局部封閉治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛病案1則※

叢芳芳

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024)

帶狀皰疹(herpes zoster,HZ)是由潛伏在神經(jīng)節(jié)中的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus,VZV)再次激活所引起的,表現(xiàn)為顱神經(jīng)或脊髓神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)支分布的單側(cè)區(qū)域出現(xiàn)簇集性樣的水皰,常伴有顯著的神經(jīng)痛,中醫(yī)稱(chēng)之為“蛇串瘡”。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)為HZ 皮疹消退后,在原皮損區(qū)出現(xiàn)的持續(xù)存在超過(guò)1個(gè)月及以上的神經(jīng)痛,是HZ嚴(yán)重的后遺癥[1]。PHN 臨床疼痛性質(zhì)多樣,通常表現(xiàn)為針刺樣、電擊樣、撕裂樣、燒灼樣等,可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年,在老年人群中多見(jiàn),年齡越大,神經(jīng)痛越重。由于疼痛劇烈,患者易出現(xiàn)精神緊張、煩躁、失眠、焦慮、抑郁等,給其生活質(zhì)量造成極大影響,嚴(yán)重者可出現(xiàn)社會(huì)功能障礙,甚至自殺傾向[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,在歐洲、北美及亞太地區(qū),HZ 患者PHN 的發(fā)生率是5%～30%[3]。根據(jù)1項(xiàng)在中國(guó)7個(gè)城市的24家醫(yī)院進(jìn)行的橫斷面研究顯示,HZ與PHN的患病率分別為7.7%和2.3%,兩者的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高,其中29.8%的HZ發(fā)展為PHN[4]。臨床治療PHN 深層疼痛的藥物主要有抗病毒類(lèi)藥、鎮(zhèn)痛類(lèi)藥、神經(jīng)阻滯類(lèi)藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥及局部辣椒素貼片和利多卡因凝膠貼膏等,但對(duì)部分頑固性疼痛效果并不理想。因此需進(jìn)一步探求安全有效的治療方式,幫助患者解除病痛,提高其生活質(zhì)量。

趙學(xué)義,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,山西省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員,山西省首批中青年中醫(yī)臨床領(lǐng)軍人才,從事皮膚科臨床研究工作近30年,采用中醫(yī)藥辨證施治結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究治療PHN 療效確切。趙學(xué)義教授認(rèn)為,PHN 多因發(fā)病日久,年老體虛,耗傷正氣,肝心二經(jīng)余毒邪戀不祛,壅滯肌膚,阻遏氣機(jī),閉阻經(jīng)絡(luò),氣滯血瘀,不通則痛而發(fā)。PHN 的臨床表現(xiàn)深淺不一,趙學(xué)義教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將其分為淺、中、深3個(gè)層次,淺層疼痛主要在表皮,疼痛以觸痛為主,按壓反不覺(jué)疼痛;中層疼痛是指按壓時(shí)感覺(jué)皮下疼痛,而觸痛不明顯;深層疼痛是指按壓至骨方感明顯疼痛。對(duì)于不同層次的疼痛,外治方法截然不同。趙學(xué)義教授認(rèn)為,對(duì)于深層疼痛,應(yīng)用局部封閉治療不僅能減輕患者疼痛,還能促進(jìn)其機(jī)體修復(fù),臨床效果顯著。局部封閉治療可協(xié)同發(fā)揮藥物各自的藥理作用,阻滯神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo),降低其中樞敏感度,加快神經(jīng)修復(fù),達(dá)到止痛目的;皮膚的神經(jīng)主要分布于真皮和皮下組織層,將藥液從皮下注入,可使藥液直接與病變組織、神經(jīng)接觸,從而加快神經(jīng)修復(fù),促進(jìn)局部血液循環(huán)[5]。現(xiàn)分享趙學(xué)義教授應(yīng)用局部封閉治療PHN 深層疼痛的典型病案如下。

1 病案資料

患者,男,58歲,2020年10月20日初診。主訴:左側(cè)胸背部疼痛兩個(gè)月,加重半個(gè)月。患者兩個(gè)月前勞累“感冒”后左側(cè)胸背部皮膚出現(xiàn)間斷刺痛,于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院行推拿、拔罐治療未見(jiàn)緩解;之后上述部位出現(xiàn)紅斑、水皰,就診于社區(qū)醫(yī)院,診斷為“帶狀皰疹”,予靜脈滴注“更昔洛韋”“甲鈷胺”等藥物抗病毒及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療20余日,皮損消退,但仍有間斷性疼痛,半個(gè)月前疼痛加重,嚴(yán)重影響睡眠,為求進(jìn)一步診治求診于我院門(mén)診?？滔掳Y:患者左側(cè)胸部大片色素沉著斑,持續(xù)疼痛,納可,眠差,便秘,舌質(zhì)暗紅,舌苔黃膩,脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷:蛇串瘡。根據(jù)患者發(fā)病情況,尋找壓痛點(diǎn)即阿是穴,進(jìn)行局部封閉治療,阻滯局部周?chē)窠?jīng)以達(dá)到止痛目的。

藥物配制:取醋酸曲安奈德注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20063226,5 m L∶50 mg)和鹽酸利多卡因注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H12021000,5 m L∶0.1 g)各1 m L 進(jìn)行配制。具體操作如下。①準(zhǔn)備器械。醋酸曲安奈德注射液、鹽酸利多卡因注射液、記號(hào)筆、碘伏、無(wú)菌棉簽、一次性5 m L注射器、手套(非消毒)等。②根據(jù)患者病情選擇合適體位,反復(fù)按壓(按壓至骨膜),明確壓痛點(diǎn),記號(hào)筆標(biāo)記,常規(guī)皮膚消毒。③操作者用5 m L 注射器抽取配置好的藥液,在壓痛點(diǎn)處進(jìn)針,直達(dá)骨膜,抽吸無(wú)回血后,注入0.25 m L藥液,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)針頭,每旋轉(zhuǎn)90°抽吸無(wú)回血后注入0.25 m L藥液,即1 m L藥液分4次從不同方向注入。④觀察30 min,患者無(wú)異常反應(yīng)方可離開(kāi)。注意事項(xiàng):囑患者治療當(dāng)日禁止洗浴;治療14 d后如果疼痛緩解不明顯,可以進(jìn)行第2次治療(根據(jù)疼痛的程度和范圍,可適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物的濃度和劑量);治療期間調(diào)暢情志,避免搔抓局部皮膚,防止感染;飲食清淡,忌辛辣刺激、肥甘厚味之品。

封閉治療1次后,患者第2日疼痛有所減輕,身體未見(jiàn)異常反應(yīng)。治療兩次后,患者疼痛明顯緩解,睡眠明顯改善,基本痊愈,復(fù)診及電話隨訪兩個(gè)月未再出現(xiàn)疼痛。

2 討論

PHN 是皮膚科常見(jiàn)疾病,目前臨床治療沒(méi)有特效藥,雖然可通過(guò)早期發(fā)現(xiàn),應(yīng)用規(guī)范足量的藥物治療進(jìn)行緩解,但是仍有部分患者因失治、誤治等原因遺留后遺癥,輕者疼痛持續(xù)數(shù)月,重者遷延數(shù)年,給患者造成巨大痛苦,嚴(yán)重影響其工作、社交及生活質(zhì)量。局部封閉是將局部麻醉藥物阻滯疼痛周?chē)窠?jīng)或用局部麻醉藥物注入疼痛區(qū)域以達(dá)到止痛作用,也可以在皮下軟組織注射藥物,起到治療目的的一種治療方法。局部封閉的機(jī)制主要是阻斷痛覺(jué)神經(jīng)(C 類(lèi)纖維)傳導(dǎo)通路和痛覺(jué)惡性循環(huán),改善局部血液循環(huán),阻斷交感神經(jīng)興奮傳導(dǎo)等[6]。趙學(xué)義教授運(yùn)用中醫(yī)整體觀念進(jìn)行辨證論治,使用一定濃度和劑量的激素藥、局麻藥進(jìn)行配比采用局部封閉治療,效果立竿見(jiàn)影,使糖皮質(zhì)激素在局部作用最大化的同時(shí),令全身的不良反應(yīng)最小化[7]。趙學(xué)義教授認(rèn)為,局部麻醉藥利多卡因能疏通血管,起到活血化瘀、通絡(luò)止痛、清熱解毒的作用;激素藥曲安奈德能抑制炎性反應(yīng),起到通絡(luò)止痛的作用。陳友元等[5]通過(guò)臨床研究證實(shí),在局部皮損區(qū)及椎旁區(qū)進(jìn)行封閉治療,可使PHN 患者局部疼痛迅速緩解,疼痛消失時(shí)間明顯加快,且治愈率高,治愈時(shí)間縮短。臨床上趙學(xué)義教授用此方法治療PHN 深層疼痛患者,效果可靠,見(jiàn)效快,不良反應(yīng)少。

2.1 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為,雖然PHN 的發(fā)病癥狀、表現(xiàn)不同,但可總結(jié)為“不通則痛”“不榮則痛”兩種病機(jī)[8]。或體內(nèi)濕熱不盡、余毒未消、肝氣郁結(jié)等導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,氣滯血瘀,經(jīng)絡(luò)阻滯,不通則痛;或毒邪日久,耗傷陰血,筋脈失養(yǎng),或年老體虛,致氣陰兩虛、陰虛血少引發(fā)氣血運(yùn)行不暢,瘀血頻生,不能榮養(yǎng)筋脈,不榮則痛。近代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)也各不相同,趙炳南先生將PHN 分為氣虛傷陰血瘀型和氣滯血瘀型[9]。李佃貴教授結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)提出濁毒致病論,認(rèn)為正氣不足、氣血失調(diào)是PHN的發(fā)病基礎(chǔ),病機(jī)關(guān)鍵是濁毒內(nèi)蘊(yùn),并貫穿本病發(fā)展的始終[10]。王玉璽教授在以往PHN治療的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實(shí)踐,在辨證治療時(shí)注重“痛”的產(chǎn)生根本,認(rèn)為其多為“虛中夾實(shí),以虛為主”[11]。黃堯洲教授認(rèn)為PHN 的發(fā)生與體質(zhì)易感、病邪強(qiáng)盛及治療不當(dāng)有關(guān),并在此基礎(chǔ)上提出了祛散余邪、清心安神、柔肝止痛、振奮正氣的治法[12]。

研究表明,PHN 的發(fā)生與年齡,皮疹發(fā)生部位、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間,以及精神心理因素、機(jī)體免疫情況、一些基礎(chǔ)疾病(如高血壓病、糖尿病)等因素密切相關(guān)[13]。機(jī)體免疫力下降,導(dǎo)致脊髓背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的VZV被再次激活,使脊神經(jīng)感覺(jué)支發(fā)生嚴(yán)重變性甚至缺失,造成傷害性感受器活性增高,導(dǎo)致中樞和外周性異位沖動(dòng),使機(jī)體處于痛覺(jué)超敏狀態(tài),產(chǎn)生頑固性劇烈疼痛[14]。目前西醫(yī)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制研究尚未形成共識(shí),主要涉及神經(jīng)損傷、外周神經(jīng)損傷[15-16]、中樞神經(jīng)機(jī)制[15]、炎性反應(yīng)[1]、細(xì)胞免疫[17-18]、情緒因素[19]等方面。2.2 藥物選擇 曲安奈德能改善局部毛細(xì)血管通透性,減輕充血,抑制炎性反應(yīng)和炎性浸潤(rùn)滲出,防止局部組織粘連,減輕致痛因子對(duì)機(jī)體的傷害,緩解疼痛[5]。利多卡因是目前應(yīng)用最多的局部麻醉藥,通過(guò)阻斷鈉離子通道,抑制異位沖動(dòng),從而減輕疼痛。利多卡因具有起效快、作用強(qiáng)而持久、穿透力強(qiáng)及安全性較好等特點(diǎn),同時(shí)無(wú)擴(kuò)張血管作用及對(duì)組織幾乎沒(méi)有刺激性[20]。

2.3 穴位選擇 阿是穴既沒(méi)有固定部位,也沒(méi)有固定名稱(chēng),壓痛點(diǎn)及皮損四周疼痛的部位即為阿是穴。阿是穴首見(jiàn)于《備急千金要方》:“吳蜀多行灸法,有阿是之法,言人有病痛,即令捏其上,若里當(dāng)其處,不問(wèn)孔穴,即得便快成痛處,即云阿是,灸刺皆驗(yàn),故曰阿是穴?！贝祟?lèi)穴位一般隨病而定?！鹅`樞·經(jīng)筋》載“以痛為腧”,即根據(jù)疼痛的部位進(jìn)行定位。現(xiàn)代研究分別從神經(jīng)機(jī)制、體液機(jī)制、循環(huán)機(jī)制3方面詮釋了阿是穴的鎮(zhèn)痛機(jī)制,認(rèn)為阿是穴以患者機(jī)體主觀反應(yīng)為主,能改善局部血液循環(huán),達(dá)到行氣活血通絡(luò)的作用,進(jìn)而減輕神經(jīng)刺激,緩解疼痛[21]。阿是穴局部封閉能阻滯疼痛局部的交感神經(jīng),改善局部血液循環(huán),緩解受壓肌肉和神經(jīng)的刺激。研究發(fā)現(xiàn),該法還可改變穴位組織的空間構(gòu)型,加速生物電的釋放和傳導(dǎo),改變病變部位的靶點(diǎn)效應(yīng),從而減輕神經(jīng)的刺激,緩解疼痛[22]。

筆者查閱大量資料發(fā)現(xiàn),近5年國(guó)內(nèi)對(duì)局部封閉治療PHN 的相關(guān)研究較為匱乏,尚未得到廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。趙學(xué)義教授采用局部封閉治療本病針對(duì)的疼痛是局限性的、按壓至骨的且明顯的,而該法在治療淺層次或中層次部位的疼痛時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致皮下組織萎縮,形成凹陷,或皮膚顏色發(fā)白等一系列問(wèn)題,但在治療患處按壓至骨的疼痛時(shí)未見(jiàn)這種不良反應(yīng)。局部封閉治療PHN 深層疼痛的臨床療效顯著,但應(yīng)進(jìn)一步研究其作用機(jī)制,以更好地指導(dǎo)臨床。

綜上所述,PHN 是臨床常見(jiàn)的一種疾病,是由于HZ治療不當(dāng)而發(fā)生的嚴(yán)重后遺癥,給患者帶來(lái)了極大痛苦,嚴(yán)重影響其正常生活,繼而影響工作和社會(huì)交際。局部封閉治療PHN 深層疼痛是一種有效的療法,于阿是穴進(jìn)行局部封閉,見(jiàn)效快,不良反應(yīng)少,能減輕患者病痛,提高其生活質(zhì)量,且便于操作,希望能給臨床治療提供參考。