肺結(jié)核的檢查診斷

甘麗杏

肺結(jié)核的延遲診治會(huì)導(dǎo)致大量具有傳染性的肺結(jié)核患者成為新的傳染源，從而使其發(fā)病率進(jìn)一步提高，形成惡性循環(huán)。早期精準(zhǔn)診斷和及時(shí)治療，可明顯減少肺結(jié)核的傳播并降低患者發(fā)病率和病死率。檢查方法包括影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、支氣管鏡檢查等。

影像學(xué)檢查

影像是臨床上診斷、鑒別診斷、療效評(píng)價(jià)及肺結(jié)核篩查的主要和常用手段。肺結(jié)核分類及常見影像表現(xiàn)如下。

1．原發(fā)性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)

原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染（即初次感染）所引起的病癥，多見于兒童，也可以發(fā)生在成年免疫力低下者，肺內(nèi)原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門及縱隔淋巴結(jié)增大同時(shí)存在時(shí)，影像學(xué)可呈現(xiàn)典型的“啞鈴狀”改變（見圖1）。

2．血行播散性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)

血行播散性肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌一次或反復(fù)多次進(jìn)入血液循環(huán)造成的肺部病變，稱為血行播散性肺結(jié)核。根據(jù)結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血液循環(huán)的途徑、時(shí)間、數(shù)量以及機(jī)體反應(yīng)的情況，可以分為急性血行播散性肺結(jié)核和亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核。急性血行播散性肺結(jié)核CT或HRCT兩肺彌漫直徑1～3毫米的結(jié)節(jié)影，分布、大小及密度均勻，即“三均勻”（見圖2）。亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)為兩肺1～10毫米不等、分布不均、密度不一的結(jié)節(jié)狀影，即“三不均勻”；可見增殖、融合的結(jié)節(jié)與新的播散病灶同時(shí)存在見。

3．繼發(fā)性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)

繼發(fā)性肺結(jié)核是指發(fā)生于原發(fā)性肺結(jié)核后任何時(shí)期的肺結(jié)核病。主要包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核球、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等。繼發(fā)性肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)差異非常大，有“千變結(jié)核”之稱（見圖3～6）。

實(shí)驗(yàn)室檢查

包括細(xì)菌學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查、分子生物學(xué)檢查、病理學(xué)檢查等。

1．細(xì)菌學(xué)檢查

痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性是結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。痰菌陽(yáng)性，對(duì)肺部有病灶的患者可確診肺結(jié)核且提示結(jié)核具有活動(dòng)性。痰菌陰性，尤其是伴有結(jié)核病典型臨床表現(xiàn)者，不能除外氣管支氣管結(jié)核的存在。

2．免疫學(xué)檢測(cè)方法

（1）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)又稱結(jié)核菌素純蛋白衍生物PPD試驗(yàn)，用于檢查機(jī)體有無(wú)結(jié)核感染，可應(yīng)用于結(jié)核病輔助診斷、結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查、卡介苗接種效果及細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答反應(yīng)的檢測(cè)等。我國(guó)卡介苗接種屬于計(jì)劃免疫項(xiàng)目，接種過卡介苗的人可能出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。在非卡介苗接種的人群中，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的特異性很高，可用于臨床篩查可疑結(jié)核病患者。該法的缺點(diǎn)是小兒結(jié)核、老年人結(jié)核、免疫缺陷或免疫功能低下等患者，常出現(xiàn)假陰性結(jié)果。但結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性只能提示結(jié)核感染，不能區(qū)分是否為潛在性結(jié)核或活躍性結(jié)核，還需結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果做出臨床診斷。

（2）y干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）I—GRA主要包括兩種較成熟的技術(shù)，QuantiFERON-Gold（QFT）和T-SPOT，它們都已經(jīng)被食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)臨床應(yīng)用。由于IGRA以特異性結(jié)核抗原為刺激原，結(jié)果不受卡介苗的影響，在檢測(cè)結(jié)核感染方面具有良好的特異性和敏感性，均優(yōu)于結(jié)核菌素皮試。

3．分子生物學(xué)檢測(cè)方法

噬菌體生物擴(kuò)增法是一種新型研究方法，該方法顯著縮短了結(jié)核培養(yǎng)周期，僅需2～3天，且可檢測(cè)多重耐藥，其特異性較高83%～100%；但敏感性相對(duì)較低，變動(dòng)在21%～88%。

隨著近年來(lái)核酸擴(kuò)增和雜交分析等分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使分枝桿菌的檢測(cè)、鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)技術(shù)取得了很大的進(jìn)展，可將診斷時(shí)間從幾周降低到幾天。目前研究、應(yīng)用報(bào)道多為核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)。該技術(shù)可擴(kuò)增特異性結(jié)核目標(biāo)基因，直接對(duì)痰液或支氣管灌洗液進(jìn)行檢測(cè)，1天內(nèi)報(bào)告結(jié)果。我國(guó)2017年《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》已將結(jié)核核酸檢測(cè)陽(yáng)性作為結(jié)核病確診的依據(jù)之一。目前主要通過以下幾種方法檢測(cè)，如聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、脫氧核糖核酸（DNA）指紋圖譜、基因芯片、環(huán)介導(dǎo)擴(kuò)增技術(shù)等。

4．病理學(xué)診斷

（1）穿刺物涂片檢查穿刺物涂片檢查是利用細(xì)針穿刺，吸取病變部位的少量體液及細(xì)胞標(biāo)本，通過對(duì)穿刺物涂片行萋一尼氏抗酸染色法染色、鏡檢查找抗酸陽(yáng)性桿菌，方法簡(jiǎn)便易行，結(jié)果較為可靠，廣泛應(yīng)用于臨床。

（2）活檢組織病理學(xué)診斷結(jié)核分枝桿菌引起慢性感染屬于特殊性炎癥，可引起細(xì)胞免疫反應(yīng)和IV型變態(tài)反應(yīng)，具備一般炎癥的滲出、壞死和增生3種基本變化。但這3種變化往往同時(shí)存在或以某一種改變?yōu)橹鳎苫ハ噢D(zhuǎn)化。典型結(jié)核病理診斷容易，而不典型的結(jié)核需要借助抗酸染色找到結(jié)核而明確診斷。

支氣管鏡檢查

經(jīng)支氣管鏡直接觀察，留取相關(guān)刷片或沖洗液等標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核相關(guān)檢查，獲取活檢組織標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)等檢查，以確定及完善氣管支氣管結(jié)核的診斷。根據(jù)結(jié)核的發(fā)展進(jìn)程、嚴(yán)重程度和類型等，可表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化及支氣管淋巴結(jié)瘺等（見圖7）。

在抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療的基礎(chǔ)上，配合支氣管鏡下的氣道腔內(nèi)介入治療，不僅可以提高氣管支氣管結(jié)核的治療效果，最大限度地保全患者的肺功能，同時(shí)還能有效地解決一些傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物化學(xué)治療無(wú)法解決的問題。不同類型介入治療技術(shù)各自特點(diǎn)亦不盡相同，臨床上有時(shí)采用多種方法相結(jié)合的綜合介入治療。

檢查注意事項(xiàng)

（1）支氣管鏡檢查前注意事項(xiàng)。①在支氣管鏡檢查前6小時(shí)內(nèi)禁止食水。防止術(shù)中胃部食物殘?jiān)戳?，造成誤吸風(fēng)險(xiǎn)。②攜帶術(shù)前評(píng)估資料，包括血常規(guī)、凝血功能、肝炎病毒全套、艾滋病及梅毒抗體、心電圖、肺部CT影像等檢查相關(guān)治療。

（2）支氣管鏡檢查后應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。①在支氣管鏡檢查過程中使用過麻藥的患者，檢查后需要通過吸氧保證生命體征正常。為了避免檢查后誤吸咽喉部的麻藥殘留物，在檢查后2小時(shí)內(nèi)禁止食水。②檢查后不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，避免大力咳嗽，從而減少咳血；相對(duì)較少的咳血在一兩天內(nèi)會(huì)慢慢消失，相對(duì)較多的咳血狀況要及時(shí)告知醫(yī)生，做相應(yīng)處理。③檢查過程中如果做過靜脈麻醉，則患者1天內(nèi)不可駕駛機(jī)動(dòng)汽車、不能對(duì)法律文件進(jìn)行簽署，更不能操作大型機(jī)器。

盡管有較多措施，但臨床上仍有組織取材及處理不當(dāng)?shù)纫蛩夭荒苊鞔_診斷的病例。因此，明確診斷仍需要參考臨床表現(xiàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、影像學(xué)及支氣管鏡檢查來(lái)明確，必要時(shí)需要診斷性治療才能明確。