肺結(jié)核的手術(shù)治療

李好

哪些肺結(jié)核病人需要手術(shù)治療

目前，我們是在藥物治療的基礎(chǔ)上加上手術(shù)治療，或者在藥物治療無效、病變局限的情況下采取手術(shù)治療。即對結(jié)核藥物耐藥的肺結(jié)核和局限型肺結(jié)核采用手術(shù)治療，以達(dá)到提高療效的目的。因?yàn)樗幬镏委熌退幗Y(jié)核無效，手術(shù)成了唯一的手段。局限型的肺結(jié)核指非彌漫分布的病灶，因位置局限，手術(shù)切除精準(zhǔn)，干凈徹底，因此手術(shù)治療效果好。下面列舉幾個具體的方面，逐一闡述。

1．多次痰茵陽性多次痰菌陽性的患者，指經(jīng)過幾個月規(guī)范抗結(jié)核和抗耐藥結(jié)核治療，多次痰涂片及痰培養(yǎng)檢測仍檢測出結(jié)核菌，同時表現(xiàn)為局限性病灶、耐藥數(shù)量多，病灶較大，合并有糖尿病等疾病的高危人群或容易復(fù)發(fā)人群，建議進(jìn)行手術(shù)切除。

2．結(jié)核性空洞結(jié)核性空洞是肺結(jié)核患者常規(guī)檢查拍片時遇到的一種影像表現(xiàn)，這類病灶存在一個空洞壁，抗結(jié)核藥物難以滲透人內(nèi)，造成空洞內(nèi)殺菌不完全，導(dǎo)致藥物治療困難，并容易出現(xiàn)耐藥。如果出現(xiàn)的是局限性空洞，首選手術(shù)治療，切除空洞。同時，若多個結(jié)核性空洞中某一兩個空洞反復(fù)繼發(fā)感染、咯血，空洞較大難以閉合，或空洞有侵蝕大血管和支氣管可能，或位于肺周邊容易破潰形成膿胸，等，均可考慮手術(shù)切除該病變空洞。

3．結(jié)核球結(jié)核球也是并不少見的一種類型，指拍胸片或CT時，片子上提示的一種球狀表現(xiàn)，直徑一般小于3厘米。此種情況常常提示結(jié)核菌存在于結(jié)核球內(nèi)部，不易通過痰液排出體外，與結(jié)核性空洞類似。如果結(jié)核球經(jīng)治療逐漸增大，癥狀不改善，病灶出現(xiàn)變化或進(jìn)展，或者和肺癌難以鑒別時，我們建議進(jìn)行手術(shù)切除該結(jié)核球。

4．支氣管結(jié)核支氣管結(jié)核是肺結(jié)核中的一種情況，表現(xiàn)為結(jié)核菌侵犯支氣管黏膜、黏膜下層或外膜的結(jié)核病。結(jié)核菌造成的反復(fù)炎癥損害常會造成支氣管慢性炎癥，出現(xiàn)瘢痕狹窄，痰液引流不暢，導(dǎo)致支氣管遠(yuǎn)端反復(fù)感染抑或出現(xiàn)咯血、支氣管擴(kuò)張等情況，在氣管鏡治療無效的情況下，也考慮行手術(shù)治療。

5．毀損肺如果前期結(jié)核菌反復(fù)感染肺組織，沒有得到規(guī)范有效的治療，感染的肺組織會逐漸惡化，出現(xiàn)毀損，喪失肺功能，還會導(dǎo)致支氣管胸膜瘺，出現(xiàn)咯血、膿胸等一系列并發(fā)癥，遇到這些情況，也需要積極手術(shù)治療，切除毀損的肺組織，防止失去功能的肺組織對身體進(jìn)一步的損害。

6．咯血肺結(jié)核引起的咯血也是需要手術(shù)的一大類型。咯血是由于肺結(jié)核病灶侵蝕肺內(nèi)血管，造成血管破潰，血液流至肺泡或支氣管引起。一般少量咯血，我們可予以止血藥物或介入下支氣管動脈栓塞止血。如果咯血仍無好轉(zhuǎn)，反復(fù)咯血，而肺部病灶又比較局限，如上述的肺結(jié)核空洞、毀損肺或支氣管擴(kuò)張等，需進(jìn)行手術(shù)治療，切除病灶，根治出血。如出現(xiàn)大咯血，或引起出血堵塞氣道，引起窒息，應(yīng)緊急行氣管插管，吸出氣道內(nèi)積血，并進(jìn)行肺部病灶切除手術(shù)。

7．結(jié)核性膿胸結(jié)核性膿胸是由于胸膜腔感染結(jié)核菌而導(dǎo)致的積膿。胸膜腔是肺與胸壁之間的間隙。如早期胸膜腔引流不徹底，抗結(jié)核治療不充分，常導(dǎo)致胸膜腔感染不受控制，纖維素沉積，膿液稠厚，從而導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)纖維板形成，使得肺受壓，影響呼吸功能。這種情況需手術(shù)治療，去除纖維板，促進(jìn)肺復(fù)張。

8．胸壁結(jié)核胸壁結(jié)核是在肺結(jié)核或胸膜結(jié)核的基礎(chǔ)上，結(jié)核菌進(jìn)一步感染侵犯胸壁，導(dǎo)致胸壁軟組織、肋骨或胸骨的結(jié)核病變。表現(xiàn)為膿腫。和一般的細(xì)菌感染化膿不同，此類膿腫無明顯紅腫發(fā)熱，又稱為冷膿腫。多數(shù)患者藥物治療不佳，需手術(shù)切除胸壁結(jié)核病灶即膿腫組織才可根治。若藥物治療期間腫塊仍有進(jìn)展，應(yīng)積極手術(shù)。

此外，還有其他一些情況，包括肺結(jié)核引起的或者并存的，如結(jié)核合并曲菌球、白發(fā)性氣胸、支氣管結(jié)石等，均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療。

手術(shù)治療的種類

手術(shù)一般在患者全身結(jié)核癥狀穩(wěn)定時進(jìn)行，一般在進(jìn)行幾個月的規(guī)范抗結(jié)核藥物治療后手術(shù)。手術(shù)采用雙腔插管，避免患側(cè)結(jié)核菌播散至對側(cè)。一般根據(jù)肺結(jié)核病灶的位置和大小決定手術(shù)范圍。對周邊部位的小病灶結(jié)核可予以楔形切除。局限性肺結(jié)核空洞或結(jié)核球可行肺段切除，或肺葉切除。對咯血患者，手術(shù)行出血側(cè)肺葉切除。對毀損肺合并膿胸或支氣管胸膜瘺，需先行胸腔閉式引流術(shù)，待引流充分，全身癥狀好轉(zhuǎn)時再行毀損肺肺葉切除，或全肺切除。

支氣管結(jié)核根據(jù)患者病變位置和程度決定手術(shù)方式。若病變范圍小，可行支氣管成形術(shù)或節(jié)段切除術(shù)。如果支氣管狹窄位于分叉處，遠(yuǎn)端肺組織病變較重，可行袖式切除術(shù)或全肺切除術(shù)。對易發(fā)支氣管胸膜瘺的高?；颊?，可用帶蒂肌瓣包蓋支氣管殘端，預(yù)防支氣管胸膜瘺的發(fā)生。

對結(jié)核性膿胸，尤其是慢性結(jié)核性膿胸，如胸腔引流不暢，臨床上基本是需要手術(shù)的?？尚心撉焕逍g(shù)，包括肋床引流、開放引流和胸廓開窗術(shù)。顧名思義，開窗術(shù)是在胸壁上打一個洞，類似一個窗戶，使得胸腔內(nèi)感染病灶從“窗戶”處向外引流，使感染得以控制。對膿腔的消除，可因是否存在支氣管胸膜瘺而不同。如果不存在支氣管胸膜瘺，肺內(nèi)又無結(jié)核病灶的，可單純予以胸膜纖維板剝脫；若肺內(nèi)存在預(yù)期不可治愈的結(jié)核病灶，可在纖維板剝脫的同時行肺楔形切除或肺葉切除；如肺功能不允許，可行胸廓成形術(shù)。對存在支氣管胸膜瘺的患者，若肺內(nèi)病變預(yù)期可治愈，可行瘺修補(bǔ)加纖維板剝脫和胸內(nèi)病灶清除；若肺內(nèi)病變預(yù)期不可治愈或出現(xiàn)毀損肺，可行胸膜肺切除術(shù)和胸廓成形術(shù)；空腔如較大，可行自體組織填塞。

胸壁結(jié)核需完整地切除胸壁結(jié)核膿腫。若病變未累及肋骨、肌肉和胸膜，可行局部病灶切除，徹底清除膿液、壞死及肉芽組織。若病灶侵犯肋骨及其深面，應(yīng)在切除膿腫的同時，切除此段病變肋骨，并確保切緣超過膿腫邊緣2厘米以上，以保證切緣干凈。術(shù)后行加壓包扎消滅殘腔。

對局限性結(jié)核球和結(jié)核空洞患者，目前胸腔鏡手術(shù)可作為首選，行肺楔形、肺段或肺葉切除，切口小，恢復(fù)快。對膿胸或胸腔粘連的手術(shù)，胸腔鏡也可作為輔助手段，使得手術(shù)更加安全、方便、快捷。

手術(shù)前后的注意事項(xiàng)

手術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，一般長達(dá)數(shù)月。藥物治療不佳或持續(xù)進(jìn)展需及時評估是否需要手術(shù)，偶發(fā)咯血的患者應(yīng)及時評估并止血，對介入治療不佳或出現(xiàn)大咯血的患者需及時手術(shù)?；颊叩囊话闱闆r對手術(shù)效果至關(guān)重要，應(yīng)密切關(guān)注患者的營養(yǎng)狀態(tài)和同時存在的并發(fā)癥等，盡量選在患者身體狀態(tài)最佳時手術(shù)。營養(yǎng)狀態(tài)良好是手術(shù)的前提也是手術(shù)的關(guān)鍵。同時合并腫瘤、糖尿病等疾病的患者，控制腫瘤進(jìn)展、維持血糖平穩(wěn)也是一個重要的方面。

手術(shù)后需要根據(jù)情況繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核治療，通?？菇Y(jié)核治療4～12個月。若出現(xiàn)耐藥的結(jié)核菌，抗結(jié)核藥物使用時間會更長?；颊咭ㄆ趤碓弘S訪觀察，明確手術(shù)效果及有無手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，并積極處理。同時監(jiān)測抗結(jié)核藥物使用情況，觀察有無出現(xiàn)耐藥及肝腎功能損害等不良反應(yīng)，及時調(diào)整抗結(jié)核藥物。