難治性癲癇術(shù)前評(píng)估及外科治療進(jìn)展

藍(lán)勝勇

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530021)

癲癇是一種常見(jiàn)而病因復(fù)雜的慢性臨床癥候群，是由多種病因引起的，以大腦神經(jīng)元反復(fù)性、突發(fā)性異常放電為特征的腦功能障礙性疾病。流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)癲癇的終身患病率為4．6‰，病人約900萬(wàn)左右。其中約30%左右患者藥物治療無(wú)效，屬于藥物難治性癲癇，這類(lèi)病人中50%可通過(guò)外科手術(shù)方法，達(dá)到控制癥狀［1］。本文就難治性癲癇術(shù)前評(píng)估及外科治療進(jìn)展綜述如下。

1 難治性癲癇的概述

目前對(duì)難治性癲癇尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的定義，一般認(rèn)為合理使用2～3種第一線(xiàn)抗癲癇藥物，經(jīng)過(guò)2年以上正規(guī)治療，監(jiān)測(cè)血藥濃度在有效范圍內(nèi)，仍不能有效控制，且影響日常生活、工作和學(xué)習(xí)的一類(lèi)癲癇［2］為難治性癲癇。對(duì)于難治性癲癇的診斷和界定，還不能完全量化統(tǒng)一，常用的治療手段在目前依然是藥物為主，外科治療的效果取決于病例及手術(shù)方式的選擇，以及術(shù)前致癇灶的準(zhǔn)確定位，常用手術(shù)方法有:①手術(shù)切除病灶;②癲癇放電傳播途徑的切斷功能性手術(shù);③毀損及刺激手術(shù)。

2 癲癇外科術(shù)前評(píng)估手段

2． 1 非侵襲性檢查

2．1．1 臨床發(fā)作的癥狀學(xué)評(píng)估 癲癇發(fā)作的癥狀學(xué)分析是定位致癇區(qū)的基礎(chǔ)，通過(guò)追問(wèn)患者的起病原因及第一次發(fā)作情況和對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、視野檢查等有助于致癇病灶的定位。曾高等［3］對(duì)30例患者進(jìn)行術(shù)前綜合評(píng)估，結(jié)果有單純部分性發(fā)作2例，復(fù)雜部分性發(fā)作3例，其余25例為部分性繼發(fā)全面性發(fā)作?？沙醪搅私饣颊咚幍臓顟B(tài)、了解致癲灶所涉及的功能區(qū)，為進(jìn)行下一步評(píng)估基礎(chǔ)有較大幫助。

2．1．2 腦電圖(EEG)檢查 EEG檢查探明癇性放電起始部位為確定癲癇致癇灶的最確切依據(jù)，對(duì)癲癇性質(zhì)的陽(yáng)性率可達(dá)30%～50%。應(yīng)用常規(guī)腦電圖檢查可初步判斷癲癇的類(lèi)型，對(duì)癲癇外科術(shù)前定位以及術(shù)后療效的判定等有幫助。張風(fēng)平等［4］對(duì)15例難治性癲病人術(shù)前、術(shù)中定位資料及術(shù)后隨訪(fǎng)情況進(jìn)行分析，顯示15例均在術(shù)前及術(shù)中記錄到癲病樣放電，為手術(shù)定位切除病灶提供了可靠的依據(jù)。

2．1．3 視頻腦電圖監(jiān)測(cè)(VEEG) 國(guó)際上普遍采用VEEG對(duì)癲癇及癲癇綜合征分類(lèi)，把患者腦電圖與發(fā)作時(shí)局部、全身表現(xiàn)同步記錄，并從屏幕上直視反復(fù)發(fā)作全過(guò)程與腦電圖記錄全程，提高癲癇的臨床診斷及分類(lèi)。李哲賢等［5］對(duì)22例難治性非驚厥發(fā)作性癲癇患者行VEEG監(jiān)測(cè)24～48 h，并行頭MRI、發(fā)作間期PET-CT和腦磁圖(MEG)檢查。VEEG定位的致癇灶區(qū)與頭MRI有結(jié)構(gòu)異常者符合率為100%，與PET-CT符合率為82．35%，與MEG符合率為100%，與11例手術(shù)治療患者的ECoG監(jiān)測(cè)符合率為100%。提示VEEG可提高癲癇患者非驚厥類(lèi)發(fā)作的檢出率，有助于癲癇的分類(lèi)，可準(zhǔn)確地定位致癇灶。

2．1．4 功能磁共振(fMRI)和磁共振波譜(MRS)fMRI是反映特定腦功能活動(dòng)或血流動(dòng)力學(xué)變化的成像技術(shù)，應(yīng)用于癲癇灶定位、顳葉切除術(shù)前語(yǔ)言、記憶評(píng)估及認(rèn)知損害等方面。陳建斌等［6］對(duì)150例難治性癲癇患者的臨床資料分析結(jié)果顯示，術(shù)前MRI檢查定側(cè)定位準(zhǔn)確率達(dá)70．6%。但因fMRI的使用需要一定的基礎(chǔ)設(shè)施和技術(shù)，目前，在大多數(shù)機(jī)構(gòu)還達(dá)不到這種要求。MRS是近年來(lái)應(yīng)用于癲癇定位研究的新技術(shù)，常規(guī)MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)引起癲癇發(fā)作的病理改變，對(duì)顳葉癲癇的定位診斷受到廣泛重視。趙丹等［7］分析MRS在難治性癲癇患者病灶定位顯示，15例譜線(xiàn)基線(xiàn)穩(wěn)定，13例癲癇患者M(jìn)RS結(jié)果與正常對(duì)照組測(cè)值平均值比較發(fā)現(xiàn)異常，定位信息與顱內(nèi)電極和病理符合。

2．1．5 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)PET或SPECT技術(shù)能夠提供腦血流、代謝及受體功能改變信息，可為定位致癇灶和確立手術(shù)方案提供依據(jù)。有研究報(bào)道［8］，發(fā)作期SPECT病灶檢出率達(dá)91．3%，發(fā)作間期為61．2%，顳葉癲癇與非顳葉癲癇的檢出率則無(wú)明顯差異。廖聲潮等［9］報(bào)道，PET腦顯像對(duì)于顳葉癲癇致癇灶的代謝改變的敏感性為90．5%，19例PET陽(yáng)性患者中，16例與EEG吻合，特異性為84．2%。但PET顯示的低代謝區(qū)比病灶及癲癇灶范圍大，手術(shù)時(shí)尚需綜合分析臨床特點(diǎn)及EEG檢查結(jié)果，以進(jìn)一步明確致癇灶。

2．1．6 腦磁圖(MEG)及腦電偶極子定位法(DLM)腦磁圖是一種無(wú)創(chuàng)性測(cè)定腦電活動(dòng)檢查手段，可明確定位顳葉致病灶，區(qū)分中間部、外側(cè)部和彌漫性癇性發(fā)作，以確定癲癇活動(dòng)與致病灶及語(yǔ)言皮質(zhì)的關(guān)系，為癲癇外科手術(shù)提供幫助。張寧等［10］應(yīng)用MEG技術(shù)對(duì)致癇灶進(jìn)行定位，l13例患者中MEG定位局限于單個(gè)葉的為91例。DLM是借助于電子計(jì)算機(jī)技術(shù)，能顯示皮質(zhì)及其深部癇性放電的立體形態(tài)，為手術(shù)提供極有價(jià)值的定位信息［11］。

2． 2 侵襲性監(jiān)測(cè)評(píng)估

2．2．1 硬膜下電極植入監(jiān)測(cè)EEG 在EEG定側(cè)不可靠或定位不明確時(shí)，應(yīng)用硬膜下條狀電極植入監(jiān)測(cè)EEG?？商綔y(cè)到1cm范圍內(nèi)皮質(zhì)的異常放電情況，對(duì)準(zhǔn)確判斷致癇灶尤其位于縱裂、顱底等隱蔽部位的致癇灶具有重要的意義。郭毅等［12］分析8例應(yīng)用有創(chuàng)腦電監(jiān)測(cè)的枕葉癲癇病例，行致癇區(qū)手術(shù)切除。結(jié)果6例術(shù)后無(wú)癲癇發(fā)作，2例發(fā)作次數(shù)明顯減少，認(rèn)為其對(duì)于明確致癇區(qū)及視覺(jué)皮層、精確切除致癇區(qū)具有重要意義，在其輔助下難治性枕葉癲癇的外科療效提高，并發(fā)癥減少。2．2．2 顱內(nèi)深部電極EEG 顱內(nèi)深部電極EEG用于記錄深部結(jié)構(gòu)如海馬、杏仁核或深部病變異常放電活動(dòng)，符合率可達(dá)85%。適用于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病灶與頭皮EEG定位不一致、顳葉癲癇不能定側(cè)或一側(cè)廣泛異常放電需要確定范圍、致癇灶與功能區(qū)有關(guān)系，需術(shù)前確定功能區(qū)，設(shè)計(jì)精確切除方案。張國(guó)君等［13］探討顱內(nèi)埋置電極腦電圖監(jiān)測(cè)定位癲癇灶的意義及其安全性，對(duì)癲癇發(fā)作初始期84．2%病人準(zhǔn)確定位了致癇灶，無(wú)顱內(nèi)出血和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。認(rèn)為選擇性應(yīng)用硬膜下干深部電極長(zhǎng)程視頻腦電監(jiān)測(cè)是一種安全、有效的檢查方法，癲癇發(fā)作初始期異常放電的節(jié)律和范圍是可靠的致癇灶定位指標(biāo)。

2．2．3 皮層腦電圖(ECoG)ECoG能直接記錄大腦皮層表面的電活動(dòng)，可連續(xù)監(jiān)測(cè)皮層腦電狀況，比頭皮腦電波幅大約10倍，定位更加精確，對(duì)確定致癇灶的部位和手術(shù)切除范圍具有臨床意義［14］。馮麗等［15］分析50例患者手術(shù)前采用ECoG在致癇灶表面及其周?chē)涗浀缴⒃诘幕蛎芗陌B樣放電。隨訪(fǎng)12～24個(gè)月，有效率92%，認(rèn)為應(yīng)用ECoG術(shù)中Ib:N切除致癇灶是治療難治性顳葉癲癇的有效方法。

3 癲癇的外科手術(shù)方式

3． 1 癲癇灶的切除性手術(shù)

3．1．1 大腦皮層癲癇灶切除術(shù) 目前手術(shù)治療局灶性癲癇最基本的方法，目的是切除產(chǎn)癇灶，手術(shù)療效與致癇灶的精確定位及切除范圍密切相關(guān)。張志強(qiáng)［16］對(duì)28例新皮質(zhì)顳葉癲癇病人采取病灶切除加周?chē)べ|(zhì)切除術(shù)、皮質(zhì)切除術(shù)、病灶切除加多處軟膜下橫切術(shù)以及多處軟膜下橫切術(shù)進(jìn)行治療，并進(jìn)行3個(gè)月至2年的隨訪(fǎng)觀察。結(jié)果28例顳葉新皮質(zhì)癲癇經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)，其中患膠質(zhì)增生9例、膠質(zhì)細(xì)胞瘤8例、血管畸形5例、新生兒缺氧性腦損害和外傷后腦膜腦瘢痕3例、灰質(zhì)異位1例，無(wú)結(jié)構(gòu)性病變2例，無(wú)手術(shù)致殘和死亡。結(jié)論是電生理學(xué)、影像學(xué)和MEC準(zhǔn)確顳葉定位并采取不同術(shù)式治療新皮質(zhì)顳葉癲癇可達(dá)到良好的治療效果。

3．1．2 前顳葉切除術(shù) 前顳葉切除術(shù)是最為常用的手術(shù)方法，被認(rèn)為是所有癲癇手術(shù)中療效最確切、效果最佳的術(shù)式，癲癇消失者可達(dá)55% ～75%［17］。顳葉前2/3的切除范圍一般為在顳極后4．5～5．5 cm，最多不超過(guò)Labbe靜脈，同時(shí)切除杏仁核和海馬前部。李津生等［18］對(duì)97例經(jīng)確診的難治性癲癇患者進(jìn)行手術(shù)治療，其中行前顳葉切除、致癇皮層熱灼術(shù)7例，出院后隨訪(fǎng)3個(gè)月至4年，大部分獲得較滿(mǎn)意和滿(mǎn)意效果。認(rèn)為對(duì)于難治性癲癇應(yīng)該重新認(rèn)識(shí)，正確對(duì)待外科治療，既不能過(guò)分擔(dān)心手術(shù)治療的各種副作用，以致延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)，也不能盲目地?cái)U(kuò)大手術(shù)指征。

3．1．3 大腦半球切除術(shù) 大腦半球切除術(shù)是治療嬰兒性偏癱伴有頑固性癲癇的有效措施。焦慶芳等［19］采用改進(jìn)的大腦半球切除術(shù)治療嬰兒性偏癱伴頑固性癲癇18例，隨訪(fǎng)臨床療效并分析原因。結(jié)果16例患者癲癇發(fā)作停止，2例基本控制，行為異常改善，神經(jīng)功能障礙無(wú)加重。

3． 2 癲癇放電傳播途徑的切斷功能性手術(shù)

3．2．1 胼胝體切開(kāi)術(shù) 是通過(guò)切斷大腦連合以阻斷大腦半球間癇性放電的擴(kuò)散，將癲癇放電限制在一側(cè)大腦半球，阻斷兩側(cè)細(xì)胞同步化放電，阻止癲癇全身性發(fā)作。放電的神經(jīng)元總數(shù)減少，全身性和部分性癲癇發(fā)作閾值提高，較小劑量的抗癲癇藥即可控制癲癇發(fā)作，從而使難治性癲癇變?yōu)榭芍涡?。王寶鋒等［20］報(bào)道單純胼胝體切開(kāi)術(shù)可大大減少癲癇的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度，術(shù)后24%達(dá)到EngelⅠ級(jí)，35%達(dá)到EngelⅡ級(jí)。胼胝體切開(kāi)術(shù)是一種治療難治性全身性癲癇相對(duì)安全、有效的外科方法。

3．2．2 多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)(MST)MST適用于癲癇灶位于腦功能區(qū)域，如位于中央前后回、Wernicke區(qū)、角回和緣上回的等不能行皮質(zhì)癲癇切除的病灶。本術(shù)式可有效控制癲癇發(fā)作及減少并發(fā)癥，但不足之處是此手術(shù)只適用于可顯露的大腦凸面部分的癲癇灶，對(duì)腦溝深部的癲癇灶難以處理。馬志國(guó)等［21］報(bào)道應(yīng)用MST聯(lián)合病灶切除術(shù)治療致癇灶位于腦功能區(qū)的頑固性癲癇，總有效率達(dá)81．25%。因難治性性癲癇致病機(jī)制較復(fù)雜，MST的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用還待進(jìn)一步研究。

3． 3 毀損及刺激手術(shù)

3．3．1 迷走神經(jīng)刺激術(shù)(VNS)VNS為一種新的治療頑固性癲癇的有效方法。據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，VNS治療難治性癲癇可減少患者的發(fā)作頻率達(dá)50%，國(guó)內(nèi)在北京、上海、廣州等地已有開(kāi)展和應(yīng)用。凌至培等［22］對(duì)11例頑固性癲癇進(jìn)行了迷走神經(jīng)刺激治療，術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月至2年，癲癇發(fā)作頻率平均減少60%，發(fā)作程度減輕，全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作明顯減少，精神狀態(tài)明顯改善。認(rèn)為迷走神經(jīng)刺激手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后能減少病人發(fā)作的頻率，對(duì)不適合開(kāi)顱手術(shù)的難治性癲癇是一種有效的治療方法。

3．3．2 立體定向射頻毀損術(shù) 立體定向射頻毀損術(shù)是一種微侵襲性的手術(shù)方法，通過(guò)立體定向技術(shù)破壞腦深部癲癇灶如杏仁核、Forel H區(qū)、丘腦及內(nèi)囊，阻斷癲癇的擴(kuò)展徑路及減少神經(jīng)元的興奮性，達(dá)到抗癲癇的作用。其適用于全身性原發(fā)性癲癇灶、顳葉癲癇灶伴攻擊行為和能做典型病灶切除的患者。蘇同剛等［23］應(yīng)用立體定向射頻毀損術(shù)治療36例難治性癲癇病人，術(shù)后恢復(fù)至Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)者共28例(占77．8%)，無(wú)術(shù)后死亡病例及嚴(yán)重并發(fā)癥。該術(shù)對(duì)治療難治性癲癇安全性高、效果好，具有良好臨床應(yīng)用價(jià)值。

3．3．3 伽瑪?shù)妒中g(shù) 伽瑪?shù)妒中g(shù)治療癲癇屬于毀損術(shù)，是計(jì)算機(jī)技術(shù)、醫(yī)學(xué)圖像和放射治療技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，是近幾年來(lái)癲癇治療領(lǐng)域一個(gè)新的技術(shù)，在治療癲癇方面顯示了微創(chuàng)不開(kāi)顱、效果好、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。袁樹(shù)斌等［24］應(yīng)用旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)吨委燂D葉癲癇38例，隨訪(fǎng)1．5～8年，總有效率73．68%。認(rèn)為伽瑪?shù)队糜谥委煱d癇，為期尚短，許多問(wèn)題如適應(yīng)證的選擇、靶點(diǎn)的選擇、安全有效的照射劑量、遲發(fā)性放射反應(yīng)的預(yù)防、療效的評(píng)定及統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)等，需不斷地探索解決。

4 難治性癲癇外科治療的前景

神經(jīng)干細(xì)胞移植治療癲癇已引起廣泛關(guān)注，劉霞等［25］通過(guò)基因整合，把能分泌抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的細(xì)胞，移植到顳葉癲癇動(dòng)物模型腦內(nèi)的癇質(zhì)核團(tuán)，術(shù)后檢測(cè)視頻腦電，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)組動(dòng)物比對(duì)照組棘波放電明顯減少。有報(bào)道通過(guò)大腦局部用藥，調(diào)整腦局部的神經(jīng)生化環(huán)境，降低神經(jīng)元的致癇性，可以終止癲癇發(fā)作期的電活動(dòng)，治療方法很有前途。但是，能否在不久的將來(lái)，用神經(jīng)干細(xì)胞移植方法或大腦局部用藥來(lái)解決癲癇難題，還需更加深入的基礎(chǔ)與臨床研究。

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