髕骨不穩(wěn)危險因素及治療策略

鄭挺 徐俊杰 趙金忠

髕骨不穩(wěn)是指由于髕骨周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)失衡導致髕骨偏離正常位置而發(fā)生髕骨脫位、半脫位或傾斜，是一種常見且復雜的膝關節(jié)疾病[1-2]。該疾病的發(fā)生涉及多種因素，包括急性外傷、慢性韌帶松弛、骨排列不齊、結(jié)締組織紊亂及解剖結(jié)構(gòu)異常。髕骨脫位多為外側(cè)脫位，運動損傷的主要機制包括股骨內(nèi)旋并腳著地、膝外翻或直接撞擊。但對于易患個體而言，輕微外傷便可誘發(fā)髕骨脫位。患者發(fā)生髕骨不穩(wěn)后一般表現(xiàn)為膝前痛、膝關節(jié)腫脹、髕股關節(jié)摩擦音和別卡感、走路時打軟腿、上下樓困難、下蹲困難以及髕骨錯動感等癥狀，并可進展為髕骨軟骨軟化或髕股關節(jié)骨關節(jié)炎，嚴重影響患者生活質(zhì)量。因此，了解髕骨不穩(wěn)潛在的危險因素，有助于對易患個體進行有效的預防和風險提示，并進行有針對性的治療干預。

1 危險因素

1.1 人群特征因素

髕骨脫位較易發(fā)生在年輕者中[3-5]。Fithian 等[3]流行病學研究發(fā)現(xiàn)，一般人群的急性髕骨脫位發(fā)生率為5.8/10 萬，其中在10～17 歲人群中發(fā)生率為29/10 萬。Jaquith 等[5]回顧性研究了126 例初發(fā)性急性外傷性髕骨脫位患者，結(jié)果顯示整體髕骨脫位復發(fā)率為26%，但15 歲以下患者的復發(fā)率達52%。髕骨不穩(wěn)與性別差異也有關。研究顯示，女性髕骨脫位的發(fā)病風險要比男性高約33%[5]。此外，患者身高過高或體質(zhì)量過重都可能增加髕骨脫位的風險[6]。Rünow 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，有過度活動的患者發(fā)生髕骨脫位的風險比一般人群高6 倍，同時雙側(cè)髕骨不穩(wěn)也更常見。存在對側(cè)髕骨脫位史增加了初發(fā)性髕骨脫位患者雙側(cè)髕骨不穩(wěn)的風險，髕骨脫位的復發(fā)率為62.5%[5,8]。

1.2 解剖學因素

解剖結(jié)構(gòu)異常是引起髕骨不穩(wěn)的易患因素或直接病因，可分為骨性結(jié)構(gòu)異常和軟組織結(jié)構(gòu)異常。

1.2.1 骨性結(jié)構(gòu)異常

股骨滑車發(fā)育不良是髕骨不穩(wěn)最常見的危險因素，股骨滑車發(fā)育異常使得髕骨關節(jié)面與滑車關節(jié)面骨性結(jié)構(gòu)不匹配，進而引起髕骨外側(cè)穩(wěn)定性明顯降低，從而易造成髕骨外側(cè)脫位。Dejour 等[9]對143 例髕骨不穩(wěn)患膝進行研究發(fā)現(xiàn)，96%的患膝存在滑車發(fā)育不良，而無髕骨不穩(wěn)的對照膝中僅有3%存在滑車發(fā)育不良。Askenberger 等[10]通過前瞻性研究對103 例髕骨脫位和69 例無髕骨脫位的骨骼未成熟兒童的髕股關節(jié)形態(tài)進行2.5 年的影像學評估，結(jié)果顯示兩組與滑車發(fā)育不良相關的測量參數(shù)存在顯著差異，其中髕骨脫位組患者具有更大的滑車溝角和更低的滑車深度（＜3 mm），且髕骨高度、髕骨外傾角、脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距（TT-TG）均明顯高于對照組。

高位髕骨似乎也與髕骨不穩(wěn)密切相關。研究顯示，高位髕骨可使髕骨不穩(wěn)的風險增加1.6～10.6倍[9,11-13]。高位髕骨是指髕骨在矢狀面上的垂直高度異常增加，導致屈膝早期髕骨進入股骨滑車溝延遲，髕骨與股骨滑車間的接觸面積減少，這使髕骨的骨性穩(wěn)定作用減弱而易脫位。Arendt 等[14]通過對患有初發(fā)性髕骨脫位的兒童或成人患者的解剖危險因素進行測量分析，發(fā)現(xiàn)滑車發(fā)育不良和髕骨高度過高是初發(fā)性髕骨脫位常見的解剖因素，髕骨過高組與髕骨脫位組骨骼成熟程度未表現(xiàn)出明顯差異。

脛骨結(jié)節(jié)外偏即TT-TG 增加可使股四頭肌肌腱和髕腱對髕骨的外向拉力增大，故也被認為是髕骨不穩(wěn)的重要危險因素。研究認為，TT-TG＞ 20 mm 為異常，可導致髕骨不穩(wěn)復發(fā)風險相應增加（OR為2.1～18.7）[12-13,15-16]。Bayhan 等[17]回顧性分析了869 例5～15 歲兒童的膝關節(jié)MRI 影像，其中77 例為髕骨不穩(wěn)患者，792 例為無髕骨不穩(wěn)的兒童，髕骨不穩(wěn)組TT-TG 和脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車溝角均顯著高于對照組。

下肢旋轉(zhuǎn)畸形也可能是引起髕骨不穩(wěn)的重要因素。郭宗磊等[18]研究發(fā)現(xiàn)，隨著脛骨近端外旋角度的增大，髕骨傾斜度與髕骨外側(cè)移位距離也增加。Bernholt 等[19]回顧性分析了41 例髕骨不穩(wěn)的兒童患者患膝MRI 影像，結(jié)果顯示髕骨不穩(wěn)患者膝關節(jié)旋轉(zhuǎn)（脛骨相對于股骨外旋＞5°）風險要明顯高于對照組。研究認為，脛骨近端外旋可能引起脛骨結(jié)節(jié)外偏、外側(cè)傾斜增加、內(nèi)側(cè)軟組織減弱和力向量改變，從而導致髕骨外側(cè)穩(wěn)定性 降低[20]。

1.2.2 軟組織結(jié)構(gòu)異常

膝關節(jié)內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）是屈膝早期維持髕骨穩(wěn)定的主要軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。超過90%的髕骨外側(cè)脫位患者會繼發(fā)MPFL 部分或完全撕 裂[11,21]。Zhang 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，近股骨附著點的MPFL 完全撕裂和超過1 處位點的MPFL 完全撕裂增加了髕骨脫位后復發(fā)髕骨不穩(wěn)的風險（OR分別為6.04 和5.851）。

股四頭肌主要發(fā)揮髕骨的動態(tài)穩(wěn)定作用。若股四頭肌肌力失衡，屈伸膝時則可能出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)，常見有股內(nèi)側(cè)斜肌萎縮而導致髕骨被牽拉外移。Sakai 等[22]在對7 例人體膝關節(jié)標本進行生物力學研究后發(fā)現(xiàn)，在膝關節(jié)屈曲0°和15°時，通過模擬股內(nèi)側(cè)斜肌肌無力，可觀察到髕骨有明顯外移。Shu 等[23]通過MRI 影像回顧性分析了75 例復發(fā)性髕骨脫位的患膝和75 例正常膝的股內(nèi)側(cè)斜肌形態(tài)，結(jié)果表明前者股內(nèi)側(cè)斜肌的矢狀面/冠狀面高度、肌纖維成角以及髕骨傾斜度均顯著增大。

2 治療

髕骨不穩(wěn)治療可分為保守治療和手術治療，臨床上對于兩者的適應證仍存在爭議。研究發(fā)現(xiàn)，初發(fā)性急性髕骨脫位在保守治療后可有44%的復發(fā)率[24-25]。即使是手術治療，術后仍有10%～35%的復發(fā)率[25]。

2.1 保守治療

目前對于髕骨不穩(wěn)的保守治療尚有分歧，有學者認為保守治療難以解決髕骨不穩(wěn)的根本問題。然而，髕骨不穩(wěn)的早期癥狀通常較輕，且無膝關節(jié)功能障礙，故患者往往難以接受手術治療。保守治療包括冰敷、非甾體類抗炎藥物治療、理療、石膏或支具固定、功能鍛煉等，旨在減少腫脹、增強肌肉力量和改善關節(jié)活動度。保守治療被認為是治療初發(fā)性髕骨脫位的首選方法，但若患者合并有骨軟骨骨折和MPFL 撕脫，則通常建議行手術治療[26]。髕骨脫位的固定時間一般是2～6 周[27]，長期固定可造成股四頭肌廢用性萎縮和膝關節(jié)僵硬。此外，通過閉鏈運動，增強股四頭肌肌力尤其是股內(nèi)側(cè)斜肌的力量，有助于維持髕骨在滑車內(nèi)的位置[26]。

2.2 手術治療

手術治療髕骨不穩(wěn)旨在重塑患者正常解剖結(jié)構(gòu)，改善關節(jié)力線，從而維持髕股關節(jié)穩(wěn)定，恢復膝關節(jié)功能[28]。髕骨不穩(wěn)的手術方式有很多，但具體術式尚存在爭議。常用的手術方式可分為軟組織平衡手術和骨性手術，軟組織平衡手術主要包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術（MPFLR）、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術（MRP）、外側(cè)支持帶松解術（LRR）；骨性手術主要包括脛骨結(jié)節(jié)截骨術（TTO）、股骨滑車成形術、去旋轉(zhuǎn)截骨術[29-31]。

2.2.1 軟組織平衡手術

研究顯示，髕骨脫位后復發(fā)髕骨不穩(wěn)的主要原因是MPFL 損傷[32-33]。重建或修復MPFL 可有效治療髕骨不穩(wěn)。Shamrock 等[34]回顧性研究了132例骨骼未成熟髕骨不穩(wěn)患者的MPFLR（均采用自體肌腱移植）術后療效，平均隨訪4.8 年，結(jié)果顯示患者術后膝關節(jié)功能Kujala 評分顯著提高，并發(fā)癥發(fā)生率為25%，脫位復發(fā)率為3.8%，半脫位發(fā)生率為11.4%。Lee 等[25]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，MPFLR治療初發(fā)性髕骨脫位的臨床效果并不優(yōu)于保守治療，但對于復發(fā)性髕骨脫位患者，MPFLR 術后膝關節(jié)功能Kujala 評分和Lysholm 評分要優(yōu)于內(nèi)側(cè)軟組織重整術，且MPFL 的雙束重建較單束重建效果更好。

然而，由于缺乏高質(zhì)量的臨床對比研究，關于MPFL 重建技術以及移植物選擇、止點定位、單雙隧道選擇等仍存在分歧[25,35]。MPFL 的移植物一般采用自體半腱肌腱、股薄肌肌腱或腓骨長肌肌腱前半部。移植物在髕骨側(cè)常通過建立骨隧道或縫合錨釘技術固定，而在股骨側(cè)常利用骨隧道固定。單、雙隧道髕骨固定在膝關節(jié)功能改善、復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生方面似乎無差異，單隧道技術可能存在較高的術后髕骨恐懼試驗陽性風險，而雙隧道技術術后發(fā)生關節(jié)僵硬風險更高[36]。

MRP 和LRR 均是治療髕骨不穩(wěn)的重要術式，相比于MPFLR，此兩者不存在損傷骺板而影響發(fā)育的風險，且創(chuàng)傷小，操作簡便，適用于骨骼未閉、病情較輕且無骨性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良的患者，但術后復發(fā)率較高[37]。Coons 等[38]報道53 例關節(jié)鏡下行MRP 聯(lián)合LRR 的復發(fā)性髕骨脫位病例，平均術后隨訪53 個月，結(jié)果顯示優(yōu)良率達90%，5 例出現(xiàn)再脫位。徐才祺等[39]對30 例行關節(jié)鏡下MRP 的復發(fā)性髕骨脫位的青少年患者進行了平均4.8 年的隨訪，結(jié)果6 例發(fā)生再脫位，23 例出現(xiàn)單純髕骨不穩(wěn)，認為該術式雖能一定程度上改善膝關節(jié)功能，但無法良好地維持髕骨矯正后的位置。Malatray等[40]研究33 例分別行單一MPFLR 或MPFLR 聯(lián)合LRR 的髕骨不穩(wěn)患者臨床資料后發(fā)現(xiàn)，在未接受相關骨性手術情況下，兩者術后主觀國際膝關節(jié)文獻委員會（IKDC）評分或髕骨傾斜方面無顯著差異。Schorn 等[41]回顧性研究了38 例行關節(jié)鏡下MRP 聯(lián)合LRR 的慢性髕骨不穩(wěn)患者臨床資料，采用膝關節(jié)功能Kujala 評分對患者髕股關節(jié)穩(wěn)定性進行長達10 年的隨訪評估，結(jié)果表明關節(jié)鏡下MRP 聯(lián)合LRR 并不是治療慢性髕骨不穩(wěn)的有效方法，年輕患者有較高的髕骨不穩(wěn)復發(fā)風險。

2.2.2 骨性手術

TTO 是髕骨不穩(wěn)的主要治療方法之一。通過個性化截骨改變脛骨結(jié)節(jié)位置和髕骨運動軌跡，矯正髕骨高度異常，優(yōu)化髕骨力線，改善髕股關節(jié)力學環(huán)境，達到維持髕骨穩(wěn)定的作用。TTO 適用于復發(fā)性髕骨不穩(wěn)、脛骨結(jié)節(jié)過度偏外、高位髕骨或髕股關節(jié)軟骨高度病變的患者。該術式可單獨進行，但常聯(lián)合軟組織手術或其他骨性手術，以期獲得更好的臨床療效。趙允等[42]對24 例髕骨不穩(wěn)患者行關節(jié)鏡下MPFLR 聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位術，術后隨訪結(jié)果顯示該術式可有效改善髕股關節(jié)匹配關系，獲得滿意的早中期療效。

股骨滑車成形術目的是矯正或重塑股骨滑車的形態(tài)。該術式適用于滑車發(fā)育不良、髕骨運動軌跡異常且髕股關節(jié)軟骨無明顯病變的患者[28,43]，禁用于有開放性骨骺斑塊或患有嚴重髕股關節(jié)病變的患者。研究顯示，患者對股骨滑車成形術后臨床結(jié)果滿意率為67%～95%[28,44]。Banke 等[44]研究發(fā)現(xiàn)，股骨滑車成形術聯(lián)合MPFLR 在治療慢性髕骨不穩(wěn)方面取得了良好的結(jié)果。Ren 等[45]回顧性研究表明，對于股骨滑車發(fā)育異常的患者，股骨滑車成形術可有效改善髕骨不穩(wěn)，且相比于單純股骨滑車成形術，股骨滑車成形術聯(lián)合MPFLR的療效更好，髕骨不穩(wěn)復發(fā)風險更低。

近年來，下肢旋轉(zhuǎn)畸形在髕股關節(jié)疼痛和髕骨不穩(wěn)中的作用愈發(fā)得到重視[46-47]。研究發(fā)現(xiàn)，下肢旋轉(zhuǎn)畸形可造成髕股關節(jié)對位異常及髕骨支持帶緊張，從而改變髕股關節(jié)的接觸面積和壓力，導致膝前痛和髕骨不穩(wěn)的發(fā)生[21,48-49]。目前治療髕骨不穩(wěn)的方法主要是行膝關節(jié)周圍軟組織平衡術以及改變脛骨結(jié)節(jié)位置來修正關節(jié)力線。然而，這些術式無法根治潛在的旋轉(zhuǎn)畸形，且難以改善甚至有可能加劇癥狀。下肢旋轉(zhuǎn)畸形主要治療方法是行去旋轉(zhuǎn)截骨術。研究發(fā)現(xiàn)，對于股骨旋轉(zhuǎn)畸形合并髕骨不穩(wěn)的患者，股骨遠端去旋轉(zhuǎn)截骨聯(lián)合MPFLR 術后主觀和客觀療效均明顯優(yōu)于單一MPFLR，尤其是術前存在“J”形征的患者，其術后療效差異更加顯著[50-51]。Stevens 等[52]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對16 例行軟組織或脛骨結(jié)節(jié)移位術后仍有膝關節(jié)疼痛和（或）髕骨不穩(wěn)的患者進行股骨和（或）脛骨去旋轉(zhuǎn)截骨術，結(jié)果疼痛癥狀明顯改善，僅有43%的患者髕骨持續(xù)不穩(wěn)，78%的患者活動水平保持不變或有所增加。

3 結(jié)語

髕骨不穩(wěn)是造成髕骨軟化、髕股關節(jié)炎的重要原因[25]。髕骨穩(wěn)定性主要取決于髕骨、脛骨和股骨之間的骨性結(jié)構(gòu)匹配程度，下肢力線和髕周軟組織的完整性以及周圍肌肉之間的協(xié)同穩(wěn)定作用[53]。通過個體化評估髕骨不穩(wěn)的危險因素，建立風險預測模型，有助于及時發(fā)現(xiàn)高危患者，并提前進行合理有效的臨床決策。髕骨不穩(wěn)的治療方式較多，采用單一的術式往往不能徹底解決髕骨不穩(wěn)，故學者更傾向于選擇聯(lián)合術式。此外，由于個體差異，關節(jié)周圍情況復雜，術式選擇還應考慮患者自身情況和需求。目前對于髕骨不穩(wěn)的治療標準和手術適應證尚未達成統(tǒng)一共識，未來還需進行長期、多中心的隨機對照隨訪研究來進一步闡明。