國(guó)醫(yī)大師劉尚義運(yùn)用“從膜論治”理論治療結(jié)直腸癌的臨床經(jīng)驗(yàn)

★ 黃雯琪 楊兵 王鏡輝 吳文宇 楊柱 唐東昕（.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 貴陽 55000；.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 貴陽 55000）

國(guó)醫(yī)大師劉尚義教授師從貴州名醫(yī)“葛氏瘍科”第七代傳人趙韻芬老師，擅長(zhǎng)用丹藥、藥線治療瘍科疾病。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，劉老也將瘍科治療理論運(yùn)用在腫瘤治療中，并逐步總結(jié)出“引瘍?nèi)肓?，從膜論治”的思想，認(rèn)為在內(nèi)膜之腫瘤，外翻即猶如外在皮膚之瘡瘍，這極大地豐富了中醫(yī)藥治療腫瘤的學(xué)術(shù)思想。結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率分別居全球癌癥的第3 位和第2位［1］。WHO 國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的2020 年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)的數(shù)據(jù)顯示，全世界有超過193 萬人被新確診為結(jié)直腸癌，在2020 年中國(guó)有超過55 萬人新患結(jié)直腸癌，且在女性患者中，此病死亡人數(shù)僅次于肺癌［2］。目前外科手術(shù)是結(jié)直腸癌的主要治療方式，但術(shù)后結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍是影響患者生存時(shí)間及生活質(zhì)量的主要問題。結(jié)直腸癌形態(tài)有菜花型、腫塊型、結(jié)節(jié)型、潰瘍型等，猶如外在瘍科之癰疽疔癤，故與劉老的“從膜論治”理論相契合，現(xiàn)對(duì)劉老“從膜論治”結(jié)直腸癌進(jìn)行淺析。

1 “膜”與結(jié)直腸癌的理論聯(lián)系

1.1 歷史源流

對(duì)于“膜”，中醫(yī)少有專門對(duì)于“膜”的描述，對(duì)“膜原”討論較多，雖然劉老“膜病”理論之“膜”與“膜原”有所差異，但隨著對(duì)“膜原”的研究，“膜原”范圍的擴(kuò)大，亦能發(fā)現(xiàn)其與劉老“膜病”之“膜”有相似可取之處，所以我們從“膜原”研究入手，以探究劉老“從膜論治”與結(jié)直腸癌的關(guān)系。

“膜原”之說源自于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)文之中，有稱“膜原”者，又有稱“募原”者。對(duì)“膜”的字面解釋，如《廣韻》曰：“膜，肉膜也?！薄澳ぴ弊畛Ｒ姷睦斫饽恕鞍氡戆肜铩敝g，清代名醫(yī)薛生白在《濕熱病篇》中云：“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里也。 邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原?！倍_(dá)原飲為治療膜原半表半里之證的常見方劑。但通過對(duì)諸代醫(yī)家的理論總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)“膜原”的認(rèn)識(shí)不僅僅是“半表半里”之間的結(jié)構(gòu)，結(jié)合現(xiàn)代解剖知識(shí)，可以看到“膜原”的位置逐步擴(kuò)大，已完善到膈肌、胸膜、腹膜、腹膜腔、腹膜形成的大小網(wǎng)膜、筋膜、筋膜間隙、宮腔等結(jié)構(gòu)，且與腸道有所關(guān)聯(lián)［3-4］。

“膜”字，在《說文解字》中載：“膜：肉間脈膜也，從肉莫聲?！薄澳ぁ弊?，“月”作偏旁，為“肉”字的假借字，在后世字中，以“肉”部為主體的字就意指人體內(nèi)各部分和各個(gè)內(nèi)臟的名詞，比如肝、脾、肩、肺、膽、腸、胃等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有諸多“膜原”與腸道聯(lián)系的記載?！鹅`樞·百病始生》曰：“是故虛邪之中人也……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間?！薄端貑枴づe痛論》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛。”又曰：“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣?！敝軐W(xué)海在《讀醫(yī)隨筆·卷四·證治類·伏邪皆在膜原》中提出：“膜原者，夾縫之處也。人之一身，皮里肉外，皮與肉之交隙有隙焉，即原也。膜托腹里，膜與腹之交隙有隙焉，即原也。腸胃之體皆夾層，夾層之中，即原也。”從解剖部位、病邪傳導(dǎo)上說明了“膜原”與腸道的關(guān)系。

1.2 肺與大腸相表里

劉老的“從膜論治”理論是基于外膚內(nèi)膜之間的相似之處，認(rèn)為長(zhǎng)于內(nèi)在腸道之膜上的腫瘤，外翻則猶如皮膚外之腫瘤。如《素問集注·舉痛論》注曰：“膜原者，連于腸胃之脂膜，亦氣分之腠理。蓋在外則為皮膚肌肉之腠理，在內(nèi)則為橫連臟腑之膜原?！倍卧隗w合皮，肺與大腸相表里，故劉老常將治肺之法用于治療腸道疾病。明代吳有性之達(dá)原飲方，其治療原則亦以開散邪氣，使邪氣潰散，然后表里分消，分而治之為主。所以“膜原”治療與劉老“膜病”治療原則有相通之處，為劉老治療“膜病”選擇清透宣散之品提供理論依據(jù)。所以對(duì)于結(jié)直腸癌的治療，劉老常常運(yùn)用一些疏風(fēng)解表之品，比如防風(fēng)、地膚子、白鮮皮等。

2 劉老治療結(jié)直腸癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

劉老認(rèn)為，腸道為消化系統(tǒng)，故與患者飲食更為相關(guān)，而飲食不節(jié)，易傷及脾胃，脾虛不運(yùn)，濕邪內(nèi)生，濕邪下注大腸，停于局部，濕聚成痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，氣行不暢，血行不通，且諸邪郁久化熱，而致氣、血、痰、濕、熱毒交結(jié)，積聚成塊，形成腫瘤，故結(jié)直腸癌病位在大腸，病性為本虛標(biāo)實(shí)，早期，本虛以脾虛為主，久病及腎，故后期可涉及其他臟腑，傷及陰陽，標(biāo)實(shí)則以氣滯、血瘀、痰濕、熱毒為主［5］。劉老善治瘍科疾病，《瘍科心得集》曰：“癌瘤者，非陰陽正氣所能結(jié)腫塊，乃五臟血瘀、濁 氣、痰滯而成”，所以在臨床中，劉老常用活血化瘀藥、清熱解毒藥、補(bǔ)虛藥、祛風(fēng)藥等以療肌表的瘡瘍之疾，基于“引瘍?nèi)肓?、從膜論治”的思想，劉老亦將此類藥物運(yùn)用于結(jié)直腸癌的治療當(dāng)中。一項(xiàng)數(shù)據(jù)挖掘中亦顯示，劉老治療結(jié)直腸癌位于前10 的藥物為白頭翁、莪術(shù)、鱉甲、冬凌草、貓爪草、玉竹、石斛、黃精、當(dāng)歸、厚樸［5］，體現(xiàn)了劉老瘍藥療瘤的思路，進(jìn)一步歸納其治療結(jié)直腸癌的臨證經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

2.1 活血化瘀

《病源·婦人雜病諸候》云：“血瘀在內(nèi)……瘀久不消，則變成積聚癥瘕也?！薄吨嗅t(yī)大辭典》指出，癥瘕指腹腔內(nèi)結(jié)聚成塊的一類疾病，血瘀乃其結(jié)聚病因之一。所以劉老在臨床中常用鱉甲、莪術(shù)作為基礎(chǔ)藥對(duì)以祛瘀消癥，誠(chéng)如《金匱要略》所載鱉甲煎丸就以鱉甲為君藥治療癥瘕。血瘀較甚者，劉老亦配伍蜈蚣、水蛭、川芎、全蝎。

2.2 清熱解毒

《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣凝?！薄锻饪普谂K毒論》云：“夫臟毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊(yùn)毒流注肚門結(jié)成腫塊……火熱流注肚門，結(jié)而為肺，其患痛連小腹，肚門墜重……無奈飲食不餐，作渴之甚，凡此未得見其生?！眲⒗险J(rèn)為腫瘤性屬陽，火熱毒邪是腸癌的病因之一，故臨床中常用冬凌草、貓爪草、葎草以清熱解毒，并予白頭翁，引于大腸，力清大腸熱毒。

2.3 行氣燥濕

人食五谷雜糧，若飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾胃運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，下注大腸，蘊(yùn)久成積，如《素問·痹論》謂：“飲食自倍，腸胃乃傷”，所以濕邪是腸癌的主要病因之一。呈如《瘍科綱要》載：“普通瘍患，惟濕熱二者最多。偏于熱者，灼痛成膿；偏于濕者，發(fā)癢流水。大率痛癢、膿水之分途，即熱毒濕邪之分證也。熱毒為患多發(fā)于身半以上，濕毒為患多發(fā)于身半以下，是火恒炎上，濕恒潤(rùn)下之癥?！贝伺c腸癌肛門腫痛、大便黏液，或解黃糞水等有相似之處，劉老將此運(yùn)用到腸癌的治療中，因濕毒發(fā)于身半以下，因此劉老在臨床中常用厚樸、草豆蔻、蒼術(shù)燥濕，因濕阻氣滯，故時(shí)常配伍木香、檳榔等以行氣。

2.4 補(bǔ)益扶正

瘡瘍有內(nèi)陷之證，乃正不勝邪，毒不外泄，反陷入里所致，特別是虛陷證，常需配伍補(bǔ)益之品以防止瘡瘍內(nèi)陷。而腫瘤，中醫(yī)認(rèn)為乃正氣虛弱，邪氣內(nèi)侵所致，為整體屬虛、局部屬實(shí)之病證，所以在祛邪的基礎(chǔ)上，常配伍補(bǔ)益之品，以達(dá)扶正祛邪、祛邪不傷正的目的。而在扶正治法之中，劉老以固護(hù)先后天之本脾腎為主，如常用黃精、山茱萸、白術(shù)、薏苡仁等。而瘍科治療注重平衡陰陽，《瘍科心得集·瘍證總論》記載：“人有五臟六腑，不外乎陰陽氣化而已……發(fā)于陽者，輕而易愈，發(fā)于陰者，重而難痊，內(nèi)科外科，俱是一例”，所以劉老臨床中亦常用附片、肉桂、玉竹、石斛、北沙參、天冬、麥冬等滋陰補(bǔ)陽之品。且劉老亦重視固護(hù)陰液，如清代王維德《外科全身集》云：“陰虛陽實(shí)”，而其中又以滋養(yǎng)胃陰為主，故臨床中患者常見口干、多食易饑、胃隱痛等胃陰虛之癥，劉老亦常配伍玉竹、石斛之品。如《瘍科綱要》言：“外瘍既潰，膿毒既泄，其勢(shì)已衰，用藥之法為清其余毒、化其余腫而已。其尤要者，則扶持胃氣，清養(yǎng)胃陰，使納谷旺而正氣自充。雖有大瘍，生新甚速?！?/p>

2.5 疏表祛風(fēng)

臨床中常見劉老用防風(fēng)、蟬蛻、地膚子、白鮮皮等疏表祛風(fēng)之品治療結(jié)直腸癌?！妒?jì)總錄》中有記錄瘍風(fēng)之癥，曰：“瘍之病。其狀斑駁。點(diǎn)點(diǎn)相連而圓。大概似白駁而稍微也。皆由風(fēng)邪熱氣。搏于脾肺經(jīng)。流散肌肉使然也?！贝伺c潰瘍型腸癌有所相似。而中醫(yī)中亦有腸風(fēng)泄瀉、腸風(fēng)便血之說，與腸癌常見癥狀相同。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，諸邪可生風(fēng)邪：肝陽化風(fēng)、陰虛風(fēng)動(dòng)、熱極生風(fēng)、血虛生風(fēng)、血燥生風(fēng)、痰濕生風(fēng)、血瘀生風(fēng)等［6］，故劉老用風(fēng)藥以清利腸風(fēng)，常獲療效。

3 案例舉隅

患者王某，男，75 歲，2012 年11 月8 日初診。主訴：直腸癌根治術(shù)后6 個(gè)月。既往因腹痛、便血、泄瀉與便秘交替出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)直腸癌，行直腸癌根治術(shù)后未行放化療。術(shù)后出現(xiàn)泄瀉，伴黏液、膿血，每日4~5 次，自服“思密達(dá)”效果不明顯，日久未愈?？滔掳Y見：腹瀉，腰膝酸軟，神疲乏力，五心煩熱，無發(fā)熱畏寒、腹脹腹痛、惡心嘔吐，面色無華，精神欠佳。舌紅苔膩，脈濡數(shù)。辨證：脾腎兩虛，濕熱下注。治法：補(bǔ)益脾腎，化濕解毒。處方：醋鱉甲20 g先煎，莪術(shù)10 g，白頭翁20 g，冬凌草20 g，生地黃20 g，熟地黃20 g，薏苡仁20 g，地榆20 g，白術(shù)20 g。10 劑，水煎服，1 日1 劑。

二診：10 日后復(fù)診，藥后腹瀉減輕，大便1 日2~3 次，偶有肛門灼熱。舌紅苔黃，脈濡。辨證：脾腎兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治法：扶正養(yǎng)陰，清熱解毒。處方：醋鱉甲20 g先煎，莪術(shù)10 g，生地黃20 g，白頭翁20 g，冬凌草20 g，苦參20 g，地榆20 g，白術(shù)20 g，防風(fēng)10 g。10 劑，水煎服，1 日1 劑。

三診：患者大便基本成形，肛門灼熱感消失，腰膝酸軟、乏力、五心煩熱緩解，舌紅苔薄黃，脈濡。前方去地榆、生地黃，加玉竹、石斛、當(dāng)歸，繼用15 劑，藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，原方加減繼服。

按語：患者年事已高，正氣漸衰，手術(shù)耗傷氣血，脾腎虧虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，加之瘀毒互結(jié)腸絡(luò)，而變生此證。“腸癌”可屬于中醫(yī)“腸風(fēng)”范疇。劉老認(rèn)為，從“膜”論治，腸道腫瘤外翻，即猶如外在瘡瘍，故治療常借鑒瘍科治法，以此體現(xiàn)“引瘍?nèi)肓?，膚膜同病”。故診療過程中，劉老多以瘍法療瘤，用白頭翁、苦參等清熱化濕祛毒，地榆為治水火燙傷之要藥，內(nèi)服、外敷用于治療內(nèi)在瘡瘍癰腫，外部濕疹燙傷，引瘍?nèi)肓?，可治療腸癌黏液血便，鱉甲、莪術(shù)等活血化瘀，防風(fēng)清利腸風(fēng)，地黃、白術(shù)等補(bǔ)虛以防內(nèi)陷，玉竹、石斛固護(hù)津液，即“留一分津液，便留一分生機(jī)”，清利腸風(fēng)，“治風(fēng)先治血”，故加當(dāng)歸，悉盡于此。方劑中含有活血化瘀、解毒散結(jié)之品，又含有扶正固本之物，扶正祛邪，以防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。