替羅非班聯(lián)合腎上腺素對老年AMI患者PCI術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響

方潔 徐信 馬超 徐曉東

(池州市人民醫(yī)院心內(nèi)科,安徽 池州 247000)

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見的危重心血管疾病,起病急、并發(fā)癥多、病死率高,隨著老齡化社會加劇,老年AMI患者比例顯著增高〔1,2〕。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療是AMI最有效的治療手段,能夠快速開通梗死相關(guān)動脈,但急診PCI患者并非均可獲得心肌的完全再灌注,仍有部分患者存在慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象,使心肌微循環(huán)未能實(shí)現(xiàn)充分恢復(fù),心肌組織未能獲得有效灌注,這會增加PCI術(shù)后心絞痛、再發(fā)心肌梗死等主要心血管不良事件(MACE)風(fēng)險(xiǎn),是制約PCI療效的關(guān)鍵因素〔3～7〕。近年來,冠狀動脈內(nèi)注射藥物成為PCI術(shù)后無復(fù)流防治的重要手段,替羅非班是一種新型的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,用于PCI術(shù)中對于無復(fù)流的防治有確切效果〔8,9〕。有研究報(bào)道〔10〕,予以腎上腺素冠狀動脈注射能夠有效改善患者心肌灌注,減少無復(fù)流發(fā)生。但目前關(guān)于多種藥物聯(lián)合應(yīng)用于PIC術(shù)后無復(fù)流防治的報(bào)道少見。本研究擬觀察替羅非班聯(lián)合腎上腺素冠狀動脈內(nèi)注射對老年AMI患者PCI術(shù)后心肌血流灌注和預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年12月池州市人民醫(yī)院行PCI治療的老年AMI患者103例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔11〕;(2)于12 h內(nèi)經(jīng)橈動脈行急診PCI治療;(3)年齡≥60歲;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有冠狀動脈血運(yùn)重建病史者;(2)已行靜脈溶栓者;(3)嚴(yán)重肝腎功能不全;(4)惡性腫瘤患者;(5)合并自身免疫系統(tǒng)疾病者;(6)合并血液系統(tǒng)疾病者;(7)合并感染性疾病者。根據(jù)術(shù)中是否冠狀動脈內(nèi)注射腎上腺素分為觀察組(n=50)與對照組(n=53),兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究符合醫(yī)院倫理相關(guān)規(guī)定并獲得審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 術(shù)前常規(guī)予以阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字J20130078)300 mg,氯吡格雷(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20193160)300 mg頓服。兩組均于發(fā)病12 h內(nèi)經(jīng)橈動脈穿刺行PCI術(shù),采用Judkin技術(shù)行冠狀動脈造影以明確病變,若血栓負(fù)荷較重,先予以血栓抽吸,后行球囊擴(kuò)張,再予以冠狀動脈內(nèi)藥物注射,兩組PCI術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。觀察組予以替羅非班10 μg/kg+腎上腺素50 μg推注,之后予以替羅非班0.10 μg/(kg·min)靜脈泵入,持續(xù)至術(shù)后36 h。對照組予以替羅非班10 μg/kg推注,之后予以替羅非班0.10 μg/(kg·min)靜脈泵入,持續(xù)至術(shù)后36 h。術(shù)后患者繼續(xù)常規(guī)服用阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,阿托伐他汀20 mg/d等,連續(xù)6個月。

1.3觀察指標(biāo) (1)心肌血流灌注。評價(jià)指標(biāo)包括心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級和校正血流幀數(shù)計(jì)數(shù)(CTFC),其中TIMI血流分級分為〔12〕:0級:無灌注,即閉塞血管遠(yuǎn)端無向前血流;1級:滲透卻無灌注,即閉塞血管雖有造影劑透過,但不能充盈血管遠(yuǎn)端;2級:部分灌注,閉塞血管遠(yuǎn)端有造影劑充盈,但相較于正常冠脈造影劑清除速率減慢;3級:完全灌注,造影劑可迅速充盈閉塞血管遠(yuǎn)端,且清除速率快。(2)心肌損傷指標(biāo)。記錄兩組術(shù)后24 h內(nèi)心肌肌鈣蛋白(cTn)I、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值,均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測。(3)心功能指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD),數(shù)據(jù)通過超聲心動圖檢查獲取,儀器為美國GE Vivid E9超聲診斷儀。(4)MACE采用電話或門診隨訪方式,記錄兩組術(shù)后6個月內(nèi)MACE發(fā)生情況,包括再發(fā)心肌梗死、心絞痛等;(5)出血事件。記錄兩組院內(nèi)出血事件情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。

2 結(jié) 果

2.1兩組TIMI血流分級比較 兩組PCI前TIMI血流分級對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);PCI后,觀察組血流分級達(dá)到TIMI 3級比例顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PCI前后TIMI血流分級比較〔n(%)〕

2.2兩組CTFC比較 術(shù)前,兩組CTFC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后即刻,兩組CTFC顯著低于術(shù)前,且觀察組CTFC顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組CTFC及cTnI、CK-MB峰值和LVEDD、LVEF水平比較

2.3兩組術(shù)后cTnI、CK-MB峰值比較 相比于對照組,觀察組術(shù)后cTnI、CK-MB峰值均顯著降低(P<0.05)。見表3。

2.4心功能指標(biāo) 術(shù)前,兩組LVEDD、LVEF水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后1個月,兩組LVEDD顯著低于術(shù)前,LVEF顯著高于術(shù)前(P<0.05);相比于對照組,觀察組LVEDD顯著降低(P<0.05),LVEF顯著升高(P<0.05)。見表3。

2.5MACE發(fā)生情況 術(shù)后6個月內(nèi),觀察組MACE發(fā)生率相比對照組顯著降低(12.00% vs 28.30%,其中再發(fā)心肌梗死2 vs 4例、心絞痛2 vs 6例、心力衰竭1 vs 2例,心源性休克1 vs 2例、心源性死亡0 vs 1例;χ2=4.212,P=0.040)。

2.6出血事件 觀察組小出血4例、微出血1例、總出血5例(10.00%);對照組小出血3例,微出血1例,總出血4例(7.55%)。兩組出血事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.737)。

3 討 論

替羅非班是一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,其具有高選擇性和可逆性,是臨床上最強(qiáng)的抗血小板聚集藥物〔13〕。研究表明〔14〕,替羅非班靜脈給藥5 min后血小板抑制率達(dá)95%左右,連續(xù)靜脈給予替羅非班已被證實(shí)在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI圍術(shù)期有效,能夠改善心肌血流灌注。有學(xué)者〔6〕采用腎上腺素冠脈內(nèi)注射治療慢血流,發(fā)現(xiàn)也能使PCI患者獲益。但目前國內(nèi)關(guān)于腎上腺素應(yīng)用于PCI術(shù)后無復(fù)流防治的報(bào)道少見,其聯(lián)合應(yīng)用的效果不明確。TIMI血流分級、CTFC均是評價(jià)心肌血流灌注的重要指標(biāo),其中TIMI血流分級主要反映心外膜冠脈血流狀況,而CTFC可反映心肌微循環(huán)灌注水平〔15〕。本研究結(jié)果表明,腎上腺素聯(lián)合替羅非班冠脈注射能夠更好地改善AMI患者PCI術(shù)后心肌血流灌注。腎上腺素改善PCI后血流灌注的機(jī)制可能在于:(1)其通過興奮α、β受體,特別是β2受體,使得冠脈血管舒張,并且可增強(qiáng)心肌收縮力,使得微循環(huán)痙攣得以解除,促進(jìn)微血栓清除,從而利于心肌組織再灌注的恢復(fù)〔16,17〕。(2)慢血流的發(fā)生涉及內(nèi)皮功能損傷、微循環(huán)栓塞等多方面機(jī)制,腎上腺素能夠抑制血小板黏附聚集,從而對血管內(nèi)皮完整性有保護(hù)作用,這也有助于改善冠脈血流〔18〕。

cTnI、CK-MB是典型的心肌損傷標(biāo)志物,本研究結(jié)果表明,腎上腺素能夠減輕患者心肌損傷,有心臟保護(hù)作用,這與周軍紅〔19〕報(bào)道相符。心功能評價(jià)對于患者預(yù)后判斷有著重要意義,本研究結(jié)果表明,腎上腺素聯(lián)合替羅非班冠脈注射能夠改善患者心功能;腎上腺素聯(lián)合替羅非班能夠有效減少M(fèi)ACE發(fā)生,改善患者預(yù)后。

以往文獻(xiàn)報(bào)道〔20,21〕,替羅非班應(yīng)用于PCI中存在出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),在本研究中,兩組出血事件發(fā)生率對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且主要為小出血事件,未見大出血發(fā)生,提示腎上腺素聯(lián)合替羅非班冠脈內(nèi)注射不會增加出血風(fēng)險(xiǎn),具有良好安全性。本研究存在不足:主要是作為單中心回顧性研究,樣本量小,隨訪時(shí)間短,關(guān)于腎上腺素應(yīng)用于PCI患者無復(fù)流防治的療效及安全性仍有待大樣本量和長時(shí)間隨訪研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上,腎上腺素聯(lián)合替羅非班冠脈內(nèi)注射可改善老年AMI患者PCI術(shù)后心肌血流灌注,減輕心肌損傷,改善心功能,并降低MACE發(fā)生率。