糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)證候、體質(zhì)特點(diǎn)及其相關(guān)性研究

馮藝燃 凌國(guó)偉 蔡亮 閔珊

目前，對(duì)糖尿病性骨質(zhì)疏松癥（diabetes osteoporosis，DOP）的病因尚未完全清楚，也沒(méi)有理想的治療手段。而我國(guó)中醫(yī)在DOP 的防治上，有著豐富的理論與臨床依據(jù)，因此可以發(fā)掘出治療DOP 的方劑[1]。以往關(guān)于DOP 的中醫(yī)研究，從基礎(chǔ)到臨床都有，但缺少中醫(yī)界普遍認(rèn)可的分型規(guī)范，由于對(duì)病因病機(jī)的理解不足，導(dǎo)致該病的辨證分類(lèi)比較混亂，缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前有關(guān)DOP 中醫(yī)證候流行病學(xué)的研究還很少，這在一定程度上制約了本病的規(guī)范化辨證治療，嚴(yán)重地制約了中醫(yī)在該病的治療上的優(yōu)勢(shì)[2]?！肮丘簟迸c“消渴”的病機(jī)是一致的，從而造成“消渴”和“骨痿”并存的必然。本研究選取2021年1月—2022年12月廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院門(mén)診和住院部收治的200 例DOP患者，使用問(wèn)卷調(diào)查方式對(duì)患者的中醫(yī)證候、體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行收集，旨在探討DOP 的中醫(yī)證候、體質(zhì)特點(diǎn)及其相關(guān)性，為DOP 患者的中醫(yī)治療提供新思路的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院門(mén)診和住院部收治的200 例DOP 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]中相關(guān)的證候論述中醫(yī)DOP 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）2 型糖尿病診斷明確。（3）年齡40 ～65 歲。（4）臨床癥狀：周身骨痛或骨折（非外傷及病理性），筋骨拘攣，脛酸膝軟或足跟痛，骨疏易折，精神、食欲、睡眠欠佳等。（5）骨密度測(cè)定值小于正常參考范圍。（6）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不滿(mǎn)足納入標(biāo)準(zhǔn)者。（2）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及其他嚴(yán)重并發(fā)癥者。（3）患有精神疾病不能對(duì)身體狀況進(jìn)行自我評(píng)價(jià)或因其他因素不能配合調(diào)查者。（4）患者提出退出臨床試驗(yàn)者。（5）臨床病例資料不完全或依從性差者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查人員資格培訓(xùn)

具有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格證及藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（good clinical practice，GCP）培訓(xùn)資格證的研究人員，接受有效的培訓(xùn)，熟悉研究方案，主要負(fù)責(zé)臨床試驗(yàn)過(guò)程的觀察記錄，明確責(zé)任，保證記錄內(nèi)容的真實(shí)、客觀。研究者應(yīng)熟悉研究目的、研究實(shí)施方案每一環(huán)節(jié)的操作內(nèi)容，所有觀察人員應(yīng)接受適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，熟悉工作要求和分擔(dān)的職責(zé)。培訓(xùn)由有資格的人員承擔(dān)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)直接與相應(yīng)工作職責(zé)和任務(wù)有關(guān)。（1）由指定的專(zhuān)人負(fù)責(zé)本項(xiàng)臨床試驗(yàn)的臨床觀察任務(wù)。（2）監(jiān)督臨床研究的進(jìn)度。（3）臨床資料的觀察、記錄和審查。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查

采用問(wèn)卷調(diào)查法，由被調(diào)查者本人在調(diào)查員指導(dǎo)下獨(dú)立填寫(xiě)調(diào)查表，有被調(diào)查者個(gè)人原因不能填寫(xiě)的由調(diào)查員逐條調(diào)查代為填寫(xiě)，調(diào)查表當(dāng)場(chǎng)收回。問(wèn)卷內(nèi)容包括一般情況、既往史、生活習(xí)性、主要病況等。

1.3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]、《中醫(yī)證候規(guī)范》[5]、《臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中相關(guān)的證候論述而制定的DOP 證候診斷參考標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并對(duì)前期大量文獻(xiàn)進(jìn)行分析，總結(jié)出本病的8 種主要證候：陰虛熱盛、氣虛血瘀、腎陽(yáng)虧虛、陰陽(yáng)兩虛、腎虛血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀結(jié)、痰瘀互結(jié)。把上述的8 種證候分別拆分為血瘀證、氣滯證、寒凝證、實(shí)熱證、腎虛證、氣虛證、瘀濕證、濕熱證8 種基本的單獨(dú)證候診斷。

體質(zhì)特點(diǎn)根據(jù)王埼等[7]主編的《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)》及2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9 種。各個(gè)亞量表中含有7 ～8 個(gè)條目，每個(gè)條目是從“沒(méi)有”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰? 個(gè)選項(xiàng)中選擇合適的答案，每個(gè)選項(xiàng)采用1 ～5 的5 段計(jì)分法。其中有部分條目分別屬于兩種體質(zhì)類(lèi)型，如“疲乏”正向計(jì)分時(shí)為氣虛質(zhì)的條目，反向計(jì)分時(shí)為平和質(zhì)的條目。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。計(jì)數(shù)資料使用百分比表示，相關(guān)性分析使用Pearson 相關(guān)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DOP 的中醫(yī)證候分布情況

中醫(yī)證候中以血瘀證最多，占20.50%，其次為氣虛證，占19.00%，之后依次為實(shí)熱證、氣滯證、寒凝證、腎虛證，瘀濕證和濕熱證最少，均占5.00%。見(jiàn)表1。

表1 DOP 的中醫(yī)證候分布情況

2.2 DOP 的體質(zhì)特點(diǎn)分布情況

中醫(yī)證候中以氣虛質(zhì)最多，占27.50%，其次為陽(yáng)虛質(zhì)，占15.50%，之后依次為濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)、特稟質(zhì)，平和質(zhì)最少，占1.50%。見(jiàn)表2。

表2 DOP 的體質(zhì)特點(diǎn)分布情況

2.3 DOP 中醫(yī)證候與體質(zhì)特點(diǎn)的相關(guān)性

由于平和質(zhì)患者人數(shù)過(guò)少，未納入相關(guān)性分析。血瘀證與氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)呈正相關(guān)，氣滯證與氣郁質(zhì)呈正相關(guān)，實(shí)熱證與濕熱質(zhì)呈正相關(guān)，腎虛證與陰虛質(zhì)呈正相關(guān)，氣虛證與氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)呈正相關(guān)，瘀濕證與痰濕質(zhì)呈負(fù)相關(guān)，濕熱證與濕熱質(zhì)呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 DOP 中醫(yī)證候與體質(zhì)特點(diǎn)的相關(guān)性分析（r）

3 討論

關(guān)于DOP 的中醫(yī)證候特征，以往并無(wú)專(zhuān)門(mén)的文獻(xiàn)報(bào)道，近年來(lái)，根據(jù)其癥狀特征，將其歸入“消渴骨痿”范疇，“骨痿”與“消渴”的病機(jī)是一致的，從而造成“消渴”和“骨痿”并存的必然。由于長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)界對(duì)DOP的研究都是基于自身的臨床實(shí)踐，以及對(duì)“消渴并骨痿”成因的理解，進(jìn)而形成以血瘀為主的復(fù)雜證型，如腎虛血瘀、氣虛血瘀、濕熱瘀結(jié)、氣滯血瘀、痰凝血瘀等。DOP 的辨證模式在早期的研究中很有價(jià)值，有利于拓寬思維，從多個(gè)方面去理解疾病的發(fā)病機(jī)制。筆者查閱大量文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)對(duì)DOP 中醫(yī)證候流行病學(xué)的研究相對(duì)較少，且沒(méi)有業(yè)內(nèi)公認(rèn)的辨證分類(lèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這不僅影響了本病患者接收規(guī)范的辨證治療，還使中醫(yī)在DOP 的治療中嚴(yán)重受限，喪失優(yōu)勢(shì)。隨著DOP 的臨床與基礎(chǔ)研究的進(jìn)一步規(guī)范化與深化，必須探究其發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，認(rèn)識(shí)其演化的過(guò)程，也就是要找到其主要的復(fù)雜證候的客觀特異指標(biāo)。只有這樣，才能掌握疾病的實(shí)質(zhì)，掌握中醫(yī)辨證規(guī)律，規(guī)范中醫(yī)辨證，最終提升治療效果[9]。

“證候”是中醫(yī)學(xué)理論研究的出發(fā)點(diǎn)和中心環(huán)節(jié)。“證候”是疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中一系列內(nèi)在聯(lián)系的疾病機(jī)制，反映了疾病的發(fā)展過(guò)程和人體的生理機(jī)能狀況，也反映了人體內(nèi)、外部的各種環(huán)境和疾病的病理過(guò)程。有學(xué)者對(duì)42例DOP 患者進(jìn)行了臨床和證候的分析，根據(jù)中醫(yī)證候可發(fā)現(xiàn)腎陰不足、髓虛、脾氣虛、血凝四癥在患者中均可見(jiàn)[10]。有研究對(duì)128 例DOP 患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了分析，根據(jù)臨床表現(xiàn)和中醫(yī)證候分析，發(fā)現(xiàn)氣虛性瘀血為68.75%，氣陰兩虛者為9%，肝腎陰虛21.88%[11]。還有學(xué)者提出本病的病因是腎虛，精血不足，并將DOP 分成2 個(gè)階段和4 種證候。第1 個(gè)時(shí)期分為2 類(lèi)，即陰虛內(nèi)熱、濕熱內(nèi)藏；第2 個(gè)時(shí)期又包括腎精虧虛、正虛血瘀2 類(lèi)[12]。本研究早期對(duì)DOP 的中醫(yī)辨證方法進(jìn)行了初步的探討，其臨床表現(xiàn)與上述學(xué)者的兩個(gè)臨床分期相吻合，但在分類(lèi)和發(fā)生率上略有差異。

目前，DOP 的辨證分類(lèi)法多是根據(jù)傳統(tǒng)的中醫(yī)文獻(xiàn)及各地區(qū)專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)而定，并無(wú)明確的辨證基礎(chǔ)，其普遍性仍不高。因此，通過(guò)對(duì)DOP 中醫(yī)證型特征和相關(guān)性的研究，找出DOP 的中醫(yī)證型規(guī)律，有助于指導(dǎo)DOP 的治療，在臨床和社會(huì)衛(wèi)生學(xué)領(lǐng)域都有重要的作用。體質(zhì)是指在體健時(shí)身體狀況與病態(tài)身體狀況的歸納，而體質(zhì)的種類(lèi)則與證候有著很大的聯(lián)系。體質(zhì)因素對(duì)證候的轉(zhuǎn)歸有一定的影響，對(duì)疾病的抵抗能力直接影響病情的進(jìn)展和預(yù)后[13]。在本研究中，從整體上看，患者的體質(zhì)類(lèi)型多為氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)；其證型為氣陰兩虛型、痰濕壅盛型、肝郁脾濕型。與平和質(zhì)相比，其他體質(zhì)患者的證候類(lèi)型更為明顯，與前人的研究結(jié)果基本相符[14]。說(shuō)明患者的體質(zhì)與其本身的中醫(yī)證候關(guān)系密切?！捌胶唾|(zhì)”是指患者體態(tài)適中，面色紅潤(rùn)，精力充沛，五臟六腑的機(jī)能都是健康的。正常健康人群中有1/3 的人是平和的[15]。但在本研究中平和質(zhì)人群只有1.5%，提示DOP 患者的體內(nèi)穩(wěn)態(tài)受到極大破壞。本研究還發(fā)現(xiàn)，血瘀證的中醫(yī)證候最為突出，其原因在于：患者體內(nèi)的熱能不足、陽(yáng)氣不足、缺少溫?zé)?；其特點(diǎn)與陽(yáng)虛質(zhì)相似，是一種虛性體質(zhì)。正是因?yàn)榛颊叩呐K器功能比較差，肺部和脾臟易血瘀，筆者推斷若是采取針對(duì)性的治療措施能夠取得更佳的臨床療效，該觀點(diǎn)有待于下一步的臨床研究證實(shí)。

綜上所述，DOP 患者的中醫(yī)證候和體質(zhì)特點(diǎn)不盡相同，中醫(yī)證候以血瘀型、氣虛型為主，表現(xiàn)為血行不暢、脾氣不足和腎虛髓虧，體質(zhì)類(lèi)型主要以氣虛質(zhì)為主。中醫(yī)證候與體質(zhì)的相關(guān)性密切，在治療過(guò)程中應(yīng)將“辨證”與“辨體”相結(jié)合，采取調(diào)體治療，糾正偏頗體質(zhì)。