多通路輸液患者應(yīng)用三腔耐高壓PICC的評估與護(hù)理

金 奕,趙林芳,曹秀珠

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

2021版美國靜脈輸液護(hù)士學(xué)會的《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》中要求在滿足治療方案的前提下選擇管徑最細(xì)、管腔數(shù)量最少的導(dǎo)管[1]。臨床大部分患者使用1～2路靜脈通路便能完成輸液治療,但部分患者需要3路及以上的靜脈通路,面對此類多通路輸液需求的患者時,目前通常采用由頸內(nèi)或鎖骨下置入的雙腔、三腔中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC),或者在已留置PICC或CVC的基礎(chǔ)上額外建立外周靜脈通路[2]。但多腔CVC相關(guān)感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率高,留置時間短;反復(fù)的外周靜脈穿刺不僅增加患者的痛苦,且靜脈炎和藥物外滲等并發(fā)癥的發(fā)生率高,醫(yī)療花費(fèi)增加;另外,多部位同時留置血管通路對患者活動造成一定的限制。耐高壓型PICC是聚氨酯材質(zhì),前端開口,能夠耐高壓注射,可用于中心靜脈壓的監(jiān)測,還可滿足加壓大量補(bǔ)液的需求[3]。其中,三腔耐高壓PICC既可用于3路及以上同時輸液,并且留置時間長,可減少反復(fù)外周靜脈穿刺,有效避免了藥物外滲的發(fā)生,降低了置管相關(guān)的氣胸、血胸、空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。2016年11月至2022年4月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房、血液內(nèi)科、普外科等科室共有68例多通路輸液患者經(jīng)評估置入三腔耐高壓PICC,通過有效的護(hù)理,取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組68例患者,男44例,女24例;年齡22～91歲,平均年齡(60.37±17.02)歲;診斷:血液腫瘤15例,肝膽結(jié)石8例,心臟瓣膜疾病7例,重癥肺炎5例,重癥胰腺炎5例,冠心病3例,消化系統(tǒng)腫瘤3例,消化道出血2例,肝硬化2例,腦出血2例,腹膜炎2例,腸梗阻2例,胃穿孔2例,其他疾病10例。68例患者經(jīng)評估置入三腔耐高壓PICC,置管成功率100%;導(dǎo)管留置時間7～183 d,中位時間為24.00(11.00,48.00) d,總留置時間2 608 d;64例如期完成治療后拔管,4例非計劃拔管(5.88%)。在68例置管患者中,8例患者發(fā)生12次并發(fā)癥。其中,堵管3例次,均經(jīng)尿激酶溶栓成功;外滑2例次,1例外滑7 cm給予拔管,1例外滑3 cm導(dǎo)管繼續(xù)使用;導(dǎo)管相關(guān)性感染2例次,1例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染給予拔管,1例出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染給予拔管;滲液2例次,1例給予紗布壓迫穿刺點(diǎn)、48 h更換紗布敷貼的方法進(jìn)行護(hù)理,治療中出現(xiàn)外滑后拔管,另1例采用紗布加繃帶壓迫后好轉(zhuǎn);滲血1例次,采取明膠海綿加紗布壓迫穿刺點(diǎn)后好轉(zhuǎn);皮疹2例次,1例穿刺處出現(xiàn)滲液繼而局部皮膚出現(xiàn)皮疹,局部給予糠酸莫米松乳膏外涂,紗布加繃帶固定導(dǎo)管,每48 h更換,換藥2次后好轉(zhuǎn),另1例敷貼過敏繼而局部皮膚產(chǎn)生皮疹,給予紗布繃帶3次換藥后好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 置管前評估

2.1.1血管通路評估

臨床上部分患者因為疾病治療需要建立多條靜脈通路。有研究[5-6]顯示,淋巴瘤患者應(yīng)用R-EPOCH化療方案中3種化療藥物需經(jīng)不同靜脈通路連續(xù)輸注,治療療程長;干細(xì)胞或骨髓移植患者根據(jù)其移植方案在進(jìn)行環(huán)磷酰胺化療期間需同時開通3路管腔才能完成治療;進(jìn)行胃腸手術(shù)的普外科患者術(shù)后需要較長時間營養(yǎng)液支持,同時需要泵注較長時間的生長抑素、抗生素、輸血等治療,尤其重癥胰腺炎的患者;一些心臟外科術(shù)后、神經(jīng)內(nèi)外科等重癥患者,需要精準(zhǔn)輸注血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,進(jìn)行中心靜脈壓測定等,也需要用到多腔的中心靜脈導(dǎo)管(CVC、PICC、輸液港等)。美國密歇根州的一項研究[7]顯示,PICC尤其是多腔PICC存在過度應(yīng)用的現(xiàn)狀。因此,在置管前需評估輸液治療方案是否需要3路及以上的血管通路、預(yù)計的輸液時間,避免不必要的多腔導(dǎo)管置入。評估包括患者疾病信息,向主管醫(yī)生詢問患者治療方案、輸液治療次數(shù)、預(yù)計治療時間、用藥相關(guān)信息。經(jīng)評估,本組58例患者需3路靜脈通路同時輸注藥物,10例患者需4路靜脈通路同時輸液藥物,同時預(yù)計輸液時間均≥7 d,68例患者均需要三腔PICC置入;置管前6例患者無輸液通路,56例患者采用外周靜脈留置針,3例患者留置有單腔PICC或CVC,3例患者有留置單腔PICC或CVC史,均不能滿足后續(xù)多種藥物同時輸液的需求。

2.1.2置管史及影像學(xué)資料評估

既往有中心靜脈置管史尤其是同側(cè)PICC置管史患者再次置管成功率低,置管后血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率高[8]。因此詢問患者置管史以及有無置管困難史,盡量使用無置管史的肢體,以減少遞管困難、異位及血栓形成的風(fēng)險。另外,血液腫瘤及胸部腫瘤患者是上腔靜脈狹窄受壓的主要人群[9],需評估胸部CT影像學(xué)資料、血管超聲檢查結(jié)果,避免導(dǎo)管置入狹窄血管,誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血栓及上腔靜脈壓迫綜合征。本組患者經(jīng)評估發(fā)現(xiàn)1例患者的一側(cè)鎖骨下靜脈血栓、另一側(cè)既往PICC置管過程中反復(fù)調(diào)整,2例影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)無置管史側(cè)肢體上腔靜脈受壓,2例患者無置管史側(cè)肢體血管直徑較小不適宜置管,選擇既往有一次PICC置管史的肢體,其余63例選擇既往無置管史側(cè)肢體穿刺,最終左上肢置管24例、右上肢置管41例、下肢股靜脈置管3例。

2.1.3置管血管評估

美國《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》指出導(dǎo)管與血管直徑比大于45%是導(dǎo)管相關(guān)性血栓的重要危險因素[1]。三腔耐高壓PICC為6F導(dǎo)管,較4F的單腔導(dǎo)管對靜脈血管直徑的要求更高。本組患者使用B超檢查評估穿刺血管,評估患者雙上肢血管至腋靜脈,選擇預(yù)穿刺血管并測量該血管直徑、血流速度及穿刺深度。貴要靜脈為相對獨(dú)立的一條靜脈,血管位置距離皮膚較淺,容易識別與穿刺,是PICC置管的首選靜脈,但在上臂中段的貴要靜脈血管直徑2.6～2.8 mm,而中段肱靜脈血管直徑(5.8±3.7)mm[10],因此,不要局限于首選貴要靜脈的推薦,需根據(jù)靜脈血管直徑等綜合來選擇。本組患者貴要靜脈置管37例,肱靜脈置管28例,股靜脈置管3例,貴要靜脈置管的比例為54.41%,低于曹秀珠等[8]報道經(jīng)貴要靜脈留置PICC的比例。

2.2 置管中護(hù)理

2.2.1由靜脈治療?？谱o(hù)士操作

鄧艷紅等[11]報道熟練的操作技能是實施靜脈治療的首要條件,直接影響靜脈治療的質(zhì)量和安全。本組患者肱靜脈穿刺比例高,而肱靜脈處于組織深部,與同名動脈伴行,且周圍分布正中神經(jīng)束,有誤穿動脈及損傷神經(jīng)的風(fēng)險,因此,由高年資的靜脈治療?？谱o(hù)士使用超聲引導(dǎo)下聯(lián)合改良賽丁格技術(shù)進(jìn)行穿刺。本組未發(fā)生誤穿動脈及神經(jīng)損傷,65例患者1針穿刺成功,1針穿刺成功率95.59%,3例患者2針穿刺成功。

2.2.2采用腔內(nèi)心電圖聯(lián)合超聲實時定位及鈍性送鞘技術(shù)

三腔耐高壓PICC為6F導(dǎo)管,且聚氨酯材質(zhì)隨體內(nèi)溫度升高而變軟,置管中容易造成異位,使用實時腔內(nèi)心電圖定位聯(lián)合超聲檢查頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈,可及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位。本組3例患者置管中導(dǎo)管頭端走行異常進(jìn)行調(diào)整,調(diào)整過程中在另一側(cè)導(dǎo)管腔中送入無菌塞丁格導(dǎo)絲增加導(dǎo)管硬度,分別調(diào)整2次、3次、4次后導(dǎo)管頭端到達(dá)上腔靜脈。另外,三腔耐高壓PICC直徑粗,導(dǎo)管鞘長達(dá)10 cm,加上部分置管患者存在血小板低、凝血功能障礙,使用擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮易致置管后滲血、滲液發(fā)生率高,因此本組患者均使用鈍性改良送鞘技術(shù),置管后僅1例出現(xiàn)滲血,發(fā)生率為1.47%,采取明膠海綿加紗布壓迫穿刺點(diǎn)后好轉(zhuǎn);2例出現(xiàn)滲液,發(fā)生率為2.94%,其中1例給予紗布壓迫穿刺點(diǎn)、48 h更換紗布敷貼的方法進(jìn)行護(hù)理,治療過程出現(xiàn)外滑后拔管,另1例采用紗布加繃帶壓迫后好轉(zhuǎn)。

2.3 置管后護(hù)理

2.3.1三腔耐高壓PICC輸液注意點(diǎn)

三腔耐高壓PICC不同于雙腔耐高壓PICC,有主側(cè)腔之分,三個腔管直徑分別為17G、19G、19G,重力流速分別為1 163 mL/h、275 mL/h、275 mL/h,導(dǎo)管主側(cè)腔的止血夾上有明顯標(biāo)識,可供臨床護(hù)士分辨,僅主腔為耐高壓設(shè)計,最大的輸注速度5 mL/s。為避免使用中混淆以及滿足藥物輸注的要求,臨床護(hù)士對管腔的標(biāo)識進(jìn)行分辨并根據(jù)藥物(性質(zhì)、配伍禁忌)分配使用管腔?；颊哌M(jìn)行增強(qiáng)CT檢查時與放射科護(hù)士進(jìn)行交班,使用主腔進(jìn)行造影劑注射,且明確其最大的輸注速度在5 mL/s以內(nèi),耐受的最大壓力為2.068 MPa,避免壓力超出上限導(dǎo)致導(dǎo)管破損。本組患者病情嚴(yán)重,用藥復(fù)雜,導(dǎo)管使用中根據(jù)藥物性質(zhì)、流速要求等合理分配三腔,含脂肪乳劑的全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)、部分腸外營養(yǎng)(partial parenteral nutrition,PPN)以及血制品,脫水劑甘露醇、休克治療、一般造血干細(xì)胞、免疫抑制劑,血小板等黏滯度高或需要快速輸入的藥物從主腔輸注,增強(qiáng)CT及進(jìn)行中心靜脈壓測定時也使用主腔。一些慢速或低速輸注的藥物比如抗生素、生長因子、血管活性藥物等使用側(cè)腔;當(dāng)有兩種藥物在同一管腔同時輸注時,需先明確該藥物之間不存在配伍禁忌,當(dāng)存在配伍禁忌的藥物在同一管腔前后輸注時,在前一種藥物輸注結(jié)束后,應(yīng)沖洗或更換輸液器,并沖洗導(dǎo)管后,再接下一種藥物。

2.3.2并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

2.3.2.1 使用功能性敷貼預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染及血栓

Song等[12]報道多腔及大口徑導(dǎo)管是導(dǎo)管相關(guān)性血栓及感染的高危因素。使用三腔耐高壓PICC患者病情較重,是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、血栓的高風(fēng)險人群;血液腫瘤等化療患者通常會引起白細(xì)胞降低,是感染的高危人群。因此,需要使用功能性敷貼預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染及血栓。本組3例導(dǎo)管進(jìn)行過調(diào)整及5例血管直徑相對較小的患者置管后在穿刺處上方沿靜脈走行使用薄型泡沫敷料1周,預(yù)防靜脈炎;1例導(dǎo)管在留置過程中出現(xiàn)滲液繼而局部皮膚出現(xiàn)皮疹,局部給予糠酸莫米松乳膏外涂,紗布加繃帶固定導(dǎo)管,每48 h更換,換藥2次后好轉(zhuǎn);另1例敷貼過敏繼而局部皮膚產(chǎn)生皮疹,給予紗布繃帶3次換藥后好轉(zhuǎn)后,后續(xù)使用薄型泡沫輔料固定導(dǎo)管;其余58例患者在置管后48 h換藥時采用葡萄糖酸氯己定敷料固定導(dǎo)管1周,預(yù)防感染。本組患者均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓,發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染2例,發(fā)生率為2.94%,1例為血液內(nèi)科患者處于骨髓空虛期粒細(xì)胞缺乏,血培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌感染予以拔管,另1例患者在出院期間出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部感染,予拔管。

2.3.2.2 導(dǎo)管外滑及堵管預(yù)防

Smith等[13]報道雙腔PICC因尾端延長管及止血夾較重,致使導(dǎo)管外滑發(fā)生率高。三腔耐高壓PICC有3個止血夾,尾端沉重,連接輸液器等裝置后極易產(chǎn)生拉扯而發(fā)生外滑。因此,臨床應(yīng)用過程中預(yù)防三腔耐高壓PICC的外滑尤其重要。采用敷貼內(nèi)外紗布壓迫法,再根據(jù)患者臂圍選擇由彈性纖維與聚酯纖維合成的筒形、透氣彈力網(wǎng)狀保護(hù)套固定導(dǎo)管,同時為防止?jié)B液、滲血引起的導(dǎo)管敷貼松動,置管后48 h后行第1次無菌敷貼更換。本組2例患者發(fā)生導(dǎo)管外滑并發(fā)癥,其中1例置管后持續(xù)滲液,采用明膠海綿壓迫穿刺點(diǎn),外用無菌透明敷貼固定,置管后第11天仍持續(xù)滲液,導(dǎo)管外滑7 cm,予拔管;另1例患者導(dǎo)管意外外滑3 cm,給予網(wǎng)狀保護(hù)套固定導(dǎo)管,后續(xù)使用中未出現(xiàn)繼續(xù)外滑情況。Scrivens等[14]報道前端開口導(dǎo)管的堵管發(fā)生率高,三腔耐高壓PICC為前端開口導(dǎo)管,其中有兩腔的管腔19G,較細(xì)。本組68例患者均需要微泵低速輸注藥物,在做好日常沖封管的基礎(chǔ)上,在不影響藥效及征得主管醫(yī)生同意后,連接三通使用等滲鹽水與微泵同時輸注提高流速以預(yù)防堵管。3例患者使用過程中出現(xiàn)堵管,均予尿激酶溶栓成功,繼續(xù)使用。

3 小結(jié)

三腔耐高壓PICC可滿足疾病治療中3路及以上多通路輸液患者的需求,使患者從該導(dǎo)管中獲益。使用三腔耐高壓PICC過程護(hù)理重點(diǎn)為:置管前充分評估置管需求,并給予置管史及影像學(xué)資料評估,根據(jù)血管直徑選擇置管靜脈;由靜脈治療?？谱o(hù)士應(yīng)用腔內(nèi)心電圖聯(lián)合超聲實時定位及鈍性送鞘技術(shù)進(jìn)行置管;留置期間使用葡萄糖酸氯己定敷料、薄型泡沫敷料等功能敷貼預(yù)防感染及靜脈炎,敷貼內(nèi)外紗布壓迫法防止外滑及滲血,做好導(dǎo)管輸液護(hù)理等。