肺超聲在圍手術(shù)期中的應(yīng)用進展

蔣湘云 吳德華

[摘要]?肺超聲具有簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)、無輻射等特點，其超聲征象在肺部疾病的臨床快速診斷中起重要作用，可進一步指導(dǎo)疾病的治療。本文就肺超聲的基本征象及其在圍手術(shù)期中的應(yīng)用進展作一綜述，旨在為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]?肺超聲；圍手術(shù)期；進展

[中圖分類號]?R619??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.028

傳統(tǒng)意義上，CT是診斷肺部疾病的金標準，但其具有輻射且價格較高[1]。肺超聲（lung?ultrasonography，LUS）具有簡單、無創(chuàng)、無輻射、費用低等優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于疾病的臨床診療中。近年來，LUS在圍手術(shù)期中發(fā)揮的作用逐步凸顯，其對圍手術(shù)期氣胸、胸腔積液、肺水腫、肺實變等肺部疾病的早期診斷和治療具有重要臨床意義[1-2]。

1??LUS的檢查方法

普通超聲探頭可用于LUS檢查[3]，進行臨床檢查時根據(jù)患者體型及病變位置對探頭進行選擇。低頻凸陣探頭適用于肥胖患者或病變部位較深的組織檢查，而高頻線性探頭適用于較瘦患者或病變部位較淺的組織檢查?；颊叱恃雠P位，每側(cè)肺按照胸骨線、腋前線和腋后線分為3個區(qū)域，然后再平分為上下區(qū)域，即一側(cè)肺可分為6個區(qū)域，雙肺共12個區(qū)域[1]。探頭可先矢狀位（探頭垂直于肋骨）放置于肋間胸壁上，適用于尋找肺正常征象“蝙蝠征”；后可橫向放置于肋間隙之間，該方法可避免上下肋骨的干擾，更有利于胸膜線的顯露，對尋找氣胸患者的肺點尤為有效。肺部總體通氣情況可通過LUS評分來判斷，區(qū)域掃描影像分為0～3分，12個區(qū)域共36分。其中，0分為肺通氣正常（A線或≤2條孤立的B線），1分為肺通氣中度減少（≥3條間隔清晰散在的B線），2分為肺通氣重度減少（融合的B線），3分為肺實變[3-4]。

2??LUS的基本征象

2.1??胸膜滑動征與A線

正常的肺部組織充滿氣體，超聲波無法穿透，而壁層胸膜與臟層胸膜則能在超聲波下形成線形高亮線，稱為胸膜線。超聲波在胸壁軟組織和肺表面形成多重反射，表現(xiàn)為多條等距排列的高亮影，即稱A線。一般情況下，壁層胸膜與臟層胸膜隨呼吸而相互運動，圖像表現(xiàn)為胸膜線來回滑動，即稱胸膜滑動征[1]。同時，A線也可存在于哮喘、慢性阻塞性肺疾病等特定疾病中[5]。

2.2??蝙蝠征

將探頭垂直肋骨放置于胸壁上，正常情況下探頭下的上下肋骨及中央胸膜線呈現(xiàn)出類似張開翅膀蝙蝠的影像，稱為蝙蝠征[2，4]。

2.3??沙灘征與平流層征

在M型超聲中，胸壁軟組織相對靜止，壁層胸膜和臟層胸膜隨呼吸而相互運動，在胸膜線下顯示為沙粒樣圖像，稱為沙灘征；而氣胸患者的胸膜間滑動消失，胸膜線下顯示為互相平行的直線，稱為平流層征[2，6]。

2.4??B線

B線是自胸膜線發(fā)出的呈輻射狀、不衰減、直達屏幕邊緣的高回聲線。B線所在區(qū)域的A線消失，且伴隨肺活動同步運動。當肺密度增加時B線出現(xiàn)，正常人群中每次掃描最多可出現(xiàn)2條B線，≥3條則提示中度以上肺通氣不足[1-2]。

2.5??肺點

肺點是指氣胸發(fā)生時胸膜滑動與消失的交界點，是診斷氣胸的金標準。如發(fā)生重度氣胸，可無肺點[2]。

2.6??碎片征

正常肺組織通氣減少，氣/液比例下降，實變的肺組織表現(xiàn)為低回聲影，形狀不規(guī)則，稱為碎片征[1，7]。

2.7??四邊形征與正弦波征

當患者出現(xiàn)胸腔積液時，上下肋骨與分離的肺組織及胸膜線構(gòu)成一個四邊形聲影，稱為四邊形征；“正弦波征”是在M型超聲下可顯示臟層胸膜線向壁層胸膜線方向的正弦曲線波動[2，8]。

3??LUS在圍手術(shù)期中的應(yīng)用

3.1??肺水腫診斷

各種原因?qū)е碌姆蚊氀芰黧w靜力壓升高及血管通透性增加造成肺泡內(nèi)或小葉間隔內(nèi)液體的增加稱為肺水腫。肺水腫主要表現(xiàn)為低氧血癥、呼吸困難等，是圍手術(shù)期常見并發(fā)癥之一。LUS能夠準確判斷肺水腫的程度，及時采取有效措施可減少給患者帶來的傷害[9]。在LUS檢查中，≥3條B線可作為肺水腫的特征性表現(xiàn)，且B線的數(shù)量與肺水腫的嚴重程度呈正相關(guān)性[1，5]。Ghauri等[10]研究發(fā)現(xiàn)，LUS用于急性肺水腫診斷的敏感度、特異性和陽性檢出率明顯高于傳統(tǒng)X線檢查。多項研究顯示，LUS對于宮腔鏡手術(shù)TURP綜合征和前列腺電切術(shù)術(shù)中早期發(fā)現(xiàn)TURP綜合征具有重要的診斷價值，對于孕晚期孕婦肺水腫的早期識別亦有重要意義[11-14]。綜上，圍手術(shù)期應(yīng)用LUS可及時、有效地對肺水腫進行診斷，從而避免圍手術(shù)期間發(fā)生心肺功能障礙。

3.2??液體管理

給予圍手術(shù)期患者適當?shù)囊后w輸入對于維持機體重要臟器灌注、補充有效循環(huán)血量至關(guān)重要。急危重癥患者如不能及時得到液體復(fù)蘇，會直接影響重要臟器的氧合，導(dǎo)致功能障礙；但過量輸液也會延長患者住院時間、增加并發(fā)癥風險，從而導(dǎo)致病死率增加[15]。近年來，LUS被逐漸應(yīng)用于評估患者的肺部情況，為圍手術(shù)期液體管理提供依據(jù)。Lichtenstein等[16]研究認為可利用LUS的B線征象指導(dǎo)普通人群圍手術(shù)期的液體管理。Heldeweg等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在圍手術(shù)期中應(yīng)用LUS進行液體管理不但有利于圍手術(shù)期液體平衡，還能避免低血容量導(dǎo)致的循環(huán)灌注不足而導(dǎo)致的低血壓或急性腎損傷等不良反應(yīng)。Emperador等[18]對接受心臟手術(shù)的成人患者進行術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后LUS檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)B線越多，患者的氧合越低、循環(huán)血容量越多、術(shù)后機械通氣時間越長。LUS還能夠通過計算B線評分反映終末期腎病患者的容量負荷情況，避免容量負荷過重而引起心力衰竭或容量欠缺而加重腎臟損傷[19]。液體管理貫穿整個圍手術(shù)期，尤其是術(shù)中、術(shù)后的容量把控對患者的術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。綜上，LUS作為一種無創(chuàng)、經(jīng)濟、簡便的檢查方式用來指導(dǎo)圍手術(shù)期體液管理是臨床醫(yī)生的理想選擇。

3.3??氣胸診斷

氣胸是圍手術(shù)期常見并發(fā)癥之一，若未及時發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致患者缺氧、低血壓甚至危及生命。既往研究認為，X線是氣胸診斷的金標準；與X線檢查結(jié)果相比，LUS具有更高的敏感度且伴隨B線和胸膜滑動征的消失，但LUS掃描下存在肺點征或平流層征能更好地佐證氣胸的存在[20]。Zhang等[21]對脾破裂患者進行LUS檢查，發(fā)現(xiàn)其肺滑動征象消失且存在肺點，從而及時對氣胸進行診斷。綜上，LUS可對圍手術(shù)期氣胸進行有效診斷，防止其進一步進展。

3.4??胸腔積液診斷

胸腔積液常見于多種肺部疾病并發(fā)癥，可預(yù)示重大疾病的發(fā)生、發(fā)展。胸腔積液發(fā)生時LUS圖像可顯示四邊形征和正弦波征[8]。研究發(fā)現(xiàn)，X線僅能發(fā)現(xiàn)積液量>200ml的胸腔積液，而LUS能夠發(fā)現(xiàn)積液量<20ml的胸腔積液，敏感度更高[22-23]。另有研究發(fā)現(xiàn)，LUS還可通過積液的不同顯影區(qū)分胸腔積液的性質(zhì)，有效指導(dǎo)后續(xù)胸腔閉式引流術(shù)的正確實施，其準確性和安全性更高，能有效減少氣胸和血管損傷的發(fā)生[24]。綜上，LUS能夠準確識別胸腔積液且分辨其性質(zhì)以進一步指導(dǎo)臨床醫(yī)生的治療。

3.5??術(shù)中肺保護性通氣

肺不張是全身麻醉后常見并發(fā)癥，可影響患者康復(fù)。術(shù)中常采用呼氣末正壓通氣（positive?end?expiratory?pressure，PEEP）預(yù)防肺不張，提高肺順應(yīng)性，增加氧合，但不恰當?shù)腜EEP亦會導(dǎo)致肺的過度膨脹。Tonelotto等[25]研究發(fā)現(xiàn)，A線數(shù)量與PEEP值呈線性相關(guān)性，即PEEP值增加，A線數(shù)量增加；LUS掃描下超過6條A線所對應(yīng)的機械通氣PEEP值可能會導(dǎo)致肺過度膨脹，因此建議通過LUS選擇正確的PEEP值，既可預(yù)防肺泡萎陷而導(dǎo)致的肺不張，又不會因肺過度膨脹而造成肺損傷。綜上，PEEP是預(yù)防術(shù)中肺不張的常用方法之一，較高的PEEP值會導(dǎo)致肺部損傷，LUS可通過掃描肺部情況指導(dǎo)PEEP值的優(yōu)化調(diào)節(jié)，實施保護性肺通氣。

3.6??雙腔支氣管導(dǎo)管定位

雙腔支氣管導(dǎo)管（double?lumen?endobronchial?tube，DLT）是肺隔離技術(shù)的主要工具，是胸科手術(shù)成功的前提。DLT常因定位錯誤而導(dǎo)致氣道損傷、低氧血癥、肺不張等情況的發(fā)生[26]。LUS有益于雙腔支氣管導(dǎo)管的定位。Parab等[27]研究發(fā)現(xiàn)，可通過LUS在鎖骨中線2～4肋間和腋前線5～6肋間有無肺滑動征象和肺搏動征象來評估肺通氣情況，從而定位DLT；與聽診組相比，LUS組的敏感度和準確性更高。纖維支氣管鏡也被推薦廣泛用于DLT定位，但其成本高、視野易受影響，在急診手術(shù)或出血量多的情況下并非首選[28]。Kanavitoon等[29]將美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅲ級、即將接受胸外科手術(shù)、需插入左側(cè)DLT實施肺隔離的患者分為纖維支氣管鏡組和LUS組；研究表明，91.8%的LUS組患者的左側(cè)DLT對位良好，與纖維支氣管鏡組對位無顯著差異，但LUS組確認和調(diào)整左側(cè)DLT的時間中位數(shù)為3min，遠低于纖維支氣管鏡組的6min。綜上，LUS既能避免纖維支氣管鏡的交叉感染、高成本等缺點，又能準確指導(dǎo)左側(cè)DLT定位，為臨床工作的較好選擇。

3.7??指導(dǎo)術(shù)后肺部治療

目前認為，肺不張、呼吸道感染、胸腔積液和肺實變等肺部相關(guān)并發(fā)癥與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加及住院時間的延長等相關(guān)。與X線相比，LUS在識別肺部并發(fā)癥方面更準確、更及時，若及時給予治療，可有效延緩疾病進展并改善預(yù)后。Zieleskiewicz等[30]對327例接受較大手術(shù)的患者在拔管后2h左右進行LUS檢查，記錄術(shù)后8d內(nèi)肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況，并采用LUS對肺部情況進行評分，發(fā)現(xiàn)19%的患者出現(xiàn)肺部相關(guān)并發(fā)癥，且該類患者的肺部超聲評分較高，證實LUS檢查能夠準確反映患者的肺部情況。Dransart-Rayé等[31]通過床旁LUS檢查和氧合指數(shù)對重癥監(jiān)護病房術(shù)后患者的肺部情況進行評價，發(fā)現(xiàn)LUS評分≥10分的患者比LUS評分<10分的患者需進行更多的術(shù)后通氣支持，同時伴有較低的氧合指數(shù)，表明圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生常伴隨更高的肺部超聲評分。綜上，術(shù)后LUS檢查可作為接受重大手術(shù)患者術(shù)后是否需要繼續(xù)行機械通氣或改變通氣模式的早期預(yù)測指標，其有助于預(yù)防或在早期治療肺部相關(guān)并發(fā)癥，減少住院時間，降低術(shù)后病死率。

3.8??指導(dǎo)術(shù)后拔管

急危重癥手術(shù)患者術(shù)后拔管時機的選擇與術(shù)后不良事件的發(fā)生緊密相關(guān)。傳統(tǒng)方法多采用自主呼吸試驗來評估患者的通氣功能，但仍有10%～15%的患者面臨再次插管的風險[32]。研究發(fā)現(xiàn)，LUS可動態(tài)評估患者的肺部情況，對于評分較高達不到拔管條件的患者可給予預(yù)防性治療，改善患者肺部狀態(tài)，為脫機做準備[33]。

4??小結(jié)與展望

作為一項安全的可視化技術(shù)，LUS受到越來越多臨床醫(yī)生的青睞。LUS的A線、B線、肺點、沙灘征等影像特征是肺損傷臨床癥狀的重要征象。LUS對圍手術(shù)期肺水腫診斷、胸腔積液診斷、氣胸診斷、肺不張診斷、DLT定位、指導(dǎo)拔管等有重要意義，可預(yù)先評估術(shù)后行機械通氣患者的肺部情況。LUS對肺部疾病的預(yù)先判斷可改善患者預(yù)后，減少不良事件的發(fā)生。但LUS也存在一定的局限性。LUS實施者需經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，短暫培訓(xùn)可能達不到相應(yīng)要求，與超聲專業(yè)實施者相比差距甚遠；床旁實施LUS也需花費較長時間，且可能涉及患者的部分診斷。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，LUS的這些局限性有望被克服，從而在臨床診療中發(fā)揮更大的作用。

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