月骨無(wú)菌性壞死分型及治療進(jìn)展

徐克鋼 景森浩 常紫東 梁開(kāi)心 史澤愷 薛超 李永平

月骨無(wú)菌性壞死是一種極其罕見(jiàn)的疾病，患病率約為7/100 000，常好發(fā)于20～40 歲男性[1-2]，多累及單側(cè)手腕[2]，常表現(xiàn)為腕部背側(cè)疼痛，活動(dòng)受限，握力下降[3]。月骨無(wú)菌性壞死病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，通常認(rèn)為可能與月骨反復(fù)損傷、解剖學(xué)、血供、遺傳、代謝及靜脈瘀滯等有關(guān)[4]。也有研究表明，月骨無(wú)菌性壞死與1 型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Legg-Calve-Perthes 病及系統(tǒng)性硬化癥有關(guān)[2,5]。臨床上通過(guò)臨床癥狀、體格檢查及X 線、MRI、關(guān)節(jié)鏡等檢查來(lái)診斷月骨無(wú)菌性壞死[1]。月骨無(wú)菌性壞死分期對(duì)其治療方案選擇起到至關(guān)重要的作用，最常用的是Lichtman 分期。近年來(lái)，為滿足臨床上更好地選擇治療方案，提出了一些新的分期[6]。盡管目前月骨無(wú)菌性壞死治療方法較多，但尚無(wú)一種手術(shù)方案得到一致認(rèn)可[2]。本文就月骨無(wú)菌性壞死分期及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 分期

目前Lichtman 分期是臨床上月骨無(wú)菌性壞死最常用的分期，它是基于X 線片中月骨和腕骨狀態(tài)進(jìn)行的分期[2,6]。Lichtman 分期可預(yù)測(cè)月骨無(wú)菌性壞死進(jìn)展[7]，但在臨床上不同醫(yī)生對(duì)同一病例的Lichtman 分期有差異，這導(dǎo)致了選擇的治療方法不同[7]。同時(shí)Lichtman 分期只考慮月骨和腕部狀態(tài)及血供情況，沒(méi)有考慮軟骨狀態(tài)。Schmitt 分期是基于對(duì)比增強(qiáng)MRI 圖像中月骨血供和骨髓生存能力的分期。對(duì)比增強(qiáng)MRI 檢查需要靜脈注射釓，能顯示骨內(nèi)水腫的初始階段及壞死區(qū)、水腫區(qū)和血運(yùn)重建區(qū)之間的差異[1]。然而，Schmitt 分期未考慮月骨及腕骨解剖結(jié)構(gòu)惡化的情況。Bain 分期是基于關(guān)節(jié)鏡下月骨表面及周?chē)浌乔闆r的分期。此分期能評(píng)估X 線片上看不到的軟骨和韌帶改變[1]，但未考慮腕部穩(wěn)定情況。研究表明，對(duì)于月骨無(wú)菌性壞死患者，基于Bain 分期選擇的手術(shù)方法可長(zhǎng)期緩解疼痛，并降低姑息性手術(shù)的概率[8]。然而，以上3 種分期均未考慮患者年齡?；诖?，Lichtman 等[9]對(duì)這3 個(gè)分期進(jìn)行了綜合，提出了基于患者年齡、月骨狀態(tài)及腕部狀態(tài)的新分期。此新分期目前還沒(méi)有普遍使用，仍需要長(zhǎng)期臨床驗(yàn)證。近期Ogawa 等[10]對(duì)31 例月骨無(wú)菌性壞死患者術(shù)后MRI 檢查結(jié)果的時(shí)間變化進(jìn)行定量評(píng)估，提出了新的分期，此分期能用于評(píng)估壞死月骨的再生情況。

2 治療

2.1 保守治療

在月骨無(wú)菌性壞死的早期階段（Lichtman 0、Ⅰ期）首選保守治療，常用的方法有使用非甾體類(lèi)抗炎藥、物理治療和前臂夾板或石膏固定至少3 個(gè)月[1-2,4,6]。研究表明，對(duì)于年齡＜20 歲及年齡＞70 歲的月骨無(wú)菌性壞死患者，首選保守治療[6]。2018 年，F(xiàn)igueira 等[11]首次報(bào)道了1 例高壓氧治療Lichtman Ⅲ期月骨無(wú)菌性壞死病例，經(jīng)過(guò)2 年的隨訪，該患者癥狀有所改善。高壓氧是否適合所有月骨無(wú)菌性壞死患者，目前仍然未知，需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。DeGeorge 等[12]對(duì)25 例接受保守治療的月骨無(wú)菌性壞死患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)雖然腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)明顯改善，但疼痛顯著減輕，改良Mayo 腕關(guān)節(jié)評(píng)分及握力增加。對(duì)于月骨無(wú)菌性壞死患者，由于手術(shù)治療有創(chuàng)，因此除非疾病進(jìn)展，否則都應(yīng)先進(jìn)行保守治療。

2.2 關(guān)節(jié)平衡術(shù)

關(guān)節(jié)平衡術(shù)包括橈骨截骨術(shù)和頭狀骨截骨術(shù)，已被證明是一種安全、可靠的外科技術(shù)，在月骨無(wú)菌性壞死早期階段有相對(duì)成功的結(jié)果[13]。它旨在通過(guò)各種截骨術(shù)來(lái)減少月骨負(fù)荷及對(duì)月骨進(jìn)行間接血運(yùn)重建。研究表明，關(guān)節(jié)平衡術(shù)只能預(yù)防月骨塌陷，但不能治療月骨無(wú)菌性壞死[1,14]。

橈骨截骨術(shù)是負(fù)性尺骨變異的月骨無(wú)菌性壞死患者的首選術(shù)式[1-2,4,6,14-16]。橈骨截骨術(shù)操作簡(jiǎn)單，不愈合率低，預(yù)后好。Shiota 等[17]首次描述了月骨無(wú)菌性壞死患者橈骨截骨術(shù)前后腕關(guān)節(jié)接觸面積的改變，并指出橈骨截骨術(shù)可能通過(guò)改變橈月關(guān)節(jié)與橈舟關(guān)節(jié)之間的接觸面積來(lái)減輕月骨的負(fù)荷。Shin 等[18]系統(tǒng)性回顧了17 例月骨無(wú)菌性壞死患者臨床資料，其中5 例行保守治療，12 例行橈骨截骨術(shù)，平均隨訪10 年，發(fā)現(xiàn)盡管橈骨截骨術(shù)能很好地緩解疼痛和提高腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但在防止疾病進(jìn)展方面并不優(yōu)于保守治療。研究表明，橈骨截骨術(shù)也可以用于晚期月骨無(wú)菌性壞死，從而避免使用侵襲腕關(guān)節(jié)的術(shù)式[19]。研究發(fā)現(xiàn)，Camembert橈骨截骨聯(lián)合Sennwald 尺骨截骨術(shù)是唯一能夠完全去除月骨負(fù)荷的截骨術(shù)[14-15]。橈骨截骨術(shù)也存在一些不足的地方，如術(shù)后需要去除內(nèi)固定物、術(shù)后橈尺關(guān)節(jié)可能發(fā)生移位等[20]。

頭狀骨截骨術(shù)常適用于中性或正性尺骨變異的月骨無(wú)菌性壞死患者[1-2,5-6,14-16]。有學(xué)者指出，頭狀骨截骨術(shù)也可聯(lián)合其他術(shù)式治療月骨無(wú)菌性壞死。Hegazy 等[16]回顧性研究22 例采用遠(yuǎn)端頭狀骨截骨聯(lián)合第3 掌骨基部關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的中性尺側(cè)變異早期患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)此術(shù)式只能緩解Lichtman Ⅱ期患者，對(duì)Ⅲa 期患者效果不滿意，且不能預(yù)防疾病進(jìn)展。一些學(xué)者對(duì)部分頭狀骨截骨術(shù)的效果進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)此方案對(duì)Lichtman Ⅱ期和Ⅲa 期患者效果很好。Bain 等[21]對(duì)3 例月骨無(wú)菌性壞死患者行簡(jiǎn)化的頭狀骨截骨術(shù)（即單切口單螺釘頭狀骨縮短截骨術(shù)），術(shù)后隨訪1～2 年，結(jié)果3 例患者癥狀明顯改善；認(rèn)為此術(shù)式操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，對(duì)頭狀骨損傷小，是治療月骨無(wú)菌性壞死很好的選擇。

2.3 月骨血運(yùn)重建術(shù)

對(duì)于月骨無(wú)菌性壞死患者，在月骨可保留的情況下可采用直接或間接的方法來(lái)進(jìn)行血運(yùn)重建。間接血運(yùn)重建即上文所述的關(guān)節(jié)平衡術(shù)，直接血運(yùn)重建是進(jìn)行血管化骨移植。以第4、5 伸肌鞘管動(dòng)脈為基礎(chǔ)的骨移植是治療月骨無(wú)菌性壞死的經(jīng)典方法。這是由于其血管蒂寬而長(zhǎng)，且取于橈骨尺側(cè)，與月骨供血?jiǎng)用}相似[22]。Ye 等[23]對(duì)9 例Lichtman Ⅱ期、Ⅲa 期月骨無(wú)菌性壞死患者行帶第4、5 伸肌鞘管動(dòng)脈的骨移植，用克氏針臨時(shí)固定舟頭關(guān)節(jié)和三角頭關(guān)節(jié)，術(shù)后平均隨訪69 個(gè)月，所有患者疼痛和握力均明顯改善。Hegazy 等[24]在對(duì)45 例Lichtman Ⅱ期和Ⅲa 期月骨無(wú)菌性壞死患者的研究中發(fā)現(xiàn)，頭狀骨截骨術(shù)聯(lián)合第4、5 伸肌鞘管動(dòng)脈為基礎(chǔ)的血管化骨移植對(duì)Ⅲa 期患者效果明顯，但對(duì)于Ⅱ期患者，此術(shù)式的效果與單純頭狀骨截骨術(shù)無(wú)明顯差異。對(duì)于月骨無(wú)菌性壞死合并橈月關(guān)節(jié)表面軟骨損傷患者，常用游離帶血管的股骨外側(cè)滑車(chē)骨軟骨移植來(lái)重建損傷的關(guān)節(jié)面，同時(shí)恢復(fù)腕部高度和月骨血運(yùn)[25]。其他血運(yùn)重建方法有第2 或第3 帶血管蒂掌骨基底骨移植、帶血管蒂股骨內(nèi)側(cè)髁骨移植、帶血管蒂豌豆骨移植、1～2伸肌室間支持帶上動(dòng)脈骨移植、帶血管蒂髂骨皮質(zhì)松質(zhì)骨移植等[2,4,22]。血運(yùn)重建術(shù)適用于Lichtman Ⅱ期和Ⅲa 期月骨無(wú)菌性壞死患者，旨在保護(hù)月骨恢復(fù)血運(yùn)。

2.4 近排腕骨摘除術(shù)

近排腕骨摘除術(shù)（PRC）是指切除舟骨、月骨及三角骨，并在橈骨月骨窩和頭狀骨近端形成新的關(guān)節(jié)，適用于保守治療無(wú)效、橈骨月窩和頭狀骨關(guān)節(jié)面完整、活動(dòng)少和年齡大的晚期月骨無(wú)菌性壞死患者。研究表明，對(duì)于創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎，PRC較腕四角關(guān)節(jié)融合術(shù)后腕部活動(dòng)范圍增加，術(shù)后并發(fā)癥降低[26-28]。PRC 具有操作簡(jiǎn)單、切除壞死月骨、術(shù)后可早期活動(dòng)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療月骨無(wú)菌性壞死較好的選擇[29]。Bulu? 等[30]對(duì)24 例行PRC 的Lichtman Ⅲ期月骨無(wú)菌性壞死患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示術(shù)后患者的主觀結(jié)果得到明顯改善。然而，PRC 的禁忌證有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、月骨假體置換術(shù)失敗、橈骨月窩或頭狀骨近端受 損等[29]。

2.5 腕關(guān)節(jié)融合術(shù)

常用的部分腕關(guān)節(jié)融合術(shù)有舟骨-頭狀骨融合術(shù)和舟骨-大多角骨-小多角骨融合術(shù)等，旨在將月骨上的負(fù)荷轉(zhuǎn)移到舟骨，傳向橈骨來(lái)減少月骨負(fù)荷，適用于中晚期月骨無(wú)菌性壞死患者。Goyal 等[31]對(duì)11 例行舟骨-頭狀骨關(guān)節(jié)融合術(shù)的Lichtman Ⅲa 期和Ⅲb 期月骨無(wú)菌性壞死患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)盡管腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，但握力及疼痛均得到明顯改善。Wren 等[32]報(bào)道了對(duì)1 例月骨假體置換失敗的月骨無(wú)菌性壞死患者進(jìn)行舟頭關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后隨訪35 年，結(jié)果該患者部分腕關(guān)節(jié)活動(dòng)維持，盡管有腕關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，但不需要手術(shù)干預(yù)。一項(xiàng)系統(tǒng)性研究回顧了1 404 例行舟骨-大多角-小多角融合術(shù)的月骨無(wú)菌性壞死患者臨床資料，結(jié)果顯示該術(shù)式手術(shù)失敗率低，很少需要行全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度和握力可接受

[33]。然而，有研究表明這兩種術(shù)式會(huì)永久消除日常生活中常需要的中部腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且導(dǎo)致橈舟關(guān)節(jié)壓力過(guò)大[1]。橈骨-舟骨-月骨融合術(shù)也屬于部分腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，可保留腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度并顯著改善疼痛，適用于掌骨關(guān)節(jié)炎患者[2]。晚期月骨無(wú)菌性壞死患者會(huì)出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)廣泛退行性變，這時(shí)只能采用姑息性手術(shù)如全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)等，盡管它使腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，但能解決患者的疼痛 問(wèn)題。

2.6 月骨假體置換術(shù)

月骨假體置換術(shù)是切除壞死的月骨，用其他替代物填充。常用的替代物有金屬球、鈦合金假體、肌腱塊、豌豆骨移位、頭狀骨、熱解碳假體、硅膠假體、骨水泥、3D 打印的月骨假體等[34-35]。月骨假體置換術(shù)常用于晚期月骨無(wú)菌性壞死，它能解決全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)不能解決的腕部活動(dòng)問(wèn)題。Werthel 等[35]報(bào)道了2 例接受熱解碳月骨假體置換術(shù)的晚期月骨無(wú)菌性壞死（Lichtman Ⅲa 期和Ⅲb期）病例，術(shù)后平均隨訪3 年，X 線檢查顯示無(wú)病情進(jìn)展。Aslantürk 等[36]對(duì)19 例接受橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌肌腱球填塞術(shù)的晚期月骨無(wú)菌性壞死患者進(jìn)行研究，術(shù)后隨訪30 個(gè)月，所有患者均對(duì)結(jié)果滿意。Yuan 等[37]首次報(bào)道了1 例用3D 打印聚醚醚酮月骨假體治療Lichtman Ⅲ期月骨無(wú)菌性壞死病例，術(shù)后1 年腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及抓握力基本正常。然而，所有的替代物都有缺點(diǎn)，目前尚未有替代物得到共同的認(rèn)可。

2.7 腕關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腕關(guān)節(jié)鏡在治療腕部疾病中廣泛使用。腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、縮短手術(shù)時(shí)間、加快住院周轉(zhuǎn)率、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[38]。腕關(guān)節(jié)鏡能夠清楚地看見(jiàn)腕部軟骨的狀態(tài)，這對(duì)治療月骨無(wú)菌性壞死的手術(shù)決策具有重要作用[39]。腕關(guān)節(jié)鏡能協(xié)助行月骨摘除術(shù)、清創(chuàng)術(shù)和松解術(shù)及部分腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。Teng 等[38]對(duì)12 例月骨無(wú)菌性壞死患者行腕關(guān)節(jié)鏡輔助下月骨摘除術(shù)及舟頭關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后平均隨訪8 個(gè)月，2/3 的患者疼痛消失，1/3 的患者雖然有輕微的休息痛，但握力和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前均明顯改善。Ayik 等[40]回顧性研究了15 例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下腕關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)和松解術(shù)治療的Lichtman Ⅲa～Ⅲc 期和Ⅳ期月骨無(wú)菌性壞死患者臨床資料，平均隨訪36 個(gè)月，結(jié)果顯示患者術(shù)后較術(shù)前臂肩手障礙評(píng)分（DASH）降低28 分，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）降低5.1 分，腕關(guān)節(jié)平均屈度和伸展度分別增加了2°和1°，平均握力增加0.6 N。此外，腕關(guān)節(jié)鏡還能協(xié)助月骨鉆孔進(jìn)行月骨減壓[20]。與傳統(tǒng)的開(kāi)放腕部手術(shù)相比，腕關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)避免了關(guān)節(jié)囊切開(kāi)和重要韌帶切除，能夠保留腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

3 結(jié)語(yǔ)

月骨無(wú)菌性壞死病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，雖然多種術(shù)式涌現(xiàn)，但目前尚無(wú)一種術(shù)式得到認(rèn)可。正確的月骨無(wú)菌性壞死分期對(duì)手術(shù)方式選擇至關(guān)重要，盡管近期有學(xué)者提出新的分期及其對(duì)應(yīng)的治療方案，但均未經(jīng)過(guò)大量的臨床驗(yàn)證，因此臨床上最常用的仍是Lichtman 分期。選擇月骨無(wú)菌性壞死手術(shù)方式時(shí)不僅要考慮疾病分期，還應(yīng)考慮患者年齡、身體狀況、對(duì)預(yù)后的期望及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。雖然有很多種月骨無(wú)菌性壞死治療方案被提出，且已被證明是有效的，但對(duì)治療方式的選擇仍然有很長(zhǎng)的路要走。