光脈沖聯(lián)合眼瞼邊緣熱敷對瞼板腺功能障礙所致干眼癥患者OSDI評分、淚液中IL-13、IL-10水平的影響

張蓓，劉欣瑤，高凡，張俊霞，王琦，王彥榮

1.延安市人民醫(yī)院眼科，陜西 延安 716000；

2.寶雞愛爾眼科醫(yī)院眼科，陜西 寶雞 721000

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)的典型特征為瞼板腺異常，易造成機(jī)體淚膜不穩(wěn)定，引發(fā)干眼癥，除了引發(fā)眼部不適外，還給患者工作、生活帶來不便[1]。臨床對MGD所致干眼癥的治療以瞼板腺功能、結(jié)構(gòu)恢復(fù)為主，既往多給予人工淚液等處理，效果欠佳。近年來眼瞼熱敷、按摩等物理療法應(yīng)用增多，其中熱敷通過提高瞼板腺溫度讓其內(nèi)脂質(zhì)液化以改善瞼板腺功能，且能促局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，治療MGD所致干眼癥安全可行[2]。光脈沖多用于皮膚病，近年來延伸到干眼癥治療，其機(jī)制可能是熱傳導(dǎo)軟化瞼脂、抑炎等[3]。有研究稱熱敷或按摩聯(lián)合光脈沖治療MGD 所致干眼癥效果更好[4-5]，但關(guān)于光脈沖聯(lián)合治療干眼癥的具體機(jī)制尚無定論，對干眼癥患者淚液中相關(guān)因子的影響研究不多。對此，筆者行前瞻性研究，通過對照分析光脈沖聯(lián)合眼瞼邊緣熱敷治療MGD所致干眼癥的療效，并觀察淚液中白介素(IL)-13、IL-10水平變化以探討其可能機(jī)制，為臨床光脈沖聯(lián)合治療干眼癥提供更全面的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2022年8月在延安市人民醫(yī)院就診的168 例MGD 所致干眼癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合MGD、干眼癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，經(jīng)癥狀、體征等綜合確診；(2)年齡>18歲；(3)均雙眼患??；(4)能較好的配合治療、檢查及隨訪；(5)研究期間無其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎等器質(zhì)性病變；(2)處于妊娠期或哺乳期；(3)合并青光眼等眼部疾?。?4)有糖尿病等對治療干擾的相關(guān)疾?。?5)既往有眼部手術(shù)史；(6)眼部感染、先天原因所致MGD；(7)本治療藥物過敏者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組和對照組，每組84 例。研究組中男性54 例，女性30 例；年齡42~74 歲，平均(60.34±7.70)歲；病程5個(gè)月~3.5年，平均(2.40±0.46)年。對照組中男性50 例，女性34 例；年齡38~76歲，平均(61.08±8.03)歲；病程5個(gè)月~4.2年，平均(2.35±0.50)年。兩組患者的性別、年齡和病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有干眼癥患者均接受0.1%玻璃酸鈉滴眼液(商品名：愛麗，日本參天公司生產(chǎn)，規(guī)格5 mL/支治療，1 滴/次，4 次/d)治療。此外給予對照組患者眼瞼邊緣熱敷：先對眼瞼無菌清潔，徹底清理眼瞼附近分泌物與結(jié)痂物，之后將40℃~50℃干凈熱毛巾敷于患者雙眼，以患者皮膚耐受為宜。2 次/d，每次敷15 min。研究組患者于對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合光脈沖治療，儀器為山西辰高科技有限公司生產(chǎn)的光脈沖瞼板腺功能障礙治療儀。治療前叮囑患者清潔皮膚，保持干燥，不要擦化妝品，佩戴好專用護(hù)目眼罩，保證兩眼不存在漏光情況，同時(shí)醫(yī)師操作時(shí)全程佩戴醫(yī)用護(hù)目鏡。按照患者膚色、耐受力調(diào)整能量，通常大多為9~14 J/cm2，于治療區(qū)域涂抹醫(yī)用耦合劑，由內(nèi)眥角下端至外眥部下端，按照順序選擇5個(gè)位置，讓治療窗口和耦合劑徹底接觸，注意忌治療窗口和患者頭發(fā)等碰觸。治療開關(guān)開啟，依次移動治療窗，反復(fù)操作，5 個(gè)位置均干預(yù)到。同一資深醫(yī)師操作。光脈沖共干預(yù)4次，0周、間隔1周、間隔2周、間隔4周各干預(yù)1次，共8周。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法 于治療前、治療2周、治療4周、治療8 周，隨訪并記錄比較兩組患者的眼表疾病指數(shù)(OSDI)[8]評分、淚膜破裂時(shí)間(BUT)、淚河高度及瞼板腺分泌物性狀評分(PMS)。(1)OSDI評分：用于主觀癥狀評估，涉及到畏光、視力下降等12個(gè)項(xiàng)目，0~4分評分法，OSDI調(diào)查總分×25/回答問題數(shù)即OSDI評分，滿分0~100 分，若不適用則可不回答。(2)BUT：用于淚膜穩(wěn)定性評估，5~10 μL 熒光素鈉滴入患者下瞼，讓患者眨眼3或4次，從最后1次瞬目后自然平視睜眼到角膜出現(xiàn)第1 個(gè)黑斑時(shí)間計(jì)算，淚膜穩(wěn)定與BUT正相關(guān)，通常BUT>10 s為正常。(3)淚河高度：反映淚液量，通過光學(xué)相干斷層掃描儀測定，測3次，取均值，0.20~0.35 mm即正常。(4)PMS：參考文獻(xiàn)[9]，采取0~3分評分法，其中0分即液體清亮、透明，3分即分泌物濃，似牙膏狀，對各眼上下瞼評分，0 分為正常。(5) IL-13、IL-10水平：治療前、治療8周后，清晨于患者下眼瞼皮膚涂清涼油，反射淚液后收集15 μg，引入毛細(xì)管，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測淚液中IL-13、IL-10水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)OSDI評分、BUT、淚河高度、PMS 評分行重復(fù)測量方差分析，進(jìn)一步兩兩LSD-t檢驗(yàn)，淚液IL-13、IL-10 水平兩組間行獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后行配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的OSDI評分比較 OSDI評分在組間、時(shí)間與交互方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組患者治療后的OSDI評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的OSDI評分比較(，分)Table 1 Comparison of OSDI scores between the two groups at different time points(,points)

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的OSDI評分比較(，分)Table 1 Comparison of OSDI scores between the two groups at different time points(,points)

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2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的BUT比較 BUT在組間、時(shí)間與交互方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組患者治療后的BUT 明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的BUT比較(，s)Table 2 Comparison of BUT between the two groups at different time points(，s)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的BUT比較(，s)Table 2 Comparison of BUT between the two groups at different time points(，s)

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2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的淚河高度比較 淚河高度在組間、時(shí)間與交互方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組患者治療后淚河高度明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的淚河高度比較(，mm)Table 3 Comparison of lacrimal river height at different time points between the two groups(,mm)

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的淚河高度比較(，mm)Table 3 Comparison of lacrimal river height at different time points between the two groups(,mm)

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2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PMS評分比較 PMS評分在組間、時(shí)間與交互方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組患者治療后的PMS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PMS評分比較(，分)Table 4 Comparison of PMS scores between the two groups at different time points(,points)

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PMS評分比較(，分)Table 4 Comparison of PMS scores between the two groups at different time points(,points)

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2.5 兩組患者治療前后的淚液IL-13、IL-10水平比較 治療前，兩組患者淚液中的IL-13、IL-10 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療8 周后，兩組患者淚液中IL-13 水平明顯下降，且研究組明顯低于對照組，IL-10 水平明顯上升且研究組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的淚液IL-13、IL-10水平比較(，pg/mL)Table 5 Comparison of IL-13 and IL-10 levels in tears between the two groups before and after treatment(,pg/mL)

表5 兩組患者治療前后的淚液IL-13、IL-10水平比較(，pg/mL)Table 5 Comparison of IL-13 and IL-10 levels in tears between the two groups before and after treatment(,pg/mL)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

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3 討論

眼瞼熱敷主要經(jīng)由對異常黏稠瞼脂融化以調(diào)控瞼板腺功能，恢復(fù)瞼脂正常分泌，提高淚膜穩(wěn)定性以達(dá)到治療MGD所致干眼癥的目的[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，單個(gè)瞼板腺體加熱至40℃(即瞼結(jié)膜與腺體溫度)或許是最佳熱敷方式[10]。熱毛巾為傳統(tǒng)熱敷療法之一，它能一次讓內(nèi)外下瞼、外上瞼溫度上升至≥40℃，熱敷5 min 便能讓MGD患者淚膜脂層加厚至少80%，而厚度增大和干眼癥狀評分下降有關(guān)[11]。本研究所有患者均接受人工淚液處理，此外對照組加以眼瞼邊緣熱敷，選擇毛巾進(jìn)行，簡單且實(shí)惠。MGD所致干眼癥發(fā)生主要與瞼板腺功能異常相關(guān)，具體來說為瞼板腺開口被堵、瞼板腺分泌物質(zhì)或量變化，表現(xiàn)為淚膜穩(wěn)定性下降，淚液變少。對此，筆者選擇OSDI評分、BUT、淚河高度、PMS評分綜合評價(jià)療效。結(jié)果顯示對照組經(jīng)眼瞼邊緣熱敷干預(yù)后OSDI評分、PMS評分均顯著下降，BUT、淚河高度顯著上升。提示熱敷能有效改善患者瞼板腺功能，減輕干眼癥狀，與馬超等[12]報(bào)道結(jié)論一致，雖然兩組對象不一。王媛等[5]研究發(fā)現(xiàn)相比瞼板腺熱敷，聯(lián)合強(qiáng)脈沖光能進(jìn)一步緩解MGD所致干眼癥患者癥狀，且未明顯增加機(jī)體結(jié)膜上皮損傷概率，本研究結(jié)果與之基本相符。究其原因：光脈沖對瞼板腺附近皮膚、血管發(fā)揮熱效應(yīng)作用，可改善腺體功能，殺滅細(xì)菌與蠕形螨，進(jìn)而改善干眼癥狀；同時(shí)光脈沖能抑制淚液中IL-6等炎性因子，減輕患者炎癥程度及疼痛[13]。

炎癥被證實(shí)是干眼癥發(fā)病主要機(jī)制之一[14]。高彩鳳等[15]研究發(fā)現(xiàn)干眼患者眼表中IL-6、IL-17A等細(xì)胞因子mRNA高表達(dá)，眼表IL-17A水平和BUT有關(guān)，認(rèn)為免疫、免疫與干眼癥發(fā)生、進(jìn)展相關(guān)。IL-13 為Th2細(xì)胞因子之一，參與Th2 通路調(diào)控，可促T 細(xì)胞、B 細(xì)胞發(fā)育。有研究發(fā)現(xiàn)IL-13 mRNA相對表達(dá)量在過敏性結(jié)膜炎中高表達(dá)[16]。提示IL-13 可能參與炎癥相關(guān)眼病，但國內(nèi)關(guān)于IL-13 在干眼癥中的報(bào)道基本無。IL-10為常見抑炎因子，對細(xì)胞生長、分化有一定的調(diào)節(jié)作用，參與炎癥及免疫反應(yīng)。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兔自身免疫性干眼中IL-10 表達(dá)明顯下降，認(rèn)為淚腺組織中IL-10等炎性因子參與淚腺內(nèi)炎癥反應(yīng)發(fā)生、進(jìn)展，促自身免疫性干眼發(fā)生[17]。王彥方[18]研究表明實(shí)驗(yàn)組(堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼)干眼小鼠眼表組織IL-10 蛋白含量比模型組(建模成功，僅接受生理鹽水滴眼)顯著高，認(rèn)為上述滴眼液可能通過對眼表炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)以緩解干眼癥狀。目前關(guān)于治療方案對MGD所致干眼癥患者淚液中相關(guān)炎性因子的影響國內(nèi)報(bào)道較少，特別是對IL-13、IL-10 水平的影響。與王媛等[5]研究不同的是，我們還于治療前、治療8 周無菌采取患者淚液，結(jié)果顯示兩組治療8周淚液中IL-13水平明顯下降，IL-10 水平明顯上升，且研究組下降或上升更明顯?？梢姽饷}沖聯(lián)合眼瞼邊緣熱敷相比熱敷能進(jìn)一步改善干眼癥患者淚液中炎癥反應(yīng)。分析其原因：淚液中炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，加重眼表損傷，反之加劇炎癥，引發(fā)級聯(lián)反應(yīng)，形成惡性循環(huán)；而光脈沖能抑制瞼緣毛細(xì)血管擴(kuò)張，促脂質(zhì)分泌，不僅能提高淚膜穩(wěn)定性，減輕干眼癥狀，而且能有效抑制炎癥，從淚液中炎癥抑制、瞼板腺功能改善兩方面共同治療MGD所致干眼癥，改善干眼癥狀[19]。

綜上所述，光脈沖聯(lián)合眼瞼邊緣熱敷能顯著緩解MGD 所致干眼癥患者臨床癥狀，提高淚膜穩(wěn)定性，其機(jī)制可能與其調(diào)節(jié)淚液炎癥相關(guān)。但目前關(guān)于干眼癥患者淚液中炎癥的報(bào)道不多，光脈沖是否能明確改善眼表組織炎癥需更多研究進(jìn)一步證實(shí)。此外本研究未隨訪觀察遠(yuǎn)期效果，需日后通過多中心研究深入分析證實(shí)。