兒童左心室心肌致密化不全診治的研究進(jìn)展

李棟，王策

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒心臟科，沈陽 110004）

心肌致密化不全又稱海綿狀心肌病，大部分患兒以左心室心肌致密化不全（left ventricular non-compaction，LVNC）為主，過去由于臨床診斷技術(shù)的限制以及臨床上對該病認(rèn)知不夠全面，LVNC的誤診、漏診率偏高，隨著臨床診斷技術(shù)的發(fā)展，兒童LVNC的檢出率越來越高。澳大利亞研究者最新的回顧性研究［1-2］指出，兒童LVNC發(fā)病率大約為0.11/100 000，并且存在性別差異［3］。由于目前除影像學(xué)診斷外，沒有其他較為明確的兒童LVNC診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致這些數(shù)據(jù)大多描述的只是左心室解剖學(xué)特征，而不一定是疾病本身［4］。本文針對LVNC的臨床特征、診斷方法、目前可行的治療手段及不同患者預(yù)后情況進(jìn)行綜述，旨在為LVNC的診治及預(yù)后提供參考。

1 臨床特征

由于LVNC的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變且沒有特異性，臨床上常無任何癥狀，也可能出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸等多種癥狀，因此臨床上常出現(xiàn)誤診漏診情況。左心室收縮功能下降的患者主要表現(xiàn)為心功能不全、心律失常和血栓栓塞［5］。荷蘭的1項調(diào)查研究［6］顯示，包括成人和兒童在內(nèi)的327例患者中，心力衰竭（簡稱心衰）發(fā)生率約為27%，這在LVNC患者出現(xiàn)的所有癥狀中最為常見。心律失常是LVNC患者猝死的一個重要因素，在LI等［7］的研究中，46例LVNC患者均出現(xiàn)了心律失常的癥狀，兒童心律失常的發(fā)病率可能略低于成人［1，8］。血栓栓塞同樣是LVNC患者常見的癥狀，在ST?LLBERGER等［9］對144例LVNC患者的研究中發(fā)現(xiàn)，約15%的LVNC患者出現(xiàn)血栓栓塞癥狀，血栓通常來自肌小梁間深陷的隱窩，具體表現(xiàn)為腦卒中或心臟栓塞等。除了以上常見的三大主要癥狀以外，OJEMOLON等［10］報道的1例LVNC患者出現(xiàn)反復(fù)性暈厥癥狀，這在LVNC患者中非常罕見，而且在對該患者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)暈厥的發(fā)生由心律失常引起，患者發(fā)作前通常會伴隨心悸癥狀。因此，在復(fù)發(fā)性暈厥尤其是伴有心衰和心律失?；颊叩蔫b別診斷中，LVNC也應(yīng)考慮在內(nèi)。IVANOV 等［11］對209例診斷為LVNC的轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行了長達(dá)82個月的隨訪，共記錄了如下臨床事件：134例死亡（其中30例心臟因素死亡），91例充血性心衰，16例中風(fēng)，12例惡性室性心律失常，39例有多個臨床癥狀。另外，LVNC患者常常伴有神經(jīng)肌肉疾病，可能會出現(xiàn)疲勞以及肌肉酸痛等癥狀，并伴有肌酸激酶升高［12］。

2 診斷

目前，超聲心動圖是LVNC最常使用的診斷方法。在過去的隊列研究［13-15］中建立了特定的超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)，目前被廣泛采用的LVNC診斷標(biāo)準(zhǔn)主要為JENNI診斷標(biāo)準(zhǔn)。JENNI等［13］通過對34例LVNC患者的調(diào)查研究建立了4個清晰的超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）孤立性心肌致密化不全（不合并其他心臟畸形）；（2）包括致密層和非致密層2層結(jié)構(gòu)，并且非致密層心肌的厚度與致密層心肌的厚度比值>2（幼兒>1.4）才可以診斷，需要注意測量時間是在收縮期；（3）病變區(qū)域一般位于心尖部（>80%），也有部分患者的側(cè)壁和下壁會受累。（4）彩色多普勒可以看到有血流相通，但是需要注意的是血流不和冠狀動脈循環(huán)相通。

最近的LVNC患病率系統(tǒng)回顧研究［16］結(jié)果顯示，LVNC的診斷會受到患者生理狀況和病理特征的影響，而影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展使LVNC的診斷標(biāo)準(zhǔn)逐漸清晰，在心血管磁共振成像（cardiovascular magnetic resonance，CMR）技術(shù)出現(xiàn)后，LVNC的 患病率高達(dá)14.79%，比基于超聲心動圖診斷的患病率（1.28%）高出了12倍。在ROSS等［16-17］的調(diào)查中顯示，目前LVNC診斷標(biāo)準(zhǔn)范圍廣泛以及缺乏真正的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此臨床上存在誤診的情況。為了改善這種情況，研究者們提出應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體的臨床表現(xiàn)以及不同人群等因素結(jié)合影像學(xué)技術(shù)來做出診斷，而不僅僅是單純的通過影像學(xué)技術(shù)判斷。并且許多研究者根據(jù)臨床調(diào)查已經(jīng)在逐步探索更精確、更通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。KISS等［3］在回顧性研究中進(jìn)行了男女對照研究，并發(fā)現(xiàn)男性和女性的左心室肌小梁質(zhì)量差異很大，因此認(rèn)為應(yīng)考慮性別對形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的影響。

此外，為了減少LVNC的過度診斷，RAMCHAND等［18］提出影像技術(shù)和血漿生物標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用的診斷方法，證明了當(dāng)心肌致密層顯著變薄、B型利鈉肽升高或左心室擴(kuò)張的情況下，患兒的臨床不良表現(xiàn)風(fēng)險更大，并且在這種情況下，也能有效地控制LVNC的過度診斷。

3 治療

目前臨床上對兒童LVNC并沒有特定的治療方法，主要原則依舊是對癥治療和預(yù)防性治療。針對偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀LVNC患兒可以考慮長期隨訪，暫時不予治療。但對于并發(fā)了難治性心衰的患兒需考慮進(jìn)行心臟移植，通常在進(jìn)行心臟移植前會選擇植入心臟輔助裝置進(jìn)行過渡［19-20］，但最終因心肌異常從而出現(xiàn)右心衰導(dǎo)致失敗的概率很大［21］，有研究［22］報道了2例植入心臟輔助裝置后療效及預(yù)后良好的病例，說明這種方法在對LVNC患兒長期管理甚至作為心臟移植的長期替代療法是可行的。目前臨床上主要針對LVNC的三大并發(fā)癥進(jìn)行治療［23］。

3.1 心衰的治療

盡管對于成人心衰已經(jīng)有了比較完善的治療管理方案，但對于兒童心衰的管理依然不夠完善。兒童心衰的病因與成人常見的缺血不同，更多見于先天性心臟病。因此，兒童心衰的治療管理手段與成人也有一定的區(qū)別。兒童心衰發(fā)生時，通常會有疲勞、呼吸急促和運(yùn)動不耐受甚至更嚴(yán)重的癥狀。目前臨床上廣泛接受的治療原則包括消除病因及控制癥狀和疾病進(jìn)展［20］。心衰患兒首要任務(wù)為關(guān)注其一般狀況，合理安排營養(yǎng)支持，對于LVNC患兒應(yīng)同時關(guān)注其氧分壓變化，必要時進(jìn)行通氣支持，其他的臨床用藥包括應(yīng)用利尿劑，同時密切監(jiān)測其電解質(zhì)平衡。此外，LVNC患兒若存在左心收縮功能障礙的情況還應(yīng)給予地高辛增強(qiáng)心肌收縮力，目前臨床上比較公認(rèn)和推薦的其他藥物還有β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）等［20，24］。雖然藥物治療能夠改善心衰患兒的生活質(zhì)量，但仍有部分患兒因疾病進(jìn)展或其他因素導(dǎo)致預(yù)后不佳，這些患兒應(yīng)該考慮植入心臟輔助裝置甚至心臟移植［20，25］。

3.2 心律失常的治療

對于部分室性心律失?；純海瑢?dǎo)管射頻消融術(shù)能夠有效地改善心律失常癥狀并可以逐漸停止服用抗心律失常藥物［26］。在嚴(yán)重的心律失?；純褐校羝渥笮氖疑溲?jǐn)?shù)明顯降低，植入式心臟除顫器能夠非常有效地預(yù)防室性心動過速和心臟猝死的發(fā)生［27］。同時，這些患兒都應(yīng)進(jìn)行抗心律失常藥物輔助治療，但由于一些藥物存在未知的風(fēng)險，所以臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎選擇藥物［24］。

3.3 血栓栓塞的治療

有研究［5］認(rèn)為所有的LVNC患者都需要預(yù)防性口服抗凝藥，也有研究［28］建議心臟收縮功能下降、射血分?jǐn)?shù)<40%和有血栓栓塞或心房顫動史的患者使用抗凝劑。針對單個患兒進(jìn)行抗凝治療，目前大多采用CHADS2/CHADS2-Vasc評分評估LVNC患兒發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險，指導(dǎo)臨床用藥［23，29］。

此外，有研究［30］顯示，通過手術(shù)切除非致密化的心肌小梁對于改善LVNC患者的左心室舒張及收縮功能有重要意義，并且能夠通過消除病因有效解決心衰等嚴(yán)重癥狀，這也為LVNC的治療提供了新的思路，但其長期預(yù)后仍有待進(jìn)一步研究。

4 預(yù)后

有研究［31］指出，LVNC患者預(yù)后與左心室收縮功能障礙的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。伴隨諸如心衰、心律失常、血栓栓塞等并發(fā)癥的患者預(yù)后會更差，死亡率也比無癥狀患者更高［1］。而孤立性LVNC以及保留射血分?jǐn)?shù)的患者長期存活率與普通人群相似［32］。兒童LVNC與成人LVNC的預(yù)后存在差異［31］。

在兒童LVNC隨訪報告中，患兒預(yù)后情況差別較大，在對澳大利亞1987年至1996年所有兒童LVNC患者進(jìn)行的約10年隨訪調(diào)查顯示，近一半的患兒死亡或接受了心臟移植，只有20%的患兒在10年的隨訪中心臟功能正常［1］，而日本的一項隨訪調(diào)查顯示僅11.1%患兒預(yù)后較差［33］。這種情況除了與左心功能障礙有關(guān)外，還可能與患兒是否同時伴有其他合并癥有關(guān)，孤立型LVNC患兒的預(yù)后可能會更好。值得注意的是，研究［1］發(fā)現(xiàn)合并Barth綜合征患兒的預(yù)后要優(yōu)于孤立型LVNC患兒，這可能是由于在針對Barth綜合征的基因篩查中，會偶然早期診斷出LVNC。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和臨床上對LVNC認(rèn)知的提升，以及積極醫(yī)療手段的應(yīng)用，兒童LVNC的預(yù)后比之前有所改善。

5 小結(jié)

LVNC患兒預(yù)后差異較大，因此對LVNC患兒盡早發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)、盡早治療是目前臨床中的重要任務(wù)。目前LVNC癥狀復(fù)雜且沒有特異性，臨床上也沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，過度診斷的情況仍然時有發(fā)生。因此，盡快完善統(tǒng)一兒童LVNC診斷標(biāo)準(zhǔn)和尋找更加完善的檢查手段對患兒的治療以及預(yù)后有重大意義。