癌癥患者自殺風(fēng)險評估量表的編制及信效度檢驗

孫夢晨，馮芳茗，何佳倩，范思雨，楊穎，季佳妮

（1.同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院 特診部，上海 200120；2.同濟大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，上海 200092）

癌癥作為一種慢性疾病，長久且持續(xù)的治療與康復(fù)使患者產(chǎn)生嚴重的心理困擾，如痛苦、害怕死亡、預(yù)后不佳、不良反應(yīng)、家庭和社會角色改變等，這些心理困擾使患者產(chǎn)生自殺念頭，自殺傾向在癌癥患者中呈現(xiàn)上升趨勢。通過及時有效的自殺評估可預(yù)防癌癥患者的自殺行為，國外編制的一些應(yīng)用較為廣泛的自殺評估量表[1-3]，由于醫(yī)療工作模式及文化背景的差異，不太適合我國直接應(yīng)用。而目前我國學(xué)者編制的自殺評估工具主要針對青少年[4]、精神病患者[5]、軍人[6]等，對某一群體進行驗證的量表難以在其它人群中進行推廣。周霜等[7]編制的惡性腫瘤患者自殺風(fēng)險評估量表，包括負性情緒、自殺態(tài)度、自殺準備和自殺動機4 個維度，由于編制階段未參考完善的自殺理論模型，故臨床實用價值有限。本研究擬在自殺三階段理論框架的指導(dǎo)下，編制符合我國文化背景和國情精準評估癌癥患者自殺風(fēng)險的工具。

1 資料與方法

1.1 理論框架 本研究以自殺三階段理論模型[8]作為基礎(chǔ)，該理論是由Klonsky 和May 于2014 年在Joiner 的人際自殺理論基礎(chǔ)上提出的新一代自殺理論，提出自殺的“意念”-“行為”框架，該理論認為任何給定的相關(guān)因素或風(fēng)險因素與自殺的相關(guān)性均可以通過其對痛苦、絕望、聯(lián)結(jié)和/或自殺能力的貢獻來理解。該框架不僅在理論層面有力地推動了自殺機制的研究,也對自殺預(yù)防和干預(yù)有重要影響，并在不同樣本人群中得到了驗證[8-10]。

1.2 文獻回顧法 在自殺三階段理論框架的指導(dǎo)下，以自殺三階段、癌癥、惡性腫瘤、自殺、風(fēng)險、cancer、tumor、Three-Step Theory of Suicide、3ST、suicide、risk為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Web of science、Cochrane Library、MEDLINE、EMBASE 等 中英文數(shù)據(jù)庫，通過文獻回顧及小組討論，參考貝克絕望量表[11]、中文版人際需求問卷[12]、自殺能力量表[10]中相關(guān)條目設(shè)置，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗初步擬定條目池。

1.3 半結(jié)構(gòu)化訪談 依據(jù)最大差異化原則，考慮性別、年齡、診斷、社會關(guān)系、家庭收入、文化程度等因素，選取2022 年3 月于上海市某三級甲等醫(yī)院腫瘤科就診的6 名癌癥患者作為訪談對象，進行面對面半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談提綱：（1）您覺得患病后自己的痛苦主要源于？（2）您認為該類疾病讓人感到絕望的點在于？（3）您覺得患病以后對您與社會或他人的聯(lián)結(jié)造成了什么影響？（4）您認為個體將輕生的想法付諸行動需要具備哪些條件？ 訪談結(jié)束后，采用Colaizzi 7 步分析法對訪談資料進行分析，提取關(guān)于自殺高危因素的信息，對上一階段構(gòu)建的量表初始條目進行調(diào)整及補充。

1.4 德爾菲專家函詢 函詢專家人數(shù)12 名，分別來自上海市、天津市、武漢市的高等院校和三級甲等綜合性醫(yī)院。其中，碩士學(xué)歷6 名，博士學(xué)歷6 名；中級職稱2 名，副高級職稱6 名，正高級職稱4 名；腫瘤領(lǐng)域?qū)＜? 名，自殺領(lǐng)域?qū)＜? 名，心理學(xué)領(lǐng)域?qū)＜?名；年齡為44 歲及以下9 名，45～59 歲1 名，60 歲以上2 名；工作年限10 年以下1 名，11～20 年6 名，21～30 年3 名，30 年以上2 名。函詢專家對量表各個維度及條目的重要性進行評價并提出修改、刪除、補充意見。各維度及條目的重要性按照Likert 5 級評分法評價，從非常不重要～非常重要分別賦值為1～5 分。按照重要性評分≥3.5 分、變異系數(shù)（CV）＜0.25 為標準[13]對條目進行篩選，根據(jù)專家修改意見進行修改后再次進行函詢，2 輪函詢后形成測試版量表。

1.5 預(yù)調(diào)查 采用便利抽樣法，選取15 例在上海市某三級甲等醫(yī)院腫瘤科就診的患者進行預(yù)調(diào)查，判斷問卷的條目表述是否清晰和易于理解。納入標準：（1）病理學(xué)檢查診斷為惡性腫瘤的患者；（2）知曉本人病情；（3）有良好的閱讀、理解和表達能力；（4）患者知情同意并自愿參與本研究。排除標準：（1）有嚴重認知功能障礙或精神疾病的患者；（2）意識不清、交談困難者。

1.6 調(diào)查對象 根據(jù)樣本均數(shù)抽樣公式[14]N=（Zα/2σ/δ）2，式中，Zα/2常取1.96，σ 為定量數(shù)據(jù)的標準差，根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果標準差為9.26，δ 為允許絕對誤差，本研究設(shè)定允許絕對誤差不超過1，計算最低樣本量為330 例。本研究2 次調(diào)查共發(fā)放問卷400 份，回收有效問卷345 份，有效回收率為86.3%。依據(jù)問卷收取順序，選取2022 年4 月—2022 年8 月就診于上海市某三級甲等醫(yī)院的140 例腫瘤科患者作為研究對象（樣本一）進行項目分析和探索性因子分析。驗證性因子分析樣本量應(yīng)大于探索性因子分析數(shù)目且不少于200 例[15]，為驗證量表結(jié)構(gòu)效度，于2022 年12 月—2023 年3 月對上海市3 所三級甲等醫(yī)院的205 例腫瘤科患者進行擴大范圍調(diào)查作為研究對象（樣本二）。納入、排除標準同預(yù)調(diào)查。本研究已通過同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院倫理委員會審批，倫理審批號：【2023】研審第（021）號。

1.7 調(diào)查工具

1.7.1 基于自殺三階段理論自行編制的癌癥患者自殺風(fēng)險評估量表測試版 共25 個條目，根據(jù)Likert 5 級評分法，指導(dǎo)患者選擇最符合自身想法的一項描述，根據(jù)符合程度從“完全不符合”到“完全符合”分別賦值0～4 分，分數(shù)越高，說明患者自殺風(fēng)險越高。1.7.2 自殺行為問卷-修訂版 自殺行為問卷-修訂版由石續(xù)亮等[16]翻譯，共包含4 個條目：（1）從小到大，您曾考慮或嘗試過自殺嗎？（2）過去1 年中，您有多少次曾考慮過自殺？（3）您曾告訴過別人自己打算或可能自殺的想法嗎？（4）您將來實施自殺的可能性有多大？第1 個條目含有6 個選項，依次賦值1 分、2分、3 分、3 分、4 分、4 分；第2 個條目含有5 個選項，依次賦值為1 分、2 分、3 分、4 分、5 分；第3 個條目含有5 個選項，依次賦值為1 分、2 分、2 分、3 分、3 分；第4 個條目含有7 個選項，依次賦值為0 分、1 分、2分、3 分、4 分、5 分、6 分。該問卷總分值介于3～18 分，當評分≥7 分時，被本研究定為存在自殺風(fēng)險。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 和AMOS 23.0 進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行描述，計量資料采用均數(shù)和標準差描述。使用樣本一進行探索性因子分析和項目分析，樣本二進行驗證性因子分析。項目分析采用離散趨勢法、條目決斷值（CR）法、相關(guān)系數(shù)法、信度檢驗法；應(yīng)用Spearman-Brown系數(shù)評價其折半信度；Cronbach 系數(shù)評價其內(nèi)部一致性信度。通過計算量表及各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)以評價量表的內(nèi)容效度；選擇自殺行為問卷-修訂版作為效標工具以評價量表的效標效度；借助ROC 曲線初步確立截斷值。檢驗水準=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果 本研究共進行兩輪德爾菲專家函詢。第一輪共發(fā)放問卷13 份，回收12 份，第二輪共發(fā)放12 份，回收12 份，問卷回收率分別為92.31%、100%。專家權(quán)威系數(shù)分別為0.833、0.865；本研究2 輪專家函詢Kendall’s W 值分別為0.232、0.384（P＜0.001），各條目的變異系數(shù)為0～0.31 和0～0.14。本研究依據(jù)條目篩選標準并結(jié)合專家意見進行條目篩選，第1 輪共刪除“我總覺得別人以異樣的眼光看我”、“如果我想自殺，我知道怎么做”、“我在工作中仍發(fā)揮重要作用”3 個條目；增加“我認為自己給家人帶來太多痛苦”、“長期以來的各種治療（手術(shù)、化療、放療等）讓我非常痛苦”2 個條目；修改9個條目，如將“我總是徹夜無眠“修改為“我總是徹夜難眠”、“我對疾病的進展或復(fù)發(fā)充滿恐懼”修改為“我對疾病的進展或復(fù)發(fā)感到痛苦”、“我認為, 我使得我身邊的人們苦不堪言”修改為“我認為我讓身邊的人們苦不堪言”、“我快要承受不了癌痛的折磨”修改為“我快要承受不了癌痛對我的身心折磨”、“我感到自己有所歸屬”修改為“我感到自己沒有歸屬感（工作、家庭、朋友、興趣愛好）”、“我很幸運有許多關(guān)心和支持我的家人和朋友”調(diào)整為“我覺得家人和朋友對我缺乏關(guān)心和支持”。第2 輪函詢共修改2 個條目，分別為將“我快要承受不了癌痛對我的身心折磨”修改為“我快要承受不了癌痛對我身心的折磨”、“我感到自己沒有歸屬感（工作、家庭、朋友、興趣愛好）”修改為“我感到自己沒有歸屬（工作、家庭、朋友、興趣愛好）”。經(jīng)過2 輪專家函詢，形成含有25 個條目的癌癥患者自殺風(fēng)險評估量表測試版。

2.2 預(yù)實驗結(jié)果 預(yù)調(diào)查共發(fā)放15 份問卷，全部回收，填寫時間均＜10 min，調(diào)查對象均認為條目內(nèi)容清晰易于理解，無修改及補充內(nèi)容。

2.3 項目分析 采用以下標準[17]進行條目篩選。（1）臨界比值法：取總分排名前27%和后27%進行獨立樣本t 檢驗，本研究考慮刪除2 個t 值＜3 的條目。（2）相關(guān)系數(shù)法：本研究考慮刪除條目與總分的相關(guān)系數(shù)（r值）＜0.4 的2 個條目。（3）內(nèi)部一致性分析：本研究有2個條目刪除后量表總Cronbach 系數(shù)增大，則說明該條目與其他條目同質(zhì)性不高，考慮刪除；（4）離散趨勢法：本研究量表條目標準差為0.73～1.23，考慮刪除標準差＜0.75 的的1 個條目。共3 個條目未達到項目分析的要求，分別是條目“隨著時間的推移，我變得不那么害怕死亡”、“我從未真正的害怕死亡”、“我覺得家人和朋友對我缺乏關(guān)心和支持”，將其刪除。最終形成22 個條目的癌癥患者自殺風(fēng)險評估量表。

2.4 效度分析

2.4.1 內(nèi)容效度 邀請12 名函詢專家中的5 名專家作為內(nèi)容效度的評價專家，讓他們從“非常相關(guān)、相關(guān)、不相關(guān)、非常不相關(guān)”4 個等級對調(diào)查問卷的每一條目與相應(yīng)內(nèi)容維度的相關(guān)性進行評分，依次計“4～1 分”計算條目內(nèi)容效度（Item-Content Validity Index,I-CVI）和量表全體一致的內(nèi)容效度（universal agreement,SCVI/UA），結(jié)果顯示各條目的內(nèi)容效度為0.800～1.000，量表的全體一致的內(nèi)容效度為0.920。

2.4.2 探索性因子分析 采用SPSS 24.0 對樣本一（140 例）進行探索性因子分析，采用主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，提取特征值＞1 的公因子，每個因子中至少包括3 個條目，條目需在其所屬公因子上的載荷值＞0.5，在其他公因子上的載荷值＜0.5，條目多重載荷則予以刪除[18]。對22 個條目進行探索性因子分析，條目“對疾病進展或復(fù)發(fā)的恐懼讓我感到痛苦”、條目“我快要承受不了癌痛對我的身心折磨”、條目“我認為死亡可以結(jié)束當前的痛苦“、條目“我認為我周圍的一切充滿了悲觀，沒有任何值得高興的事”、條目“將來對我來說可能是一團漆黑”、條目“我?guī)缀鯁适Я俗晕艺兆o能力”、條目“反復(fù)的住院經(jīng)歷令我感到絕望”出現(xiàn)多重載荷情況，予以刪除。對保留的15個條目再次進行探索性因子分析，結(jié)果顯示，模型KMO 值為0.887，Bartlett 球形檢驗χ2值為1152.599，P＜0.001，提取特征值＞1 的值，最終提取出3 個公因子，累積方差貢獻率為65.7%。根據(jù)各因子包含條目內(nèi)容進行命名，將3 個因子分別命名為絕望感與聯(lián)結(jié)維度、痛苦維度、自殺能力維度。各條目載荷值見表1。

表1 各條目因子載荷矩陣

2.4.3 效標效度 效標關(guān)聯(lián)效度分析中，癌癥患者自殺風(fēng)險評估量表與自殺行為問卷-修訂版的相關(guān)系數(shù)為0.574（P＜0.01），顯示兩者之間呈正相關(guān)。

2.4.4 驗證性因子分析 采用Amos 23.0 對樣本二（205 例）進行驗證性因子分析，采用極大似然法（Maximum likelihood,ML）對量表的擬合度進行檢驗。結(jié)果顯示誤差e2 和e6、e4 和e5、e8 和e9、e11和e12 之間的MI 較大。考慮條目2 和條目6、條目4 和條目5、條目8 和條目9、條目11 和條目12 之間的測量特質(zhì)相類似，理論上其測量誤差也存在著某種相關(guān)聯(lián)的可能，因此，逐步將上述條目間的測量誤差設(shè)定共變關(guān)系，修正后的模型適配良好，見表2。

表2 癌癥患者自殺風(fēng)險評估量表驗證性因子分析結(jié)果

2.5 ROC 曲線分析 以完成癌癥患者自殺風(fēng)險評估量表和自殺行為問卷-修訂版所有條目的患者為分析人群，以自殺行為問卷-修訂版評分≥7 分作為金標準。將所有可能的切點作為閾值進行敏感度和特異性計算后，以敏感度為縱坐標，以（1-特異性）為橫坐標作出ROC 曲線，臨界點的確定，敏感度和特異性以及面積：初步確定此評估工具總分為29.5 分為最佳診斷值，即風(fēng)險評估工具總分在30 分及以上判為陽性，反之為陰性。其對應(yīng)的敏感度為63.6%，特異度為78.1%。同時曲線下面積為0.766。見圖1。

圖1 癌癥患者自殺風(fēng)險評估量表受試者工作特征曲線

2.6 信度分析 癌癥患者自殺風(fēng)險評估量表總的Cronbach α 系數(shù)為0.907，各維度的Cronbach α 系數(shù)分別為0.905、0.831、0.855；量表總的折半信度為0.818，各維度的折半信度為0.919、0.776、0.811；3 個維度間的相關(guān)系數(shù)為0.210～0.650，各維度與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.555～0.930，見表3。

表3 各維度之間及各維度與總量表間的相關(guān)系數(shù)

3 討論

3.1 癌癥患者自殺風(fēng)險評估量表具有較好的科學(xué)性 本研究基于自殺三階段理論的科學(xué)指導(dǎo)，立足于文獻回顧確立的癌癥患者自殺高危因素，并通過對癌癥患者的質(zhì)性訪談挖掘其真實感受，構(gòu)建癌癥患者自殺風(fēng)險評估量表條目池，通過項目分析、相關(guān)性分析、探索性因子分析、內(nèi)部一致性信度等方法進一步篩選條目，保證了量表編制的合理性。本研究邀請的12 名專家在腫瘤護理、臨床心理、自殺預(yù)防管理等方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，兩輪函詢中專家均提出條數(shù)不等的建議，說明專家參與性高；本研究中專家權(quán)威系數(shù)高于0.7，說明專家權(quán)威性高；2 輪函詢各條目的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.232 和0.384，各條目的變異系數(shù)為0～0.31 和0～0.14，量表維度及條目適合度均數(shù)有所提高，變異系數(shù)逐漸縮小，肯德爾系數(shù)逐漸增高，說明專家意見的一致性，更有說服力。信度代表了測量工具的可靠性和穩(wěn)定性，信度越高，則量表越穩(wěn)定，測量結(jié)果的隨機誤差越小。理想的測量工具要求總量表的Cronbach α 系數(shù)＞0.80，分量表的Cronbach α系數(shù)＞0.60[20]。本量表的Cronbach α系數(shù)為0.907，3 個因子的Cronbach α系數(shù)為0.831～0.905，表明該量表具有較好的內(nèi)部一致性。本研究探索性因子分析提取了3 個公因子，能解釋變異率的65.7%，較全面地涵蓋了癌癥患者自殺風(fēng)險評估的內(nèi)容。驗證性因子分析顯示，量表的模型適配良好，各項適配指標均在理想范圍內(nèi)。量表中各條目的內(nèi)容效度指數(shù)高于0.78、量表的內(nèi)容效度指數(shù)高于0.80，表明條目內(nèi)容及分布較合理[21]。新編量表與自殺行為問卷-修訂版得分呈正相關(guān)，但未呈現(xiàn)出高度相關(guān)的結(jié)果，分析原因可能與本研究所選效標工具條目數(shù)較少及新編量表目標人群的特殊性等原因所致。

3.2 癌癥患者自殺風(fēng)險評估量表具有較好的臨床實用價值 當前的文化背景仍處于對死亡的逃避狀態(tài)，大部分患者家屬仍將自殺話題視為日常生活中的禁忌，課題小組在對本次研究對象臨床實際情況的溝通與觀察中發(fā)現(xiàn)很多癌癥患者具有尋求靈性關(guān)懷的需求，他們愿意表達自己內(nèi)心對死亡的真實看法，并且希望能夠得到臨床工作者的情感支持和社會支持。本研究構(gòu)建的癌癥患者自殺風(fēng)險評估量表條目內(nèi)容涵蓋了患者的疾病進展、經(jīng)濟負擔(dān)、絕望感等特異性的風(fēng)險因素及其與社會、家庭的聯(lián)結(jié)等保護性因素，并且涉及了對患者自殺能力的評估，可提高對患者自殺意念向自殺嘗試轉(zhuǎn)化的預(yù)測力，有助于臨床工作者在患者自殺預(yù)防管理方面找到切入點，從而制定更有針對性的自殺干預(yù)措施，有效阻止自殺意念的形成，降低自殺行為的發(fā)生率。該量表的編制及應(yīng)用亦可在腫瘤科普及該類患者的自殺預(yù)警因素，提高醫(yī)務(wù)人員對其的關(guān)注與重視，改善醫(yī)務(wù)工作者及社會大眾對自殺評估及干預(yù)的接受度低的現(xiàn)狀，加快自殺預(yù)防精準管理的發(fā)展。

綜上所述，本研究以自殺三階段理論為指導(dǎo)而編制的癌癥患者自殺風(fēng)險評估量表，從絕望感與聯(lián)結(jié)、痛苦、自殺能力的角度來評估自殺風(fēng)險，具有良好的信效度與實用性。本研究僅對上海地區(qū)的癌癥患者開展調(diào)查，未能在多個地區(qū)進行取樣。因此，未來可開展多中心、大樣本的研究，借助前瞻性研究最終確立臨界值，以驗證量表的普適性。

[致謝] 特別感謝同濟大學(xué)統(tǒng)計學(xué)教研室鄭亮老師對本研究的統(tǒng)計學(xué)指導(dǎo)。