基于“伏邪-免疫”動(dòng)態(tài)解構(gòu)乙肝“伏”與“發(fā)”及臨床證治

黎柳，堯忠柳，龍玲，尹周安

〔摘要〕 乙型病毒性肝炎（簡(jiǎn)稱(chēng)乙肝）“伏”與“發(fā)”的動(dòng)態(tài)過(guò)程符合中醫(yī)伏邪的發(fā)病特點(diǎn)，亦反映免疫狀態(tài)的變化。“冬傷于寒”（外感）和“冬不藏精”（內(nèi)因）共同導(dǎo)致病“伏”，此時(shí)免疫不應(yīng)答，疾病暫未發(fā)作。正邪相爭(zhēng)，即免疫應(yīng)答活躍，乙肝急性發(fā)作，此為疾病轉(zhuǎn)折點(diǎn)和治療關(guān)鍵。正氣極虛時(shí)，正虛勞復(fù)，伏邪亦可暴發(fā)，危及生命。乙肝后期，正邪相爭(zhēng)不及，疾病慢性化，免疫炎癥反復(fù)損傷，久則進(jìn)展至肝硬化、肝癌等，此過(guò)程符合伏邪成巢、久病入絡(luò)的機(jī)制。因此，在治療上，急性期從少陽(yáng)（或兼陽(yáng)明）論治；慢性期從肝脾或肝腎同治，結(jié)合補(bǔ)法和托法以透邪外出；后期形質(zhì)改變，則從痰瘀論治，形氣同調(diào)，以通絡(luò)消癥。并列舉臨床典型案例，以期為乙肝臨床證治提供參考與借鑒。

〔關(guān)鍵詞〕 伏邪；免疫；乙型病毒性肝炎；潛伏；發(fā)作；發(fā)病機(jī)制；證治思路；醫(yī)案

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R256.4? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.07.022

Dynamic deconstruction of "incubation" and "attack" and pattern identification and treatment of hepatitis B based on "latent

pathogenic factor-immunity"

LI Liu， YAO Zhongliu， LONG Ling， YIN Zhouan*

Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 The dynamic process of "incubation" and "attack" in viral hepatitis B （briefly referred to as hepatitis B） is in line with the pathogenic characteristics of latent pathogenic factor in Chinese medicine and also reflects the change of immune status. "Invasion of pathogenic cold in winter" （external contraction） and "failure of kidney to store essence in winter" （internal cause） lead to the "incubation" of disease jointly. Meanwhile， there is no immune response and the disease has not yet attacked. A struggle between healthy qi and latent pathogenic factors means active immune response and acute attack of hepatitis B， which is the turning point of the disease and the key to treatment. When the healthy qi is extremely weak， overwork-induced relapse may happen， and the latent pathogenic factors can also break out， even endangering life. In the later stage of hepatitis B， with the abating of struggle between healthy qi and pathogenic factors， the disease changes into chronic one， and progresses to cirrhosis， liver cancer etc. over time due to the immune inflammation damaging the liver tissue repeatedly. The above process is in accord with the mechanism of latent pathogenic factors resulting in tangible foci and entering the collaterals in prolonged disease. Therefore， the treatment should focus on clearing pathogenic heat or dampness-heat in Shaoyang meridian （or along with Yangming meridian） in the acute phase， and on regulating the liver and spleen or the liver and kidney simultaneously by tonifying them combined with expelling pathogenic factors in the chronic phase. In the later stage， due to organic changes of the disease， the treatment should focus on eliminating phlegm and stasis， and treating the tangible foci and regulating qi simultaneously， so as to unblock collaterals and resolve masses. And typical clinical cases were illustrated in order to provide references for the clinical treatment of hepatitis B.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 latent pathogenic factor; immunity; viral hepatitis B; incubation; attack; pathogenesis; thinking of pattern identification and treatment; medical cases

乙型病毒性肝炎（簡(jiǎn)稱(chēng)乙肝）是由于感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）引起的肝臟炎癥為主的傳染性疾病。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，2015年全球2.57億人為慢性乙肝患者，已導(dǎo)致約88.7萬(wàn)人死亡，患者主要死于肝硬化和肝細(xì)胞癌[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乙肝為感受疫毒之邪引起，常有“潛伏”和“發(fā)作”的過(guò)程，具有起病隱匿、感而后發(fā)、易慢性化、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，基本符合中醫(yī)學(xué)“伏邪”致病的特征[2-3]。因此，本文基于“伏邪”思維，從中西匯通角度，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫應(yīng)答相聯(lián)系，動(dòng)態(tài)解構(gòu)乙肝的發(fā)病過(guò)程、機(jī)制以及中醫(yī)證治思路。

1 基于中醫(yī)伏邪與現(xiàn)代免疫狀態(tài)解構(gòu)乙肝的病理機(jī)制

在乙肝的發(fā)生、發(fā)展中，由于正邪關(guān)系轉(zhuǎn)變及邪氣的潛伏與發(fā)作，疾病呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程。在疾病過(guò)程中，人體免疫應(yīng)答狀態(tài)也會(huì)不斷變化。

1.1? 乙肝初期“伏”的條件與關(guān)鍵

1.1.1? 冬傷于寒——強(qiáng)調(diào)特殊疫毒為重要條件? 中醫(yī)學(xué)伏邪理論源于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“冬傷于寒，春必溫?。淮簜陲L(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽。”原意指上一個(gè)季節(jié)感受了病邪，下一個(gè)季節(jié)才發(fā)病的病邪特點(diǎn)和發(fā)病特點(diǎn)。張仲景《傷寒雜病論·平脈法》正式提“伏氣為病”?！岸瑐诤罕販夭　北缓笫罍夭W(xué)家發(fā)揮，提出“伏氣溫病”。因此，“冬傷于寒，春必溫病”實(shí)指邪氣潛伏、逾時(shí)而發(fā)的一種病變形式[4]，表明伏邪具有感而不發(fā)、待時(shí)而發(fā)的特點(diǎn)。如《伏邪新書(shū)·伏邪病名解》所論：“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之曰伏邪?！?/p>

“冬傷于寒”，并非僅指冬季受邪，是指在一定環(huán)境和條件下，存在正氣不足之基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)人體感受特殊疫毒之邪?；颊呤苄昂?，疫毒潛伏于人體，病程纏綿，病邪難以清除，此與疫毒之邪的特殊性相關(guān)?！堵砸倚透窝追乐沃改希?019年版）》指出[5]，慢性乙肝的自然史可分為：免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活動(dòng)期。感染HBV后，人體免疫系統(tǒng)若未能識(shí)別病毒而不能產(chǎn)生應(yīng)答，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱(chēng)此為免疫耐受，表現(xiàn)為無(wú)癥狀HBV攜帶狀態(tài)[6-7]。乙肝病毒不易清除而易潛伏，與病毒的特異性密切相關(guān)。研究表明[8-9]，乙肝病毒共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cova？鄄lently closed circular DNA， cccDNA）是病毒持久感染的重要原因。病毒以cccDNA作為前基因組RNA（pregenomic RNA， pgRNA）生產(chǎn)模板，進(jìn)行特有的復(fù)制而逃避免疫識(shí)別，導(dǎo)致難以被清除[10]。因此，由于乙肝病毒的難以清除及易潛伏的特殊性，形成了伏邪發(fā)病的重要條件。

1.1.2? 冬不藏精——強(qiáng)調(diào)正氣不足為病因關(guān)鍵? 《素問(wèn)·金匱真言論》云：“夫精者身之本也，故藏于精者，春不病溫。”后世醫(yī)家引申為“冬不藏精，春必病溫”?！熬笔侨梭w生命之本源，是臟腑發(fā)揮功能的基礎(chǔ)。此處強(qiáng)調(diào)正氣的作用，其“精”亦指人體正氣之內(nèi)因，與“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”之意相似?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》言：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……為陰中之少陰，通于冬氣?！蔽迮K六腑之精氣藏于腎中，腎發(fā)揮封藏的作用，使精氣藏而不泄。藏于精者，正氣充足平衡，邪不可干，此為人體不受邪的關(guān)鍵；而體內(nèi)精氣不藏，正氣虛弱，則極易受邪，且受邪后正邪相爭(zhēng)不及，邪氣極易潛伏。因此，“冬不藏精”是伏氣致病的先決條件[11]。

HBV感染的結(jié)果由病毒-宿主相互作用決定。免疫系統(tǒng)清除HBV能力不足和HBV的獨(dú)特復(fù)制策略是慢性乙肝病情進(jìn)展的關(guān)鍵因素[9，12]。此即中醫(yī)學(xué)中的正邪盛衰關(guān)系，其中，人體正氣盛衰是決定因素[13]。中醫(yī)學(xué)之“正氣”，類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的人體免疫功能。研究發(fā)現(xiàn)[14-16]，淋巴細(xì)胞、抗原提呈細(xì)胞、肝巨噬細(xì)胞等參與抗HBV的免疫細(xì)胞與乙肝慢性化密切相關(guān)。感染HBV后，機(jī)體免疫系統(tǒng)若對(duì)HBV能產(chǎn)生適度的免疫應(yīng)答，則可能清除病毒；若免疫功能不足，或免疫耐受，或免疫缺陷，不能產(chǎn)生對(duì)HBV的免疫應(yīng)答進(jìn)行有效清除，則可使HBV持續(xù)攜帶，病邪進(jìn)入潛伏狀態(tài)，待機(jī)而發(fā)。

1.2? 乙肝中期“發(fā)”的兩種重要途徑

在乙肝發(fā)展過(guò)程中，人體正氣與疫邪亦在動(dòng)態(tài)變化，但正氣盛衰是發(fā)病的關(guān)鍵。在乙肝中期，疾病常反復(fù)發(fā)作。而乙肝復(fù)發(fā)，一般有兩種重要的發(fā)病途徑。伏邪轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，正邪相爭(zhēng)，乙肝發(fā)作，此為常見(jiàn)類(lèi)型；若正氣極虛，伏邪暴發(fā)，此為勞復(fù)，病情危重。

1.2.1? 轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，正邪相爭(zhēng)? 隨著人體正氣增強(qiáng)或正氣來(lái)復(fù)，而邪氣未退或邪氣持續(xù)增長(zhǎng)時(shí)，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中免疫功能逐漸完善，而病毒持續(xù)存在，則可能出現(xiàn)正邪相爭(zhēng)，疾病發(fā)作，吳雄志教授稱(chēng)之為“正復(fù)”[17]14。乙肝伏邪復(fù)發(fā)通常發(fā)自三陽(yáng)，轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，表現(xiàn)為伏邪外發(fā)、正邪相爭(zhēng)，出現(xiàn)“春必病溫”，疾病急性發(fā)作[17]4。

伏邪轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，乙肝急性發(fā)作，進(jìn)入正邪相爭(zhēng)階段，常表現(xiàn)為“少陽(yáng)”證。乙肝發(fā)作與“少陽(yáng)”病理表現(xiàn)密切相關(guān)，可從中西醫(yī)結(jié)合角度分析。第一，中醫(yī)認(rèn)為肝應(yīng)春季，乙肝亦屬中醫(yī)學(xué)肝系疾病。當(dāng)氣候進(jìn)入春季，少陽(yáng)當(dāng)令，天氣轉(zhuǎn)暖，較多乙肝患者開(kāi)始出現(xiàn)病情加重或急性發(fā)作。研究表明，春季時(shí)慢性乙肝患者的基礎(chǔ)免疫活動(dòng)較活躍，免疫應(yīng)答更為明顯[18]。第二，人成長(zhǎng)到青壯年時(shí)期，免疫功能和身體機(jī)能成熟，此時(shí)為中醫(yī)學(xué)所言“少陽(yáng)”時(shí)期。肝免疫細(xì)胞可以應(yīng)對(duì)HBV產(chǎn)生的初始信號(hào)，并誘導(dǎo)清除HBV感染的適當(dāng)反應(yīng)[19]。隨著其免疫系統(tǒng)不斷完善，先天免疫系統(tǒng)的耐受性被打破，適應(yīng)性免疫系統(tǒng)開(kāi)始攻擊被感染的肝細(xì)胞[20]。此時(shí)可能引起炎癥和壞死反應(yīng)，即表現(xiàn)為疾病急性發(fā)作。在HBV感染期間，宿主免疫反應(yīng)是一把雙刃劍，它通過(guò)破壞病毒感染的細(xì)胞進(jìn)行防御，同時(shí)誘導(dǎo)肝臟炎癥，并加重肝損傷。第三，肝炎急性發(fā)作，此時(shí)為伏邪轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，進(jìn)入正邪相爭(zhēng)階段，患者可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、疲乏、惡心厭油、黃疸、口苦、咽干、目眩、脈弦等少陽(yáng)表現(xiàn)[21]。如劉河間所言：“六氣皆從火化?！狈巴獍l(fā)、正邪相爭(zhēng)，皆有“化火”的共同特征，而六氣化火須通過(guò)少陽(yáng)，伏邪轉(zhuǎn)出少陽(yáng)則表現(xiàn)為少陽(yáng)證。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，此階段常表現(xiàn)為慢性乙肝急性發(fā)作。慢性乙肝急性發(fā)作后，肝功能受損情況與體液免疫動(dòng)態(tài)變化密切相關(guān)。慢性乙肝急性發(fā)作時(shí)，患者血清IgG水平和轉(zhuǎn)氨酶呈正相關(guān)，表現(xiàn)為肝功能明顯損傷[22]。慢性乙肝急性發(fā)作與炎癥因子激活密切相關(guān)，如白細(xì)胞介素-6（interleukin-6， IL-6）有促進(jìn)肝損傷作用，而白細(xì)胞介素-10（interleukin-10， IL-10）在減輕過(guò)激免疫損傷中發(fā)揮重要作用[23]。

此階段伏邪轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，是疾病轉(zhuǎn)歸的重要階段，也是清除病毒的關(guān)鍵階段。若治療得當(dāng)，病毒得以清除，疾病可痊愈；若正邪相爭(zhēng)太過(guò)，則可從少陽(yáng)傳入陽(yáng)明，病情進(jìn)一步發(fā)展；若正邪相爭(zhēng)不及，病情可慢性化[24]。

1.2.2? 正虛勞復(fù)，伏邪暴發(fā)? 《溫疫論·勞復(fù)、食復(fù)、自復(fù)》云：“疫邪已退，脈證俱平，但元?dú)馕磸?fù)……前證復(fù)起，惟脈不沉實(shí)為辨，此為勞復(fù)?！眳怯挚伤詣趶?fù)，為正氣進(jìn)一步虛弱時(shí)，伏邪容易復(fù)發(fā)。吳雄志在《吳述溫病研究·伏邪》中闡述，當(dāng)正氣不足以清除病邪，正邪相爭(zhēng)不及而處于膠著狀態(tài)時(shí)，病邪潛伏進(jìn)入遷延期。機(jī)體一旦出現(xiàn)極度疲勞、正氣進(jìn)一步虧虛，疾病急性發(fā)作，即為勞復(fù)[17]13。因此，臨床上，當(dāng)乙肝患者過(guò)度勞累時(shí)，免疫系統(tǒng)功能極度低下，常發(fā)生暴發(fā)性肝炎，導(dǎo)致死亡。如研究表明，乙肝相關(guān)性慢加急性肝衰竭合并感染時(shí)，炎癥免疫反應(yīng)過(guò)激，Th17細(xì)胞及相關(guān)因子（如白細(xì)胞介素-17A、白細(xì)胞介素-23、腫瘤壞死因子-α等）、特異性轉(zhuǎn)錄因子維甲酸相關(guān)孤兒受體γt（RORγt）表達(dá)明顯升高，出現(xiàn)炎癥過(guò)激，其機(jī)制可能與Th17細(xì)胞過(guò)度增殖分化，介導(dǎo)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)相關(guān)，從而加重肝損傷[25]。此時(shí)正氣極度虧虛，無(wú)力抗邪，疫邪肆虐，侵犯人體，發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭，預(yù)后極差，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療。

1.3? 乙肝后期伏邪成巢，久病入絡(luò)

若正氣不足，正邪不爭(zhēng)或相爭(zhēng)不及，機(jī)體未產(chǎn)生免疫應(yīng)答，HBV未被清除而潛伏，亦可出現(xiàn)疾病不發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，日久疾病進(jìn)入慢性化期，隱性進(jìn)展。中醫(yī)學(xué)正氣不足，與免疫水平降低相對(duì)應(yīng)。研究表明，乙肝發(fā)展為肝癌后，患者CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞水平明顯下降，此時(shí)細(xì)胞功能受損越嚴(yán)重，腫瘤細(xì)胞的侵襲更易發(fā)生免疫逃逸[26]。乙肝性原發(fā)性肝癌患者相較于TNM分期為Ⅱ、Ⅲ期的患者CD3+%、CD4+%、CD4/CD8更低，而CD8+%和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平更高，進(jìn)一步證明，隨著病情進(jìn)展，淋巴細(xì)胞更易受損[27]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乙肝在慢性化過(guò)程中，連續(xù)的病毒暴露，誘導(dǎo)不同肝臟免疫細(xì)胞激活，繼而分泌豐富的促炎因子和纖維化因子，引起肝臟炎癥。機(jī)體細(xì)胞組織長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生炎癥損傷，可能導(dǎo)致組織鈣化，也可能導(dǎo)致局部組織的纖維化、瘢痕、纖維包裹和纖維沉著[28-29]。長(zhǎng)期炎癥引起的肝組織鈣化、纖維化或瘢痕等，最終形成肝硬化、肝細(xì)胞癌等，即為中醫(yī)學(xué)所言伏邪成巢，久病入絡(luò)。《吳述溫病研究·伏邪》中提出，虛、痰、瘀、熱、毒是伏邪的5個(gè)基本病因，而伏邪長(zhǎng)期盤(pán)踞可形成痰瘀互結(jié)，最終形成有形之病巢[17]49。若毒邪內(nèi)生，與痰瘀交織，可惡變形成肝癌[30]。

2 乙肝從伏邪立法與方藥證治

2.1? 急性期從少陽(yáng)（陽(yáng)明）論治

2.1.1? 少陽(yáng)? 機(jī)體對(duì)HBV產(chǎn)生強(qiáng)烈免疫應(yīng)答，乙肝可急性發(fā)作，此時(shí)為伏邪轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，正邪劇烈相爭(zhēng)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，伏邪化火的過(guò)程與炎癥發(fā)作密切相關(guān)[31-32]。治療上，少陽(yáng)為樞，疾病的轉(zhuǎn)歸關(guān)鍵點(diǎn)在于伏邪轉(zhuǎn)出少陽(yáng)階段，此時(shí)也是治療的重要時(shí)機(jī)。研究發(fā)現(xiàn)，乙肝急性加重、惡化，多發(fā)生在免疫清除期或活動(dòng)期，表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)加重，這與人體免疫增強(qiáng)相關(guān)，此時(shí)若治療得當(dāng)，疾病可愈[33-34]。

疾病轉(zhuǎn)入少陽(yáng)階段，治療當(dāng)以清法為主。清少陽(yáng)之熱或濕熱，首選黃芩、梔子、苦參、龍膽等，配伍治療黃疸專(zhuān)藥（如茵陳、連翹等），代表方為黃芩湯、茵陳蒿湯、甘露消毒丹、連翹赤豆飲等。

黃芩湯是《傷寒雜病論》中治療少陽(yáng)病的方劑，是治療伏邪的經(jīng)典方、基本方。方中黃芩主入肝膽之經(jīng)，清肝瀉肝；白芍，微酸性涼，具有緩肝柔肝之功，配伍甘緩之甘草，即芍藥甘草湯，符合“肝苦急，急食甘以緩之”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃芩具有抗炎、抗病毒、抑制免疫、護(hù)肝等療效[35-36]；白芍總苷對(duì)急性肝損傷有確切的保護(hù)作用，其作用機(jī)制與調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、抗炎、止痛、保肝密切相關(guān)[37]；甘草具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、肝臟保護(hù)等藥理作用[38]。研究發(fā)現(xiàn)[39-40]，黃芩湯為治療少陽(yáng)肝膽郁熱的有效方劑，在肝病的治療中可取得較好療效。肝經(jīng)郁熱，可用連翹赤豆飲；少陽(yáng)濕熱黃疸，可用茵陳蒿湯；少陽(yáng)濕熱夾毒，可用甘露消毒丹，清解少陽(yáng)濕熱、退黃。

2.1.2? 少陽(yáng)轉(zhuǎn)陽(yáng)明? 正邪相爭(zhēng)太過(guò)，少陽(yáng)傳陽(yáng)明，乙肝急性發(fā)作可出現(xiàn)局部較為嚴(yán)重的炎癥，并出現(xiàn)黃疸，甚至急性肝衰竭。此時(shí)在清肝利濕退黃基礎(chǔ)上，宜加大黃、芒硝或虎杖等通腑瀉熱之品，代表方劑有茵陳蒿湯、大柴胡湯、升降散、梔子大黃湯等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中醫(yī)下法可有效阻斷膽紅素代謝之腸肝循環(huán)，有利于膽紅素從大便排出，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，迅速退黃，改善臨床癥狀[41]。

茵陳蒿湯，為治療濕熱陽(yáng)黃的代表方，其中茵陳為清少陽(yáng)郁熱、利濕退黃之專(zhuān)藥，梔子清少陽(yáng)火熱。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，梔子為局部強(qiáng)力抗炎藥[42]，較黃芩清少陽(yáng)之熱作用更強(qiáng)。大黃清熱通腑，導(dǎo)濕、熱、瘀下行。大柴胡湯可針對(duì)少陽(yáng)陽(yáng)明合病，治療梗阻性病因?yàn)橹鞯狞S疸。肝郁化火，濕熱中阻，氣機(jī)不暢，大便秘結(jié)，可用梔子大黃湯；化火進(jìn)一步加重，以三焦火毒為主，則黃芩與梔子同用，用黃連、黃柏加強(qiáng)清解火毒作用，即黃連解毒湯；重癥肝炎，表現(xiàn)出動(dòng)血危候，可用千金犀角散或清瘟敗毒飲。

2.2? 慢性期肝脾同治或肝腎同治

人體正氣不足，正邪相爭(zhēng)不及，急性肝炎可轉(zhuǎn)為慢性肝炎，疾病慢性化。治療當(dāng)肝脾同治或肝腎同治，以補(bǔ)法和托法為主，扶正與祛邪兼施，利于扶助正氣，透邪外出，清除病毒。研究表明，通過(guò)補(bǔ)腎健脾等扶正法可調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β， TGF-β）、IL-10、IL-12等細(xì)胞因子表達(dá)，從而活化細(xì)胞免疫狀態(tài)，增強(qiáng)免疫應(yīng)答，打破慢性HBV攜帶者的免疫耐受，有助于清除HBV[43]。

首先，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，太陰脾虛是導(dǎo)致正氣不足、正邪不爭(zhēng)的重要原因，當(dāng)肝脾同治。若肝郁兼太陰脾虛寒，選用柴胡桂枝干姜湯。此為一首集溫、托、清法于一體治療伏邪的處方，其中黃芩配柴胡、天花粉清解少陽(yáng)；桂枝配干姜溫脾散寒，托邪外出；牡蠣化痰軟堅(jiān)散結(jié)，治療伏邪成巢。若太陰脾虛則易生濕，患者容易出現(xiàn)黃疸，選用茵陳五苓散、茵陳四苓散。其中，茵陳清肝利膽退黃，五苓散健脾利濕，使?jié)駨男”闳?。若無(wú)黃疸，可用小柴胡湯合五苓散。后期病情穩(wěn)定，癥狀相對(duì)較輕時(shí)，重在調(diào)和肝脾，選用逍遙散[44]、建中類(lèi)方。若太陰脾氣陰兩虛夾濕，選用李氏清暑益氣湯。

其次，肝病進(jìn)入慢性期，少陰不足是邪氣潛伏的根本原因，可為腎陽(yáng)（氣）不足、腎陰（精）不足，此時(shí)當(dāng)肝腎同治[45]。少陰陽(yáng)虛，選用茵陳術(shù)附湯。其中，茵陳清解肝膽，為退黃主藥，白術(shù)配伍附子健脾溫腎利水，張仲景言：“以術(shù)附并走皮中，逐水氣未得除故爾?！比絷幪摳斡簦?dāng)滋水涵木，選用滋水清肝飲；若腎陰虛兼肝經(jīng)濕熱，當(dāng)養(yǎng)陰清熱，清肝利濕，選用甘露飲合二至丸。

2.3? 形質(zhì)改變從痰瘀論治

伏邪日久，痰瘀互結(jié)，形成有形病巢，如肝硬化、肝癌等。因此，肝病伏邪成巢出現(xiàn)形質(zhì)改變多從痰瘀論治[46-48]。

針對(duì)伏邪成巢，采用從虛、痰、瘀論治瘧母的首選處方鱉甲煎丸[49]。《金匱要略·瘧病脈證并治》云：“此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。”因伏邪發(fā)自血分，方中用芍藥配伍牡丹皮，以柴胡配黃芩透邪外出氣分；正氣不足，病邪潛伏，人參、桂枝、干姜補(bǔ)氣健脾，阿膠養(yǎng)血，蜂房補(bǔ)腎填精，扶正以助伏邪外出；對(duì)于伏邪成巢之瘀血，鱉甲、大黃、■蟲(chóng)、桃仁、蜣螂、鼠婦、紫葳活血祛瘀；對(duì)于痰濕，以半夏配厚樸燥濕化痰，葶藶子、石韋配瞿麥利水消腫，赤硝配射干化痰散結(jié)。鱉甲煎丸是一首從虛、痰、瘀互結(jié)的復(fù)雜病機(jī)出發(fā)，治療有形病巢的處方。

治療肝病伏邪成巢，以瘀血入絡(luò)為主者，大黃■蟲(chóng)丸是臨床常用方[50]。針對(duì)伏邪，方中黃芩湯清解少陽(yáng)，針對(duì)瘀血選用大黃、桃仁活血逐瘀，瘀熱動(dòng)血傷陰則用生地黃涼血止血、養(yǎng)陰清熱，瘀血入絡(luò)則用蠐螬、土鱉蟲(chóng)、虻蟲(chóng)、水蛭、干漆以活血破血?！稖匾哒摗分腥咨⒁酁閺奶叼稣撝涡皻馊虢j(luò)的處方。因邪氣入絡(luò)，方中穿山甲配伍土鱉蟲(chóng)以活血化瘀通絡(luò)，又以當(dāng)歸配芍藥養(yǎng)血，使本方活血養(yǎng)血，祛邪不傷正；鱉甲、龜甲配牡蠣可軟堅(jiān)散結(jié)，對(duì)于有形病巢，加用牡蠣配僵蠶加強(qiáng)化痰；僵蠶配蟬蛻，以助平肝透邪。此外，黃芩茯苓丸亦可治療濕熱夾瘀證，此方由本研究團(tuán)隊(duì)尹周安在桂枝茯苓丸基礎(chǔ)上，桂枝改為黃芩化裁而成，命名為“黃芩茯苓丸”，可清肝平肝，作為治療肝經(jīng)濕熱夾瘀之癥瘕積聚的臨床常用方。基于“伏邪-免疫”動(dòng)態(tài)解構(gòu)乙肝“伏”與“發(fā)”的機(jī)制及證治思路詳見(jiàn)圖1。

3 病案舉隅

胡某，女，38歲。

主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性近1年，左脅部疼痛1周。現(xiàn)病史：患者查乙肝六項(xiàng)（2020年12月7日湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）：HBsAg（73.112 IU/mL），HBeAb（99.913 Inh%），HBcAb（471.042 COI/mL），余陰性；HBV DNA：3.81×102 IU/mL，肝功能正常。患者自覺(jué)癥狀不明顯，故未進(jìn)行治療。近1周，開(kāi)始出現(xiàn)脅肋部不適疼痛，2021-07-28于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院復(fù)查HBV DNA：1.42×104 IU/mL，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：79 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：64 U/L?；颊咔巴嗅t(yī)門(mén)診就診?，F(xiàn)在癥：胸脅疼痛，口苦，大便偏干，性格較為急躁，全身散發(fā)癢疹，偶有腰痛，睡眠欠佳，面色偏暗，形體結(jié)實(shí)。舌質(zhì)偏暗紅，舌苔薄黃，舌下絡(luò)脈瘀曲，脈弦有力。西醫(yī)診斷：慢性乙肝；中醫(yī)診斷：肝著（少陽(yáng)濕熱瘀兼陽(yáng)明證）。治宜清少陽(yáng)濕熱瘀，兼清陽(yáng)明之熱。方擬黃芩茯苓丸合升降散：黃芩10 g，茯苓15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，桃仁6 g，僵蠶8 g，蟬蛻8 g，姜黃10 g，大黃5 g。7劑，水煎煮，分兩次溫服。

二診：2021年8月8日?；颊咝孛{不適、口苦等癥狀減輕，大便轉(zhuǎn)通暢。舌暗偏紅，舌苔薄黃，舌下絡(luò)脈瘀曲，脈弦細(xì)。方擬奔豚湯合升降散：當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，葛根30 g，桑白皮15 g，甘草8 g，僵蠶8 g，蟬蛻8 g，姜黃10 g，熟大黃3 g。7劑，煎服法同前。

三診：2021年8月15日?；颊咝孛{不適癥狀繼續(xù)減輕，偶有口干口苦，大便正常，偶有小便黃，睡眠好轉(zhuǎn)。舌偏紅，舌苔較前轉(zhuǎn)薄，脈弦。方擬黃芩茯苓丸合大柴胡湯：黃芩10 g，茯苓30 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，桃仁6 g，柴胡10 g，法半夏10 g，枳實(shí)8 g，白芍20 g，熟大黃3 g。7劑，煎服法同前。另予中藥水丸，黃芩茯苓丸合升降散加味：黃芩50 g，桃仁50 g，牡丹皮50 g，赤芍50 g，茯苓50 g，僵蠶50 g，蟬蛻40 g，片姜黃50 g，熟大黃50 g，鱉甲100 g，當(dāng)歸50 g，升麻30 g。1料，口服，每次5 g，1日2次。

中醫(yī)治療3個(gè)月后，患者已無(wú)明顯癥狀，復(fù)查HBV DNA低于檢測(cè)下限，肝功能正常。

按：本案患者表現(xiàn)為脅肋隱痛、口苦、大便干、舌質(zhì)暗紅、舌苔薄黃、舌下絡(luò)脈瘀曲、脈弦有力等，為中醫(yī)伏邪轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，正邪相爭(zhēng)階段，且有少陽(yáng)傳陽(yáng)明之證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦表明此階段乙肝病毒復(fù)制，肝功能受損。故采用清少陽(yáng)陽(yáng)明之法，氣津血同調(diào)。首診方選黃芩茯苓丸合升降散，重在清少陽(yáng)濕熱瘀，兼清陽(yáng)明之熱。黃芩茯苓丸與升降散均可清肝平肝，而黃芩茯苓丸可針對(duì)肝經(jīng)濕熱夾瘀之證，是治療癥瘕積聚的臨床常用有效方；升降散意在清解少陽(yáng)陽(yáng)明之熱，使熱從大便而去。二診選用奔豚湯合升降散，其意仍在清肝、平肝兼清肝經(jīng)濕熱瘀。此案雖非奔豚之象，但應(yīng)善抓本方治療肝經(jīng)濕熱瘀之關(guān)鍵病機(jī)。因此，奔豚湯亦為尹周安團(tuán)隊(duì)臨床治療肝病之常用方。三診時(shí)，患者癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，處方改為大柴胡湯；仍以黃芩茯苓丸合升降散為丸，清少陽(yáng)陽(yáng)明，共奏氣津血同調(diào)之功。通過(guò)治療后，患者癥狀減輕，HBV清除，達(dá)到較好的療效。

4 結(jié)語(yǔ)

乙肝發(fā)病率較高，甚則危及生命，而疾病慢性化纏綿難愈，臨床治療具有難度。中醫(yī)治療乙肝具備一定優(yōu)勢(shì)。乙肝的“伏”與“發(fā)”的動(dòng)態(tài)過(guò)程，可從中醫(yī)伏邪與免疫的角度進(jìn)行解讀和治療。內(nèi)外因?qū)е虏⌒皾摗胺?；正邪相?zhēng)，免疫應(yīng)答活躍，疾病急性發(fā)作，可從少陽(yáng)（或兼陽(yáng)明）論治；正邪相爭(zhēng)不及，疾病慢性化，免疫炎癥反復(fù)損傷，可進(jìn)展至肝硬化、肝癌等，可結(jié)合補(bǔ)托法，肝脾或肝腎同治；后期形質(zhì)改變，可痰瘀同治，形氣同調(diào)。因此，縱觀乙肝疾病全程動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程，運(yùn)用中醫(yī)伏邪思維可進(jìn)行有效治療，并可把握疾病全程特點(diǎn)進(jìn)行有效截?cái)唷?/p>

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（本文編輯? 賀慧娥）