西格列汀對(duì)老年T2DM合并微量蛋白尿患者足細(xì)胞標(biāo)志物和氧化應(yīng)激的影響

曹曉琳 陳小盼

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,海南 海口 570102)

2型糖尿病(T2DM)是人類常見的慢性疾病〔1〕,2020年我國(guó)30%的老年人(≥60歲)罹患糖尿病,且95%以上屬于T2DM。糖尿病腎病(DKD)作為T2DM的主要微血管并發(fā)癥之一,是導(dǎo)致終末期腎衰竭(ESRD)的主要原因〔2〕。早期DKD以微量蛋白尿(MAU)為主要表現(xiàn),隨著病程進(jìn)展,30%～45%的患者可發(fā)展成為大量蛋白尿,甚至使發(fā)展為ESRD的進(jìn)程加快〔3〕,因此需積極探討DKD的有效防治手段。研究證實(shí)〔4〕,糖尿病患者腎小球足細(xì)胞損傷是蛋白尿形成的關(guān)鍵因素,參與了DKD的發(fā)生發(fā)展。高血糖狀態(tài)下,氧化應(yīng)激狀態(tài)是導(dǎo)致腎小球足細(xì)胞損傷的重要機(jī)制之一〔5〕。二肽基肽酶(DPP)-4抑制劑近年已成為臨床使用的抗糖尿病藥物之一,研究發(fā)現(xiàn)〔6,7〕,DPP-4抑制劑可發(fā)揮足細(xì)胞損傷的保護(hù)作用,其機(jī)制可能與減輕氧化應(yīng)激有關(guān),聯(lián)合二甲雙胍使用能夠產(chǎn)生協(xié)同保護(hù)作用。西格列汀是DPP-4抑制劑的代表藥物,能夠通過對(duì)DPP-4酶的活性產(chǎn)生抑制作用,促進(jìn)胰島素的分泌及抑制胰高血糖素的分泌,從而發(fā)揮有效降糖作用〔8〕。但目前關(guān)于西格列汀對(duì)T2DM患者腎功能及足細(xì)胞損傷的保護(hù)作用,仍缺乏報(bào)道。本研究觀察西格列汀對(duì)T2DM合并MAU患者腎功能的保護(hù)作用,并探討可能的作用機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2020年7月至2022年6月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院治療的老年T2DM合并MAU患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017)》診斷為T2DM;②尿蛋白肌酐比值(UACR)處于30～300 mg/g;③服用二甲雙胍控制血糖,血糖控制不佳,糖化血紅蛋白(HbA1c)≥7%。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥(如糖尿病酮癥);②1型糖尿病;③嚴(yán)重肝腎功能不全者;④合并甲狀腺疾病者;⑤合并血液系統(tǒng)疾病者;⑥惡性腫瘤患者;⑦合并急慢性胰腺炎者;⑧合并重度高血壓(收縮壓超過200 mmHg)者;⑨原發(fā)性腎臟病及其他因素(除T2DM外)所致的繼發(fā)性腎損傷;⑩既往有DPP-4抑制劑藥物服用史者;對(duì)本試驗(yàn)用藥過敏者。入組患者經(jīng)隨機(jī)數(shù)字信封法分為對(duì)照組與西格列汀組,每組60例。在研究過程中,對(duì)照組脫落2例(1例未按要求服藥,1例失訪);西格列汀組脫落3例(1例未按要求服藥,2例失訪)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究未違反倫理相關(guān)規(guī)定并獲得審批,患者簽署研究知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 兩組均予以飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),繼續(xù)常規(guī)服用二甲雙胍片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20023371,生產(chǎn)廠家為中美上海施貴寶制藥有限公司),500 mg/次,3次/d。此外,西格列汀組加服西格列汀片(國(guó)藥準(zhǔn)字J20140095,生產(chǎn)廠家為杭州默沙東制藥有限公司)100 mg,1次/d;對(duì)照組予以格列美脲(國(guó)藥準(zhǔn)字H20010561,生產(chǎn)廠家為貴州天安藥業(yè)股份有限公司),2 mg/次,1次/d。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)血糖指標(biāo)。治療前和治療3個(gè)月后,采集患者清晨空腹靜脈血,進(jìn)行空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)的測(cè)定,檢測(cè)方法為葡萄糖氧化酶法,并完成HbA1c的測(cè)定,檢測(cè)方法為高效液相層析法。(2)血脂指標(biāo)和BMI。治療前和治療3個(gè)月后,檢測(cè)患者總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG)水平,并記錄兩組BMI。(3)腎功能指標(biāo)。治療前和治療 3個(gè)月后,進(jìn)行血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)的測(cè)定,檢測(cè)方法分別為酶法和脲酶比色法;并收集患者清晨中段尿標(biāo)本,離心分離后將上清液置于-80 ℃環(huán)境保存,采用免疫比濁法進(jìn)行尿白蛋白的測(cè)定,以尿肌酐進(jìn)行校正,記為UACR;根據(jù)檢測(cè)的Scr水平估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)。(4)足細(xì)胞損傷標(biāo)志物。取上述尿液標(biāo)本,進(jìn)行尿足細(xì)胞素、尿裂隙素的測(cè)定,并以尿肌酐進(jìn)行校正,得到足細(xì)胞素與肌酐比值(UPCR)、裂隙素與肌酐比值(UNCR),檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn),試劑盒為北京博蕾德生物科技有限公司產(chǎn)品;治療前和治療 3個(gè)月后各進(jìn)行1次測(cè)定。(5)氧化應(yīng)激指標(biāo)。采集患者肘靜脈血3 ml,離心(3 000 r/min,15 min)后獲得血清標(biāo)本,用于8-異前列腺素(8-iso-PG)F2α、谷胱甘肽過氧化物酶(GPX)1的測(cè)定,方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn),試劑盒為武漢華美生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品;治療前和治療3個(gè)月后各進(jìn)行1次測(cè)定。(6)安全性。記錄兩組低血糖事件的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS28.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1血糖指標(biāo) 治療前,兩組各項(xiàng)血糖指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組各項(xiàng)血糖指標(biāo)水平較治療前均明顯降低(P<0.05);西格列汀組各項(xiàng)血糖指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血糖控制指標(biāo)、BMI和血脂指標(biāo)比較

2.2BMI和血脂指標(biāo) 治療前,兩組BMI和血脂指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組TC、TG較治療前顯著降低(P<0.05),且西格列汀組顯著低于對(duì)照組(P<0.05);兩組BMI較治療前無明顯改變(P>0.05)。見表2。

2.3腎功能指標(biāo) 治療前,兩組Scr、BUN、UACR和eGFR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組Scr、BUN、UACR和eGFR較治療前均明顯降低(P<0.05);且西格列汀組以上腎功能指標(biāo)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腎功能指標(biāo)、足細(xì)胞損傷標(biāo)志物、氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4足細(xì)胞損傷標(biāo)志物 治療前,兩組UNCR和UPCR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組UNCR和UPCR水平明顯降低(P<0.05);且西格列汀組UNCR和UPCR水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.5氧化應(yīng)激指標(biāo) 治療前,兩組血清GPX1和8-iso-PGF2α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組8-iso-PGF2α水平明顯降低,GPX1水平明顯增高(均P<0.05);西格列汀組8-iso-PGF2α水平顯著低于對(duì)照組,GPX1水平顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

2.6安全性評(píng)價(jià) 觀察期內(nèi),共8例患者出現(xiàn)低血糖癥狀,其中西格列汀組3例(5.26%),對(duì)照組5例(8.62%),兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.717)。兩組均未見其他明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

DKD是T2DM的常見微血管并發(fā)癥,是導(dǎo)致患者預(yù)后不佳的重要原因。研究顯示,相比單純T2DM患者,DKD患者死亡率顯著增高〔9〕。早期積極防治DKD對(duì)于改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量有著重要意義。研究表明〔10〕,西格列汀等DPP-4抑制劑除了能有效降低血糖,還能對(duì)腎功能具有保護(hù)作用。Helal等〔11〕動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示,采用DPP-4抑制劑藥物對(duì)腎毒性大鼠進(jìn)行干預(yù),大鼠Scr可獲得65%的降低,BUN獲得71%的降低,尿白蛋白獲得65%的降低提示該干預(yù)明顯改善了大鼠的腎功能。Iazzftta等〔12〕研究報(bào)道,T2DM患者經(jīng)DPP-4抑制劑藥物(沙格列汀)治療后,尿蛋白水平顯著降低,且該作用不依賴于降糖效應(yīng)。西格列汀是DPP4抑制劑的代表藥物之一,已被證實(shí)是較優(yōu)的降糖藥物選擇,但關(guān)于其對(duì)腎功能影響的研究報(bào)道尚少。本研究結(jié)果表明,西格列汀能夠保護(hù)腎功能。研究表明〔13〕,脂肪蓄積是腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究提示,西格列汀對(duì)腎功能的改善作用可能與其調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝有關(guān)。越來越多證據(jù)表明〔14,15〕,足細(xì)胞損傷在DKD的病理過程中有著重要作用。足細(xì)胞作為腎小球?yàn)V過膜的重要分子屏障,其損傷會(huì)引起腎小球?yàn)V過膜遭到破壞,誘發(fā)蛋白尿,導(dǎo)致腎功能下降,故減輕足細(xì)胞損傷是DKD防治的重要靶點(diǎn)。尿液裂隙素、足細(xì)胞素均是典型的足細(xì)胞損傷標(biāo)志物,可用于足細(xì)胞損傷的監(jiān)測(cè)〔16〕。為排除尿量的影響,本研究均以尿肌酐對(duì)尿液裂隙素、足細(xì)胞素進(jìn)行校正分別獲得UNCR、UPCR來作為足細(xì)胞損傷指標(biāo)。研究表明〔17〕,大鼠腎小球足細(xì)胞存在DPP-4表達(dá)。且T2DM合并MAU患者尿DPP-4活性明顯上調(diào),這提示DPP-4可能在DKD病程中發(fā)揮著作用〔18〕。本研究結(jié)果表明,西格列汀能夠發(fā)揮較好的足細(xì)胞保護(hù)作用,并推測(cè)這可能與其抑制DPP-4活性有關(guān)。

T2DM患者腎小球足細(xì)胞發(fā)生損傷的原因很多,其中氧化應(yīng)激增強(qiáng)被認(rèn)為在其中發(fā)揮著關(guān)鍵作用〔19〕。高血糖狀態(tài)下,機(jī)體細(xì)胞內(nèi)活性氧(ROS)積聚增多,造成氧化應(yīng)激,使得腎臟纖維化,造成足細(xì)胞損傷〔20〕。DPP-4抑制劑保護(hù)腎小球足細(xì)胞的機(jī)制可能是多方面的,調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激可能是其中機(jī)制之一〔21〕。Arab等〔22〕報(bào)道,DPP-4抑制劑通過激活A(yù)MPK/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白驅(qū)動(dòng)自噬而緩解氧化應(yīng)激狀態(tài)。8-iso-PGF2α是反映機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)的可靠指標(biāo)〔23〕。GPX1是抗氧化防御系統(tǒng)重要成員之一,有重要抗氧化防御能力,對(duì)糖尿病患者腎臟氧化應(yīng)激損傷有保護(hù)作用〔24〕。本研究結(jié)果說明,西格列汀能夠改善患者氧化應(yīng)激狀態(tài),這可能是其保護(hù)足細(xì)胞損傷和改善腎功能的重要機(jī)制。

低血糖是T2DM治療過程中的常見不良反應(yīng)之一,在老年患者中尤為常見〔25〕。本研究結(jié)果說明,在二甲雙胍基礎(chǔ)上加服西格列汀不會(huì)增加低血糖發(fā)生,安全性良好。本研究存在的不足是納入病例較小,其結(jié)果仍需大樣本量研究驗(yàn)證。