，在非功能區(qū)行手術(shù)入路開(kāi)通，將硬腦膜打開(kāi)，充分暴露病灶然后連接顯微鏡，把握先看后摸再穿刺然后快速活檢原則，區(qū)分腫瘤和正常腦組織分界。顯微鏡下在少血管區(qū)進(jìn)行電凝進(jìn)入，首先進(jìn)行腫瘤周?chē)[帶分離（注意操作時(shí)使用腦棉片保護(hù)），繞開(kāi)重要血管全切腫瘤及其侵入的腦組織。如果腫瘤在額極或顳極區(qū)域則將手術(shù)切除范圍擴(kuò)大。顯微鏡下將腫瘤內(nèi)部進(jìn)行分塊，然后分塊切除，等病灶體積顯著縮小后，再向病灶周邊擴(kuò)展，但還是要在把握不損傷功能區(qū)的前提下最大限度地切除病灶。切除病灶后，手術(shù)腔內(nèi)完全止血，并予以沖洗，避免出現(xiàn)因血性腦脊液刺激引起血管痙攣，然后給予降壓、抗炎及擴(kuò)血管治療。

（3）放化療：對(duì)照組患者因拒絕術(shù)后放化療，因此不進(jìn)行放化療治療，觀察組共進(jìn)行化療4個(gè)周期，化療藥物選擇TMZ（替莫唑胺），口服給予150 mg/（m·d），d1～5，間隔28 d，為第1個(gè)周期的化療方案;第2～4周期，口服增加劑量給予200 mg/（m·d），d1～5，間隔28 d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予三維適形放射治療，靶區(qū)選擇腫瘤及其周?chē)?.5 cm區(qū)域，劑量為DT60，每次2 Gy，共30次，時(shí)間為每5周1次。放化療患者會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制以及胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐），臨床給予緩解處理。

1.3觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組的術(shù)后1年和術(shù)后2年存活率，存活率越高越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較，采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后3個(gè)月存活率（100.0%）及術(shù)后6個(gè)月存活率（92.0%）、術(shù)后9個(gè)月的存活率（84.0%）明顯高于對(duì)照組的84.0%、72.0%、28.0%，觀察組術(shù)后1年存活率（60.0%）和2年存活率（16.0%）也明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3討論

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤多為原發(fā)性惡性腫瘤，少數(shù)繼發(fā)于間變性的星形細(xì)胞瘤，多發(fā)于大腦，主要以額、顳葉區(qū)域多見(jiàn)[6]。在影像學(xué)中膠質(zhì)母細(xì)胞瘤可見(jiàn)占位效應(yīng)，查MRI可見(jiàn)，腦中線移位，腦室明顯變形，且越靠近腦中線和腦室層面其腫瘤占位效應(yīng)就越明顯[7]。目前臨床上用于確診膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的方式是病理學(xué)檢查，影像學(xué)檢查對(duì)于本病的診斷和初步惡性程度的判斷有重要意義[8]。

目前臨床治療本病的主要方法是手術(shù)切除病灶加術(shù)后同步放化療[9]。手術(shù)切除病灶可以減輕腫瘤對(duì)正常腦組織的壓迫和減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，使患者的病情得到緩解，為后續(xù)治療創(chuàng)造時(shí)機(jī);同時(shí)可明確病理，為后續(xù)放化療提供證據(jù)[10]。手術(shù)的原則是在保證腦功能的情況下最大程度地切除腫瘤病灶。對(duì)于非功能區(qū)的腫瘤，手術(shù)全切除已不是難題，特別是近年來(lái)黃熒光引導(dǎo)顯微切除技術(shù)的運(yùn)用，大大提高了腫瘤的全切率，甚至可以擴(kuò)大全切除。而對(duì)于功能區(qū)的病灶，電生理監(jiān)測(cè)、術(shù)中喚醒等技術(shù)的運(yùn)用使術(shù)者能在保證腦功能的情況下最大程度地切除病灶，而非單純地取病理活檢[11]。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤其預(yù)后不良，從確診到死亡中位生存期往往低于1年[12]。腦組織對(duì)整個(gè)機(jī)體處于“發(fā)號(hào)施令”的重要主導(dǎo)地位，受其特殊功能限制，保護(hù)腦功能區(qū)防止其受損傷，同時(shí)腫瘤呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，其范圍較廣，手術(shù)往往難以真正達(dá)到完全切除腫瘤，故術(shù)后常給予術(shù)后同步放化療，從而提高治療效率[13]。放療是對(duì)殘留的腫瘤進(jìn)行高劑量分割照射，通過(guò)三維立體定向放射技術(shù)，對(duì)腫瘤再?gòu)?fù)發(fā)有著較強(qiáng)的抑制能力。化療是采用持續(xù)劑量（累積大劑量）的化療藥物對(duì)殘存腫瘤細(xì)胞進(jìn)行生物學(xué)滅活[14]?；熤信R床上腦膠質(zhì)瘤患者主要選擇替莫唑胺進(jìn)行化療，其屬于烷化劑，口服使用，有關(guān)研究表示替莫唑胺的治療總有效率高于50%，是惡性膠質(zhì)瘤最理想的化療藥物，替莫唑胺的生物利用率大于96%，可以通過(guò)血腦屏障將替莫唑胺在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的濃度達(dá)到替莫唑胺在血漿中濃度的40%[15]。替莫唑胺對(duì)腫瘤細(xì)胞作用的原理是腫瘤細(xì)胞可通過(guò)O6-甲基鳥(niǎo)嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）進(jìn)行烷化損傷修復(fù)，替莫唑胺可以阻礙因放射作用而受到損傷的腫瘤細(xì)胞DNA，進(jìn)行DNA修復(fù)，替莫唑胺起到增敏放射的作用[16]。這也是本研究中觀察組患者術(shù)后1年、術(shù)后2年生存率更高的原因，因?yàn)槭中g(shù)切除腫瘤加化療和放療，雙重增敏，對(duì)腫瘤細(xì)胞的修復(fù)阻礙更嚴(yán)重，使治療效果更佳。

綜上所述，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤全切除術(shù)后同步放化療，能明顯提高患者術(shù)后1年和術(shù)后2年存活率，延長(zhǎng)患者的壽命，值得推廣。

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（收稿日期：2018-10-22）