老年胃癌患者腹腔鏡切除術后并發(fā)胰瘺的相關因素

張志謙 談維鉞 彭小東

(1南昌市第三醫(yī)院普外科,江西 南昌 330000;2南昌大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)

胃癌具有發(fā)病率高、死亡率高的特點,多發(fā)于老年人,患者多表現(xiàn)為腹痛、嘔血、厭食等癥狀,對其生活質(zhì)量造成嚴重影響,甚至威脅生命健康〔1〕。手術為臨床治療胃癌的常規(guī)手段,分為開放式手術和腹腔鏡手術,其中腹腔鏡下胃切除術可在腹腔鏡輔助下將病灶切除,從而快速緩解臨床癥狀,并且具有手術創(chuàng)傷小,患者術后恢復快的優(yōu)點,可顯著提高患者生存期限〔2〕。但研究表明,仍有部分胃癌患者經(jīng)腹腔鏡下胃切除術后發(fā)生胰瘺,引起機體酸堿平衡紊亂和水電失衡,嚴重者甚至出現(xiàn)腹腔大出血,危及生命安全〔3〕。目前,臨床針對胃癌腹腔鏡切除術后患者的干預方式多種多樣,但因老年患者術后并發(fā)胰瘺的危險因素尚未明確,使得干預效果并不顯著。因此,積極探尋老年胃癌患者腹腔鏡切除術后并發(fā)胰瘺的相關因素,對于臨床針對性采取防治方案、改善患者預后具有重要意義。本研究旨在分析可影響老年胃癌患者腹腔鏡切除術后并發(fā)胰瘺的因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取南昌市第三醫(yī)院2018年11月至2021年6月收治的100例胃癌患者,患者或家屬均知情同意。納入標準:①符合《內(nèi)科學(第9版)》〔4〕中胃癌診斷標準;②初診初治,均在本院接受腹腔鏡下胃切除術;③腫瘤無遠處轉移;④精神正常,依從性較好。排除標準:①合并其他惡性腫瘤;②合并血液性疾病;③腹腔鏡術中轉開腹;④行脾臟和胰腺聯(lián)合切除;⑤術前多發(fā)遠處轉移和腹腔廣泛轉移。100例胃癌患者年齡60～78歲,平均(68.68±2.40)歲;男69例,女31例;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～30 kg/m2,平均(24.04±1.26)kg/m2;腫瘤直徑1～5 cm,平均(3.27±0.29)cm。

1.2術后并發(fā)胰瘺評估方法 術后第3天及以上,依據(jù)胰瘺診斷標準〔5〕:將術后胰瘺分為3個分級,分別為生化瘺、B級、C級。生化瘺:腹腔引流液淀粉酶含量>正常血清淀粉酶含量3倍,可自行痊愈;B級:在生化瘺基礎上引流管放置時間>3 w,需采用皮穿刺或使用內(nèi)鏡進行引流,需接受血管造影進行介入檢查或?qū)πg后出血進行治療,患者出現(xiàn)感染癥狀但未出現(xiàn)器官衰竭;C級:在B級基礎上,患者需接受手術治療,并已出現(xiàn)器官衰竭或病死。將術后出現(xiàn)生化瘺、B級、C級胰瘺的患者納入發(fā)生組,其余患者納入未發(fā)生組。

1.3基線資料統(tǒng)計方法 明確研究所需資料,由研究者討論并設計基線資料調(diào)查表,內(nèi)容包括:(1)一般資料:年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腹部手術史、分化類型、腫瘤直徑、手術時間、淋巴結清掃數(shù)目;(2)實驗室指標:于術前采集患者空腹外周肘靜脈血5 ml,3 000 r/min離心10 min,離心半徑10 cm,取血清備用;采用免疫比濁法檢測血清白蛋白水平,試劑盒選自貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司,操作嚴格遵照試劑盒說明書進行。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件,計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗,組間比較用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以χ2檢驗;采用Logistic回歸分析檢驗老年胃癌患者腹腔鏡切除術后并發(fā)胰瘺的影響因素。

2 結 果

2.1術后胰瘺發(fā)生情況 經(jīng)腹腔鏡切除術后,100例老年胃癌患者中有22.00%(22/100)發(fā)生胰瘺。

2.2發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料比較 發(fā)生組BMI、高脂血癥、手術時間和淋巴結清掃數(shù)目與未發(fā)生組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病、腹部手術史、分化類型、腫瘤直徑、血清白蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料比較

2.3老年胃癌患者腹腔鏡切除術后并發(fā)胰瘺影響因素的Logistic回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計學意義的連續(xù)變量(BMI、手術時間、淋巴結清掃數(shù)目)及分類變量(高脂血癥)作為自變量,將術后胰瘺發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生)。經(jīng)Logistic回歸分析,結果顯示,BMI高、合并高脂血癥、手術時間長、淋巴結清掃數(shù)目多均是老年胃癌患者腹腔鏡切除術后并發(fā)胰瘺的影響因素(OR>1,P<0.05)。見表2。

表2 老年胃癌患者腹腔鏡切除術后并發(fā)胰瘺的影響因素的Logistic回歸分析結果

3 討 論

胃癌病因復雜,由多種因素共同引起,大多數(shù)患者早期無明顯癥狀,不容易引起重視,隨著疾病發(fā)展,患者可出現(xiàn)腹痛、消瘦等癥狀,確診時已處于中晚期,預后較差。近年來腹腔鏡技術在臨床手術中被廣泛應用,其中腹腔鏡下胃切除術也更多被應用于胃癌的治療中,由于腹腔鏡下手術視野清晰直觀,更便于醫(yī)生在術中操作,提高了解剖的精細程度,一定程度下降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率〔6〕。但仍有部分患者在多種因素影響下出現(xiàn)胰瘺,而胰液為一種腐蝕性液體,若其流入腹腔后會對腹腔組織及周圍血管造成嚴重損傷,進而引起腹腔出血、感染及吻合口瘺,出現(xiàn)諸多并發(fā)癥,進一步加重患者病情,增加治療難度,延長住院時間,甚至增加病死風險〔7〕。本研究腹腔鏡切除術后胰瘺發(fā)生率,與李樹春等〔8〕研究結果中22.8%的發(fā)生率基本一致,表明老年胃癌患者經(jīng)腹腔鏡切除術后仍有較大可能性出現(xiàn)術后胰瘺。

本研究對比發(fā)生組與未發(fā)生組相關基線資料,并進行多因素Logistic回歸分析顯示,BMI高、合并高脂血癥、手術時間長、淋巴結清掃數(shù)目多為老年胃癌患者腹腔鏡切除術后并發(fā)胰瘺的獨立危險因素。逐個分析原因可能為:①BMI高:BMI高的患者內(nèi)臟脂肪多,由于胃周圍的淋巴引流較豐富,術中解剖時,第2、3站的淋巴結常位于血管周圍的脂肪組織內(nèi),而機體中的胰腺組織與脂肪之間分界模糊,無法進行清晰辨認,導致術中進行淋巴結清掃時將胰腺組織誤認為脂肪組織而進行清掃切除。同時大量脂肪在胰腺堆積,使得胰腺質(zhì)地變軟,術中對胰腺進行牽拉操作時,可能造成胰腺損傷,且脂肪組織中含氧量較低,胰腺受損后恢復速度較慢,進而導致術后胰瘺的發(fā)生〔9〕。針對該項危險因素,醫(yī)護人員應針對BMI高的患者制定科學、合理的手術方案,叮囑患者日常堅持鍛煉,合理飲食,控制體質(zhì)量,術后密切監(jiān)測BMI高的患者的相關體征,以降低術后胰瘺的發(fā)生率。②合并高脂血癥:合并高脂血癥的患者容易導致胰腺及其他臟器動脈粥樣硬化,增加胰腺實質(zhì)脆性,增加術中損傷胰腺的風險,導致術后發(fā)生胰瘺〔10〕。針對該項危險因素,醫(yī)護人員應在術前明確患者血脂情況,診斷合并高脂血癥的患者采取相關治療,以恢復患者血脂水平,從而減少術后并發(fā)胰瘺的風險。③手術時間長:手術時間長易導致腹腔鏡器械壓迫胰腺的時間延長,且手術時間越長,會延長腹腔臟器暴露的時間,導致腹腔臟器與空氣長時間接觸,加大了空氣中病菌進入腹腔的概率,從而增加感染風險。同時長時間手術通常說明手術難度較大或進展不順利,會增加麻醉藥物的劑量,延長全身麻醉時間,對機體產(chǎn)生不同程度的損傷,損傷肝臟,并且會在一定程度上增加術中出血量,導致機體內(nèi)有效循環(huán)血量減少,從而對胰腺組織的血液循環(huán)產(chǎn)生影響,進一步增加術后胰瘺的發(fā)生風險〔11〕。相關研究〔12〕結果顯示,腹腔鏡胃癌根治術后發(fā)生胰瘺組的手術時間明顯比未發(fā)生胰瘺組的時間要長,本研究結果與上述研究結論一致。針對該項危險因素,醫(yī)護人員應在術前進行多學科商討,制定針對性的手術方案,盡量減少手術時間,以降低術后胰瘺的發(fā)生。④淋巴結清掃數(shù)目多:幽門下淋巴結、肝總動脈周圍淋巴結及近端脾動脈淋巴結均位于胰腺周圍,在腹腔鏡胃癌根治術的清掃過程中,均可能對上述淋巴結進行清掃,從而增加胰腺損傷的可能性,進而導致患者術后出現(xiàn)胰瘺。針對該項危險因素,醫(yī)護人員應在術前準確評估胃癌患者的分期,以盡可能減少對胰腺周圍淋巴結的清掃,降低術后胰瘺發(fā)生風險。此外,有研究表明,術前血清白蛋白水平低易增加胃癌術后并發(fā)胰瘺的風險〔13〕。而本研究結果顯示,術前血清白蛋白水平與胃癌術后并發(fā)胰瘺無明顯相關,與上述研究結論不同,可能納入的樣本量較少、術前相關準備等因素相關。說明本研究仍具有一定局限性,未來還需擴大研究樣本量,并規(guī)范對患者實驗室指標的檢測流程,獲取準確數(shù)據(jù)進行研究,以驗證本研究結果,并為臨床提供可靠的參考。