張小萍治療肝郁脾虛型腸易激綜合征經(jīng)驗

★ 徐筱蘭 張開鴻 何凌（.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種反復腹痛，并伴排便異?；蚺疟懔晳T改變的功能性腸病，癥狀出現(xiàn)至少6 個月，且近3 個月持續(xù)存在［1］。IBS 根據(jù)排便習慣分為4 種亞型：便秘型IBS（IBS-C），腹瀉型IBS（IBS-D），混合型IBS（IBS-M），不定型IBS（IBS-U）［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學治療本病傾向于對癥治療，腹痛者予解痙止痛、腹瀉者予消炎止瀉、便秘者予促進排便，缺乏有效的治療方案。張小萍教授是全國名中醫(yī)，從事臨床工作50 余年，擅長治療消化系統(tǒng)疾病，對腸易激綜合征的診治具有獨到的見解。

1 病因病機

中醫(yī)學無“腸易激綜合征”這一病名的記載，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可以歸屬于“腹痛”“腹脹”“便秘”“泄瀉”的范疇。張小萍教授認為情志不暢與腸易激綜合征的發(fā)病及加重密切相關，而脾胃虛弱是本病發(fā)病的內(nèi)因。肝主疏泄，上助脾氣升清，水谷精微上傳心肺，下助胃氣下降，濁氣下達大腸。郁怒傷肝，情志不暢致肝失疏泄，中焦氣機不暢則生腹脹、腹痛，甚則氣滯血瘀，久則肝氣橫逆，肝木乘土，脾失健運，《素問·陰陽應象大論》指出：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生瞋脹?！闭f明脾虛濕盛為泄瀉的主要病機。肝氣郁結，中焦氣機失調(diào)，大腸傳導糟粕不暢而為便秘；脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱則氣血生化不足，氣虛則推動無力，腸中糟粕不得下，血虛則腸道失于濡潤，腸中糟粕不得出，說明肝郁脾虛為其便秘的主要病機。

2 治療特點

2.1 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)認識和治療疾病的基本原則，張教授強調(diào)中醫(yī)診治疾病既不能一病一法公式化治療，更不能盲目對癥治療，主張從病位、病因、病機等多角度綜合分析，進行辨證施治。張教授從歷代醫(yī)家的經(jīng)驗出發(fā)，結合自身的臨床經(jīng)驗，根據(jù)肝郁脾虛這一基本病機，以疏肝解郁、益氣健脾、調(diào)暢氣機為治療原則，選用痛瀉要方為治療本病的基礎方，其中腹瀉型的患者加用參苓白術散，苔黃膩者加用七味白術散，便秘型患者加用四逆散，隨癥加減。

2.2 用藥分析

痛瀉要方中重用白芍以斂陰柔肝，緩急止痛；白術為脾經(jīng)的引經(jīng)藥，補脾燥濕以培土；陳皮理氣燥濕，調(diào)暢中焦之氣機，燥濕醒脾；防風升散，助白芍疏解肝郁，諸藥同用，使肝氣得疏，氣機得暢，大便得下，腹部脹痛緩解。濕去，脾復健運，運化有序，清氣得升，濁氣得下，泄瀉不日便愈。若有脾虛濕盛者，加參苓白術散益氣健脾、滲濕止瀉，其中黨參補益脾胃之氣，白術、茯苓、扁豆、薏苡仁健脾滲濕，山藥補脾益肺，砂仁既可調(diào)暢氣機，載藥上行，還可開提肺氣，通調(diào)水道，諸藥同用脾肺雙補，水行有道。濕熱重者可加七味白術散健脾益氣、和胃生津，其中木香行脾胃之氣滯，止中焦之脹痛；藿香芳香化濕濁，治療濕濁阻滯中焦之泄瀉；濕熱、久瀉皆傷津耗液，葛根清熱生津。便秘者加四逆散，其中柴胡主升，入肝膽經(jīng)，疏肝解郁；白芍斂陰、養(yǎng)血柔肝，使柴胡升散而不耗陰血；枳實理氣解郁、瀉熱破結，即與柴胡一升一降，助柴胡解郁，又清糟粕內(nèi)結不下之郁熱，共奏疏肝理脾之效，使氣機調(diào)暢，清陽得伸。氣血虛者加黃芪、當歸益氣養(yǎng)血；大便干結者加玄參、杏仁、火麻仁、郁李仁增液通便。

現(xiàn)代藥理研究表明，白芍總苷和甘草酸對腹瀉型腸易激綜合征大鼠的腸道組織炎性因子有不同程度的干預作用，合用效果顯著增加，其作用機制可能與兩藥連用后顯著降低腦內(nèi)和腸道炎性因子IL-6、TNF-α 水平有關［3］。白術有抗炎、調(diào)節(jié)胃腸、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)等作用［4］。陳皮能緩解胃腸平滑肌痙攣，有對抗乙酰膽堿引起的腸平滑肌痙攣性收縮的作用，緩解因腸痙攣引起的腹痛，且陳皮揮發(fā)油能促進胃液分泌，有助于消化［5］。防風的有效成分升麻素具有解熱作用；香豆素、色原酮、揮發(fā)油、聚乙炔等多成分具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；分升麻苷通過抑制JAK2/STAT3 信號轉導抑制iNOS 和COX-2的表達，對RAW 264.7 巨噬細胞具有抗炎作用［6］。黨參具有增強機體免疫能力、抗菌、抗?jié)兊茸饔茫?］。茯苓具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗抑郁等作用［8］。砂仁具有抗?jié)?、殺菌、抗氧化作用?］。薏苡仁可以調(diào)節(jié)腸道菌群、增強免疫細胞活性、調(diào)節(jié)糖代謝、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗病毒［10］。木香具有解除肌肉痙攣、緩解腹部絞痛的作用，并能促進消化道排空，此外，還有抑制消化性潰瘍的作用［11］。廣藿香的有效成分廣藿香油能有效抑制腸黏膜上皮損傷，保護腸黏膜上皮的完整性，此外還有一定的抗菌、抗炎、抗病毒的作用［12］。葛根有提高免疫力、抗炎、抗病毒的作用［13］。柴胡可以通過調(diào)節(jié)神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)、改善炎癥信號通路等方面發(fā)揮抗抑郁作用；亦可通過抑制NF-κB 信號通路，有效降低促炎癥細胞因子的表達，發(fā)揮抗炎作用［14］。

2.3 慎收慎下

對于本病的治療張教授認為不能見患者腹瀉就收斂止瀉，便秘就瀉下攻積。張教授認為肝脾不和的患者，脾胃本虛，泄瀉者體內(nèi)易生濕生熱，濕熱為有形之邪，使用澀腸藥物有“閉門留寇”之弊，但部分收澀藥兼有清濕熱、解毒的功效，又可酌情選用。對于便秘型患者不應一味使用大黃、芒硝、番瀉葉之類苦寒峻猛之藥，因本病病程較長，用峻下之藥雖有立竿見影之效，但峻下之藥，易傷中焦，本病患者脾胃本虛，久用則脾胃之氣愈虛，反而加重病情。故治療本病時應注意治病求本，辨證論治。

3 典型病例

3.1 病案一

患者王某，男，46 歲，2019 年9 月27 日就診。主訴：反復腹瀉、腹脹1 年余?，F(xiàn)病史：患者1 年前因工作壓力過大，抑郁寡歡，飲食不規(guī)律，出現(xiàn)腹痛、腹瀉的癥狀，休息放松時癥狀緩解。近日情緒抑郁焦躁，腹痛、腹瀉連續(xù)發(fā)作，癥狀加重，腹部脹痛不適，大便質稀溏，日行7~8 次不等，晨起腹痛腸鳴，一活動就有便意，有里急后重感，無黏液膿血便。平素易疲勞，偶感四肢乏力，納可，夜寐差，多夢易醒，小便偏黃，有泡沫。舌質紅，苔黃膩，邊有齒痕，脈細稍數(shù)。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征；中醫(yī)診斷：泄瀉。辨證分型：肝郁脾虛證。治療法則：柔肝健脾，生津止瀉。方選痛瀉要方合七味白術散加味。處方：炒白芍15 g，防風10 g，陳皮10 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術10 g，炙甘草6 g，藿香10 g，木香6 g，葛根15 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，三七粉3 g沖服，生姜2 片，大棗3 枚，浙貝母10 g，蒲公英15 g，黃連6 g，白及15 g，神曲15 g，蒼術10 g。共7 劑，每日1劑，水煎服，午飯、晚飯飯后半小時服用。另囑患者調(diào)暢情志，適當鍛煉。復診患者訴大便成形，日行2~3 次，腹痛癥狀明顯緩解。效不更方，續(xù)服前方14 劑后諸癥明顯緩解，再服上方14 劑后隨診諸癥未復發(fā)。

按：患者因情緒郁結，氣機失調(diào)而誘發(fā)腹痛、腹瀉。從臟腑辨證來講，本病病位在脾胃、大腸，與肝有關。情志不暢致肝氣郁結，肝失疏泄，中焦氣機失調(diào)，故脘腹脹痛不適。平素飲食不節(jié)易傷及脾胃，脾胃虛弱，化生水谷精微的功能減弱，故日常易疲乏，時有四肢無力，且氣虛無力推動糟粕，故稀便難以排出，有里急后重感。再則，脾胃受損，又逢肝木乘土，脾失健運，水濕內(nèi)停，久聚生熱，脾虛濕熱是腹瀉型腸易激綜合征主要病機之一，《醫(yī)學心悟》言：“濕多成五瀉，瀉之屬濕也?！睗裥爸貪狃つ?，故患者時感疲乏，且大便稀溏。張教授根據(jù)癥狀，辨此患者為典型的脾虛肝郁證，選用痛瀉要方合七味白術散，人參改為黨參，加炒谷芽、炒麥芽、三七粉、生姜、大棗、蒲公英、浙貝母、黃連、白及、神曲、蒼術，本方柔肝理氣、健脾和胃，使肝氣得疏，脾氣得運，濕熱得解，一身之氣通暢，氣血生化有源，諸癥緩解。

3.2 病案二

患者萬某，男，39 歲，半年前無明顯誘因出現(xiàn)便秘與腹瀉交替進行，情緒急躁時癥狀明顯，曾服用藥物，未見明顯好轉，具體用藥不詳，時有腹部隱痛、腸鳴。刻下：腹部隱痛、腸鳴，多年來四肢乏力且不溫，平素食欲欠佳，寐一般，大便溏薄，日行次數(shù)不定，小便平。舌質淡紅，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征；中醫(yī)診斷：泄瀉。辨證分型：脾虛肝郁證。治法：健脾疏肝，滲濕止瀉。方選痛瀉要方合參苓白術散加減。處方：黨參15 g，茯苓15 g，白術10 g，扁豆15 g，陳皮10 g，山藥15 g，甘草6 g，蓮子3 g，砂仁6 g，薏苡仁15 g，蘇梗10 g，白芍15 g，防風10 g，白頭翁10 g，枳殼10 g，谷芽15 g，麥芽15 g，黃連3 g，白及10 g，蒲公英15 g，浙貝母10 g。共7 劑，每日1劑，水煎服，午飯、晚飯飯后半小時服用。另囑患者調(diào)暢情志，適當鍛煉。服藥后腹痛減輕，大便成形，每日2 次。續(xù)服前方14 劑后諸癥緩解，再服前方14 劑后諸癥未發(fā)，隨診未復發(fā)。

按：患者脾胃素虛，又因情志不暢致腹部隱痛、腸鳴、大便稀溏。從臟腑辨證來講，本病病位在脾胃、大腸，與肝有關。而脾為后天之本，運化水谷精微，化生氣血津液，在竅為口，只有脾氣強健，飲食、口味才能正常，水谷精微才能化生氣血，脾虛失運則食欲不振，氣血不足以供養(yǎng)全身，故該患者素來食欲欠佳，且四肢不溫。情志不暢致肝氣郁結，肝失疏泄則中焦氣機阻滯，故發(fā)腹部隱痛、腸鳴，肝郁加重脾臟運化失司，故大便溏薄纏綿不愈。張教授認為該患者為脾虛肝郁證，予健脾柔肝，滲濕止瀉的治療手法，選用痛瀉要方合參苓白術散加白頭翁、枳殼、谷芽、麥芽、黃連、白及、蒲公英、浙貝母。本方健脾疏肝，滲濕止瀉，使脾復健運，肝復疏泄，全身氣機條暢，氣血生化正常。

3.3 病案三

患者羅某，女，50 歲，2020 年11 月19 日就診。主訴：便秘3 年余，加重1 個月?，F(xiàn)病史：患者3 年前因工作壓力大出現(xiàn)大便干結，呈羊屎狀，排便困難，3~5 天解1 次大便，需服用瀉藥方可解便。自下半年起服用一般瀉藥仍解不出大便，自行使用開塞露解便。近1月癥狀加重，使用開塞露解便仍困難，大便質干難解，有便意，排出困難，腹部脹滿，疼痛不明顯，運動后稍有緩解，情緒焦躁抑郁，不欲活動，善太息。納差，夜寐欠佳，小便平，舌質淡，苔薄黃膩，脈細弦。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征；中醫(yī)診斷：便秘。辨證分型：肝胃不和。治法：疏肝理脾，和胃通便。方選四逆散加減。處方：柴胡10 g，炒白芍15 g，炒枳實10 g，炙甘草6 g，延胡索10 g，炒川楝子10 g，浙貝10 g，蒲公英15 g，黃連6 g，白及15 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，三七粉3 g沖服。共7 劑，每日1劑，水煎服，午飯、晚飯飯后半小時服用。另囑患者調(diào)暢情志，適當鍛煉，按時臨廁。復診患者自訴大便仍偏干，2 日解1 次大便，雖排便不暢，但可不借助開塞露解便，心情較前舒暢。效不更方，續(xù)服前方14 劑，大便仍偏干但排便較前通暢，日行1 次，情緒可。再服14 劑后復診大便正常，成形，日行1 次，排便順利，隨診未復發(fā)。

按：患者因工作壓力致情志不暢，肝氣郁結，發(fā)為便秘。從臟腑辨證來講，本病病位在脾胃、大腸，與肝有關。情緒壓抑影響肝的疏泄功能，氣機郁滯，肝木乘土，脾胃運化失司，于是大腸通降失常，傳導失職，糟粕不行，致大便秘結。此外，患者便秘3 年，長期服用大黃、番瀉葉、蘆薈等攻下通便藥，易傷氣耗血，氣虛則推動無力，大便難以排出，血虛則腸道干澀，糟粕難以下行。張教授認為本患者為肝胃不和證，予疏肝理脾、和胃通便的治療手法，而患者以便秘為主要癥狀，腹痛不顯，故選用四逆散合金鈴子散，加蒲公英、浙貝母、黃連、白及、炒谷芽、炒麥芽。上藥合用，一則解肝郁，肝臟恢復疏泄功能，則脾臟健運，體內(nèi)氣機升降有序，大腸內(nèi)糟粕自會下行。胃主降濁，胃氣推動大腸的糟粕排除；脾主升清，將水谷精微上輸于肺，肺者，相傅之官，治節(jié)出焉，調(diào)節(jié)水液至大腸，軟便通便，且肺主宣發(fā)肅降，肅清異物。諸藥配合使肝氣疏、脾氣升、胃氣降，則脾的運化功能、大腸的傳導功能恢復正常

4 小結

目前，關于IBS 的研究顯示，IBS 的致病因素有胃腸動力異常、內(nèi)臟高敏感性、腦腸調(diào)控紊亂、腸道菌群失調(diào)、胃腸道感染與炎癥、精神心理因素與中樞神經(jīng)失調(diào)等，其中精神心理因素可能對IBS的發(fā)病起著至關重要的作用［15］。據(jù)臨床報道，數(shù)類抗抑郁藥能有效緩解IBS 的疼痛和整體癥狀，如：三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）通過減慢胃腸道運輸改善腹瀉，5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）通過加速胃腸道運輸改善便秘［16］。實驗證實，四逆散可通過干擾神經(jīng)作用改善IBS 患者的相關癥狀［17］。據(jù)Meta 分析顯示參苓白術散單用或聯(lián)合常規(guī)西藥治療腹瀉型腸易激綜合征切實有效；實驗研究結果表明參苓白術散可以調(diào)節(jié)腹瀉型腸易激綜合征的腸道菌群多樣性，通過調(diào)節(jié)結腸屏障相關基因的表達水平，改善病變腸道情況［18］。有臨床實驗中，治療組以張小萍教授臨床經(jīng)驗治療，采用七味白術散合痛瀉要方加減治療，對照組以美常安治療，進行為期4 周治療，結果示：治療組總有效率（94.4%）明顯優(yōu)于對照組（80.0%），兩組相比，差異有顯著性意義（P＜0.05）［19］。據(jù)網(wǎng)絡藥理學分析表示，推測痛瀉要方是通過降低VE gFA（VE gFA 是血管內(nèi)皮生長因子家族中的一種，可提高血管通透性）的表達，降低腸道血管通透性，改善腸道分泌功能紊亂以止瀉；還可通過增加ESR（雌激素受體α）、PgR（孕激素受體）和OPRM1（μ 阿片受體） 的表達，發(fā)揮激素的生物功能，降低內(nèi)臟敏感性，同時該研究還發(fā)現(xiàn)痛瀉藥方可減輕IBS-D 患者的腹痛感［20］。

張小萍教授認為本病的發(fā)病率逐年上升，是因為現(xiàn)代人生活腳步加快、工作壓力增大，情志抑郁則易導致肝氣郁結，而木郁土壅，脾之運化功能受損；或脾胃本虛，再遇肝郁，木來乘土，兩者皆導致胃腸功能紊亂。故治療時應該辨證施治，以疏肝健脾為主，不可盲目使用澀腸或攻下之法。同時在治療中應注意與病人的交流，給予病人治病的信心，爭取消除病人的疑慮，當患者伴有嚴重精神問題時，應建議其進行心理治療。腸胃病好治在于藥到病位，難治于刺激性食物直接作用于胃腸，故患者不僅要按要求服藥，還應養(yǎng)成良好的作息、飲食、排便等生活習慣，并適當加強體育鍛煉。