妊娠期婦女不寧腿綜合征管理的最佳證據(jù)總結(jié)

莊云婷，王志堅(jiān)，李娟華，肖燕璇，劉益君

（1.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 產(chǎn)科，廣東 廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院增城分院 產(chǎn)科，廣東 廣州 511300）

不寧腿綜合征（restless legs syndrome,RLS），又稱Willis-Ekbom 綜合征，是指突然開(kāi)始的幾乎不可抗拒地移動(dòng)腿部的沖動(dòng)，通常在睡眠之前發(fā)生，是一種常見(jiàn)的睡眠障礙[1]。研究發(fā)現(xiàn)，RLS 在妊娠早期、中期的患病率分別為8%、16%，在妊娠晚期的總體患病率為22%[2-4]。妊娠期不寧腿綜合征會(huì)引起孕婦的不適感，導(dǎo)致嚴(yán)重失眠，是僅次于夜尿和體位性不適的第三大睡眠障礙，研究表明，妊娠期RLS 的女性入睡困難、睡眠質(zhì)量差、日間易嗜睡[5-6]，與早產(chǎn)、子癇前期、妊娠期糖尿病和圍產(chǎn)期抑郁等產(chǎn)科疾病密切相關(guān)，嚴(yán)重影響妊娠期婦女的生活質(zhì)量并威脅母嬰結(jié)局[7-9]。因此，關(guān)注妊娠期不寧腿綜合征產(chǎn)生的不良影響，采取針對(duì)性管理措施，對(duì)提高孕婦孕期睡眠質(zhì)量與改善母嬰結(jié)局有重要意義。目前，國(guó)內(nèi)暫未發(fā)現(xiàn)妊娠期RLS 相關(guān)的管理方案。本研究基于循證方法，系統(tǒng)檢索并總結(jié)國(guó)內(nèi)外妊娠期RLS 管理的最佳證據(jù)，為臨床工作提供依據(jù)。

1 方法

1.1 確定問(wèn)題 基于“如何管理妊娠期不寧腿綜合征的孕婦”，依據(jù)PIPOST 模式[10]將臨床問(wèn)題結(jié)構(gòu)式轉(zhuǎn)化為循證問(wèn)題。證據(jù)適用的目標(biāo)人群（P：population）：診斷為RLS 的孕婦；干預(yù)措施（I：intervention）：基于最佳證據(jù)的妊娠期RLS 管理的干預(yù)措施；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人士（P：professional）：臨床醫(yī)護(hù)人員；結(jié)局（O：outcome）：妊娠期婦女RLS 發(fā)生率、睡眠質(zhì)量及分娩結(jié)局；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（S：setting）：產(chǎn)科門(mén)診、家庭或社區(qū)診所；證據(jù)類型（T：type）：臨床決策、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析。

1.2 檢索策略 以“restless leg*syndrome/RLS/Willis-Ekbom disease/Willis-Ekbom syndrome/Willis Ekbom disease/ Willis Ekbom syndrome/Wittmaack Ekbom Syndrome/leg jitters”、“pregnan*/gestation”、“management/prevention/nursing/treatment”、“best practice/recommendation /evidence/criteri*/consensus/ guideline/standard/systematic review/Meta analysis”為英文關(guān)鍵詞，以“不寧腿綜合征/不安腿綜合征/多動(dòng)腿綜合征/Ekbom 綜合征/腿部神經(jīng)過(guò)敏癥”、“妊娠*/孕*”、“管理/預(yù)防/護(hù)理/治療”、“指南/指導(dǎo)/專家共識(shí)/臨床實(shí)踐/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析”為中文關(guān)鍵詞，依照證據(jù)金字塔“6 S”[11]證據(jù)模型，從最高等級(jí)證據(jù)自上而下檢索，如果高級(jí)資源未能得到證據(jù)，則追溯到原始研究。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：中文數(shù)據(jù)庫(kù):知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)；英文數(shù)據(jù)庫(kù):BMJ 最佳臨床實(shí)踐、Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、UpToDate、Embase、Clinical Trial、PubMed、Web of Science；指南網(wǎng)站: 中國(guó)指南網(wǎng)、國(guó)際指南網(wǎng)(Guidelines International Network, GIN)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、美國(guó)指南網(wǎng)（National Guideline Clearing House, NGC）；專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站:美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）網(wǎng)站、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC）網(wǎng)站。PubMed、Cochrane Library、CBM 采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法，其余數(shù)據(jù)庫(kù)采取自由詞的方法進(jìn)行檢索，時(shí)限為建庫(kù)至2023 年2 月10 日。以PubMed 為例的檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)淮 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為妊娠期RLS 的孕婦，涉及妊娠期RLS 管理的研究；（2）文獻(xiàn)類型包括指南、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)；（3）語(yǔ)種為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原文為草案、報(bào)告書(shū)、計(jì)劃書(shū)、摘要，重復(fù)發(fā)表或存在更新版本的文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)為翻譯版本；（3）文獻(xiàn)質(zhì)量低。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 指南使用2017 年更新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Π （Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ,AGREE Π）[12]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。量表為6 個(gè)領(lǐng)域，下分23 個(gè)條目附加2 個(gè)全面評(píng)價(jià)條目。各個(gè)條目為7 分制（1 分=非常不同意，7 分=非常同意），根據(jù)各領(lǐng)域總分計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化得分后選擇推薦級(jí)別：6 個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%為A 級(jí)（強(qiáng)烈推薦），≥3 個(gè)領(lǐng)域得分≥30%為B 級(jí)（一般推薦），≥3 個(gè)領(lǐng)域得分＜30%為C 級(jí)（不推薦）。系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR 量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[13]進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，該量表共11 個(gè)條目，每個(gè)選項(xiàng)根據(jù)“是、否、不清楚”?！笆恰庇?jì)1 分，“否”計(jì)0 分，“不清楚”計(jì)0.5 分，總分11 分。＜5.0 分為低質(zhì)量,不予納入。證據(jù)總結(jié)采用證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具 （Critical Appraisal for Summaries of Evidence, CASE）[14]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該工具共4 個(gè)領(lǐng)域10 個(gè)條目，每個(gè)條目以“是”“不完全”“否”來(lái)評(píng)價(jià)。臨床決策則追溯到證據(jù)引用的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇合適的工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 證據(jù)等級(jí)與推薦級(jí)別 總結(jié)形成的證據(jù)由2名研究者使用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別（2014 版）[15]評(píng)價(jià)級(jí)別劃分，根據(jù)不同研究類型將證據(jù)評(píng)為1-5 級(jí)，1 級(jí)級(jí)別最高，5 級(jí)級(jí)別最低。意見(jiàn)存在分歧時(shí)，由2 名專家（1 名產(chǎn)科主任醫(yī)師、1 名產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)）與2 名接受過(guò)系統(tǒng)的循證課程培訓(xùn)及考核研究者共同商議形成一致結(jié)論，根據(jù)JBI 的FAME 證據(jù)結(jié)構(gòu)來(lái)確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 所有文獻(xiàn)由2 名研究者進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)；如遇分歧，則由第3 名該領(lǐng)域的專家進(jìn)行裁決評(píng)定。當(dāng)不同文獻(xiàn)來(lái)源中的證據(jù)存在沖突時(shí)采取高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先、循證結(jié)果優(yōu)先的原則，當(dāng)同一證據(jù)來(lái)自多篇文獻(xiàn)且在不同文獻(xiàn)中證據(jù)級(jí)別不相同時(shí)，則取證據(jù)中最高等級(jí)。

1.7 資料提取 由2 名研究者對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容提取、交叉核對(duì)及整合，提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)作者、文獻(xiàn)來(lái)源、文獻(xiàn)類型、主題、發(fā)表年份及證據(jù)內(nèi)容等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究共檢索出832 篇文章（PubMed 285 篇，Embase 221 篇，Web of Science 175 篇，UpToDate 16 篇，Cochrane library 56 篇，Clinical trials 11 篇，知網(wǎng)18 篇，維普14 篇，萬(wàn)方18篇，CBM 10 篇，指南及專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站共8 篇），經(jīng)查重排除文獻(xiàn)366 篇、閱讀題目與摘要排除與主題不相關(guān)的研究后獲得文獻(xiàn)32 篇，結(jié)合納排標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選后最終納入13 篇。納入文獻(xiàn)的情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般信息（n=15）

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南 本研究共納入3 篇指南[16-18]，分別來(lái)自國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng) （Guidelines International Network,GIN）、中華醫(yī)學(xué)雜志和英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志（British Medical Journal, BMJ），見(jiàn)表2。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 臨床決策 本研究納入5 篇臨床決策[19-23]，研究觀點(diǎn)都來(lái)源于指南或系統(tǒng)評(píng)價(jià)、研究中陳述的結(jié)論基于證據(jù)分析、觀點(diǎn)之間邏輯性強(qiáng)，引用恰當(dāng)，質(zhì)量較高。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 本研究納入4 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[24-27]。Huang 等[24]的研究，條目6“評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的過(guò)程是否由2 名或2 名以上研究者獨(dú)立完成？ ”為“不清楚”，其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”；Harrison 等[26]的研究，條目7 “收集數(shù)據(jù)的過(guò)程中是否采取干預(yù)措施將誤差最小化”為 “不清楚”，其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Xu 等[27]的研究，條目7、條目9“是否有評(píng)估文獻(xiàn)發(fā)表可能存在的偏倚？ ”為“不清楚”，其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Trotti 等[25]的研究質(zhì)量評(píng)價(jià)條目全部為“是”。

2.2.4 證據(jù)總結(jié) Guay 等[28]的研究除條目“作者身份是否公開(kāi)透明”和條目“審稿人/編輯身份是否公開(kāi)透明”為不完全，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 本研究經(jīng)過(guò)嚴(yán)格文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取和分級(jí)，最終納入25 條證據(jù)，包括評(píng)估與診斷、總體管理原則、避免誘發(fā)因素、健康教育、運(yùn)動(dòng)鍛煉、手法設(shè)備措施、藥物治療等7 個(gè)方面。見(jiàn)表3。

表3 妊娠期不寧腿綜合征管理的證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 評(píng)估與診斷 準(zhǔn)確的評(píng)估與診斷是妊娠期不寧腿綜合征管理的前提。第1-第2 條證據(jù)是國(guó)際不寧腿綜合征研究組制定的適用于孕婦的診斷標(biāo)準(zhǔn)和量表，目前在臨床上應(yīng)用較廣泛[29-30]；第3-第4 條證據(jù)對(duì)難治性RLS 和相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行了界定。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合孕婦的主訴、妊娠史、家族史和藥物史全面評(píng)估孕婦情況，必要時(shí)輔以醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，如血紅蛋白、血清鐵蛋白等[25]，以更好地了解孕婦的發(fā)病原因。

3.2 總體管理原則 第5-第7 條證據(jù)指出孕婦RLS 的管理應(yīng)遵循個(gè)體化、多學(xué)科聯(lián)合以及優(yōu)先使用非藥物療法這三個(gè)總體原則。醫(yī)護(hù)人員必須綜合考慮孕婦癥狀的嚴(yán)重程度、對(duì)日常功能的影響以及干預(yù)措施的利弊，個(gè)體化地制定臨床管理方案。若孕期自覺(jué)癥狀嚴(yán)重，長(zhǎng)期難以入眠時(shí)，則需要聯(lián)合睡眠科、保健科、神經(jīng)科及產(chǎn)科等進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診[17]，重新檢查孕婦是否合并其他疾病，并綜合討論干預(yù)措施。

3.3 避免誘發(fā)因素 第8-第11 條證據(jù)中指出避免誘發(fā)因素能在源頭上阻斷RLS 的發(fā)生。除食物藥物外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視孕婦是否存在RLS 相關(guān)共病[31]并及時(shí)給予對(duì)應(yīng)治療。RLS 是嚴(yán)重的睡眠障礙疾病，建議孕婦盡可能保持每天在同一時(shí)段睡覺(jué)和起床，維持良好的生物鐘，從而減少RLS 的發(fā)生[19]。

3.4 健康教育 研究表明，認(rèn)知療法和健康教育能幫助孕婦了解RLS 的病程特點(diǎn)，緩解孕婦心理緊張感、提高睡眠質(zhì)量[32-33]。第12-第14 條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了健康教育的重要性。S?nmez 等[34]的一項(xiàng)RCT 中，經(jīng)過(guò)護(hù)理人員講解睡眠手冊(cè)的孕婦比對(duì)照組更少受到RLS的困擾。因此，醫(yī)護(hù)人員可以制作并普及妊娠期RLS 的宣傳冊(cè)，通過(guò)公眾號(hào)、線上孕婦學(xué)校等途徑對(duì)孕婦進(jìn)行科普。

3.5 運(yùn)動(dòng)鍛煉 第15-第17 條證據(jù)研究建議孕婦在對(duì)母嬰有益的情況下保持運(yùn)動(dòng)。研究已證實(shí)，瑜伽和下肢阻力訓(xùn)練對(duì)于減輕中重度RLS 癥狀，如保持健康體質(zhì)量、提高睡眠質(zhì)量以及緩解壓力是可行有效的[35-37]。若無(wú)禁忌證，孕婦可在專業(yè)人士指導(dǎo)下進(jìn)行瑜伽和抗阻訓(xùn)練，應(yīng)注意避免進(jìn)行有墜落或腹部創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)，務(wù)必確保安全性。目前關(guān)于抗阻訓(xùn)練的時(shí)間和方式的最佳方案仍有待深入研究。

3.6 手法設(shè)備措施 冷水和溫水足浴對(duì)于緩解妊娠期RLS 是有效的[38]。考慮到文化適用性，建議醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中推薦溫水足浴。穴位按摩對(duì)于妊娠期RLS 的治療是有效且安全的，可選擇太沖、足三里、三陰交等腿部穴位[39-40]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)聯(lián)合中醫(yī)科為RLS 孕婦選擇合適的穴位。癥狀嚴(yán)重時(shí)，對(duì)于不能運(yùn)動(dòng)的RLS 孕婦，可選擇使用氣壓治療儀[19]。醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用第18-第21 條證據(jù)時(shí)應(yīng)充分考慮不同療法的可行性和禁忌證，幫助孕婦選擇個(gè)性化的干預(yù)措施。

3.7 藥物治療 第22-第25 中推薦的藥物治療多在難治或嚴(yán)重的RLS 孕婦中推薦使用。鐵含量與RLS 的發(fā)生是直接相關(guān)的[41]。IRLSSG 推薦血清鐵蛋白水平＜75 ug/L 口服鐵劑，其中首選硫酸亞鐵[42-43]；血清鐵蛋白＜30 ug/L，妊娠中晚期的孕婦可考慮靜脈注射鐵，但由于靜脈注射鐵易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，必須由培訓(xùn)過(guò)的專業(yè)人士謹(jǐn)慎操作。目前，指南對(duì)藥物的安全性進(jìn)行了評(píng)估，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合孕婦情況選擇合適的藥物并警惕藥物對(duì)孕婦產(chǎn)生的副作用。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了妊娠期RLS 管理7 個(gè)方面的25條最佳證據(jù)，以期為醫(yī)護(hù)人員臨床實(shí)踐管理提供參考，幫助孕婦降低妊娠期RLS 發(fā)生率，改善RLS 孕婦睡眠質(zhì)量。研究?jī)H納入1 篇中文文獻(xiàn)，因此，醫(yī)護(hù)工作者在臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)應(yīng)考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平，此外，須結(jié)合我國(guó)孕婦的喜好與需求，制定個(gè)性化的管理方案，提高孕婦生活質(zhì)量。