維持性血液透析患者透析中低血壓及相關危險因素的臨床研究

陽小敏 侯新艷 李鴻志 張苗苗 姚茂容 楊冰潔

終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者的生存期遠低于正常同齡人，多因素造成了ESRD 較高的死亡率。血液透析是ESRD 最常見的腎臟替代療法。在維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MDH）治療過程中，會伴隨著各種急性并發(fā)癥，其中透析中低血壓（intradialytic hypotension，IDH）的發(fā)生是常見的急性并發(fā)癥之一。據(jù)報道，IDH 的發(fā)生率為5%～30%[1-2，4]，IDH 可能導致透析不充分、血管通路內(nèi)瘺血栓形成、心血管并發(fā)癥及死亡風險的增加[3-4]。在血液透析治療過程中預防低血壓的發(fā)生顯得尤為重要。目前有關透析中低血壓發(fā)生的相關危險因素未能得到系統(tǒng)的論證，且存在地域差異性及醫(yī)療水平差異，研究結(jié)果差異較大。對于IDH 的定義、預防和治療方法尚未達成共識，本研究的目的是期望通過對IDH 的相關危險因素的分析，為IDH 的防治提供幫助，為IDH 后期標準制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心的回顧性研究，收集湘潭市第一人民醫(yī)院血液凈化中心2022年8月—2023年2月186 例血液透析患者。納入標準：（1）年齡≥18 歲。（2）MDH ≥3 個月。（3）每周血液透析時間8 ～12 h。（4）觀察期間無外科手術(shù)史。（5）無急性心腦血管疾病及肝臟病史。排除標準：（1）腹膜透析或腎移植患者。（2）急性外科手術(shù)。（3）急性心腦血管疾病及肝臟病史。所有入組病例均簽署知情同意書，已通過湘潭市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號：2023032702）。

1.2 方法

1.2.1 采集數(shù)據(jù)

從病歷記錄中獲取患者的一般信息（年齡、性別、透析月齡、身體質(zhì)量指數(shù)、體質(zhì)量）和并發(fā)癥情況（糖尿病、高血壓、缺血性心肌病、周圍血管病、腦血管病）等信息，每次透析時收集透析前后體質(zhì)量，透析前、透析中、透析后血壓、超濾量、超濾率等。抽血檢查項目為血透日早上空腹完成。

1.2.2 IDH 的診斷方法及分組

由于IDH 的定義缺乏共識，本研究根據(jù)美國腎臟病基金會（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI）指南定義。IDH 是指與臨床事件相關的且需要干預的收縮壓突然下降＞20 mmHg，或者平均動脈壓下降≥10 mmHg，連續(xù)3 個月發(fā)生3 次以上低血壓，且在透析過程中發(fā)生了痙攣、惡心、嘔吐、胸悶、頭暈、腹痛、頭痛或意識喪失等其中一項不良反應。收集血透前、血透中及血透后的血壓，血透中平均每小時測量1 次血壓。根據(jù)是否發(fā)生IDH 分組：IDH 組，透析中發(fā)生低血壓的患者，共81 例；非IDH 組，透析中沒有發(fā)生低血壓的患者，共105 例。

1.2.3 血液透析方案

所有患者均接受每周治療8 ～12 h 規(guī)律血液透析。透析中血流量為200 ～280 mL/min，使用碳酸氫鹽透析液（血液透析干粉，KONCE，國械注準20163101467），碳酸氫根濃度31.3 mmol/L，透析液流量均為500 mL/min，透析液溫度為36.0 ～37.0℃，透析液鉀離子濃度2.0 mmol/L，鈉離子濃度137.8 mmol/L，鈣離子濃度1.50 mmol/L。透析器廠家：威凈，空心纖維透析器，型號為F16，國械注準20153100873，膜材料為聚砜膜，有效膜面積1.6 m2，最大跨膜壓500 mmHg。

1.2.4 實驗室數(shù)據(jù)

收集入組患者血尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、鉀、鈣、無機磷、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDH-C）、全型甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）、鐵蛋白等檢驗結(jié)果，所有檢測結(jié)果均在湘潭市第一人民醫(yī)院檢驗科完成。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 27.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料使用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者特點及一般資料

本研究共納入186 例患者，年齡為23 ～86 歲，平均（59.70±12.75）歲；總透析月齡（37.04±32.15）個月。透析中發(fā)生低血壓的患者81 例（IDH 組，43.55%），沒有發(fā)生低血壓的患者105 例（非IDH 組，56.45%）。年齡＜60歲的患者有87 例（46.77%），年齡≥60 歲的患者99 例（53.23%）；男性124 例（66.67%），女性62 例（33.33%）。主要并發(fā)癥有高血壓、糖尿病、缺血性心肌病、周圍血管病、腦血管病；其中合并高血壓人數(shù)最多，共175 例（94.09%），非IDH 組與IDH 組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料及實驗室數(shù)據(jù)比較

2.2 實驗室數(shù)據(jù)資料比較

身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、血尿素氮、血肌酐、血鉀、校正鈣、無機磷、LDH-C、iPTH、鐵蛋白兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與非IDH 組比較，IDH 組的超濾率、透析間期體質(zhì)量增長率（interdialysis weight gain rate，IDWGR）升高（P＜0.05），與非IDH 組比較，IDH 組的血紅蛋白、總蛋白、白蛋白降低（P＜0.05）。見表1。

2.3 發(fā)生IDH 的多因素Logistic 回歸分析

把表1 組間比較差異有統(tǒng)計學意義的超濾率、IDWGR、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白進一步進行多因素Logistic 回歸分析，可見IDWGR 及血漿白蛋白與IDH 的發(fā)生密切相關（P＜0.05），提示IDWGR 過高是導致IDH 發(fā)生的獨立危險因素，而較高的血清白蛋白是防止IDH 發(fā)生的保護性因素。見表2。

表2 發(fā)生IDH 的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

MDH 患者IDH 的發(fā)生率不盡相同[1-2，4]。本研究中，IDH（43.55%）的發(fā)生率相較偏高。目前越來越多的研究表明，IDH 的發(fā)生是導致嚴重臟器功能衰竭及死亡的重要原因之一。導致IDH 發(fā)生的原因是多方面的，有些是獨立危險因素，有些是多因素共同造成的[2-4]。如高透析間期體質(zhì)量增長、心功能差、貧血、低白蛋白血癥、透析期間進食、透析前服用過多的降壓藥物、醫(yī)務人員對IDH 的警惕性不足等均有可能參與其中；年齡較大、透析年限較長、糖尿病等并發(fā)癥患者更易發(fā)生IDH[3，5]。但在本研究中，沒有發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病以及透析月齡與IDH 發(fā)生存在顯著相關性。

超濾率是透析間期體質(zhì)量增長、透析治療時間、透析后體質(zhì)量的一個復合指標，較高的超率濾可能是導致IDH發(fā)生的原因之一，同時可能與較高的心血管死亡率相關。LEE 等[6]研究表明，較高的超率濾可能是導致IDH 發(fā)生的原因之一，較高的超濾速率與較高的全因死亡率及心血管死亡率相關。PIRKLE 等[7]將超濾率限制為低于13 mL/（kg·h）時，IDH 的發(fā)生率顯著下降。本研究中，單因素分析可見IDH 組的超濾率顯著高于非IDH 組，但在多因素Logistic 回歸分析中，超濾率未證實與IDH 的相關性。IDWGR 可作為評估容量負荷常用且直觀的重要指示之一，在預防IDH 中發(fā)揮著重要作用[8-9]。高IDWGR 與MDH 患者的各種并發(fā)癥有關，特別是心血管并發(fā)癥。在高IDWGR的患者中，IDH 的發(fā)生率顯著增加，并且與全因死亡率及心血管死亡率有關系。據(jù)報道，有效控制IDWGR 可顯著減少IDH 及心血管事件的發(fā)生[8-10]。有研究表明，通過控制膳食中鹽的攝入，有利于控制透析間期體質(zhì)量增長，改善血流動力學的穩(wěn)定性[11]。本研究中，單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生IDH 組的IDWGR 顯著高于非IDH 組，進行多因素Logistic 回歸分析也顯示，高IDWGR 是IDH 發(fā)生的獨立危險因素。與本研究結(jié)果是一致的。

血漿白蛋白是一種在肝臟中合成的重要蛋白，在人體內(nèi)發(fā)揮著重要作用，是血漿膠體滲透壓的重要組成部分。一般情況下，血漿白蛋白既可反映患者的營養(yǎng)狀況。除此之外，血漿白蛋白在人體中還有許多其他重要的功能，包括氧化還原反應、藥物的轉(zhuǎn)運等[12-13]。有研究表明，較低的白蛋白是發(fā)生IDH 的獨立危險因素[10]。低白蛋白血癥和低血紅蛋白是導致MDH 患者早期死亡的重要危險因素[12，14]。CHISAVU 等[14]研究提示較高的血紅蛋白和白蛋白被證明具有保護作用。MACEDO 等[15]發(fā)現(xiàn)在血透前輸注人血白蛋白后可以減少IDH 發(fā)生。本研究結(jié)果中，單因素分析結(jié)果可見IDH 組血漿白蛋白及血紅蛋白均顯著低于非IDH 組，進行多因素Logistic 回歸分析提示，較低的血漿白蛋白是導致IDH 發(fā)生的獨立危險因素，這可能跟血漿膠體滲透壓下降、有效循環(huán)血量相對較少、血管再充盈減低等有關。因此，保持較高的血漿白蛋白水平是預防IDH 發(fā)生的保護性因素。

本研究是單中心回顧性研究，研究時間偏短，由于IDH 的發(fā)生是多方面的原因，控制混雜因素仍存在一定局限性，不排除研究成果存在偏差，這些都有待后續(xù)進一步的深入研究。

綜上所述，過高的IDWGR、較低的白蛋白水平是MDH 患者發(fā)生IDH 的獨立危險因素，因此，通過控制IDWGR，適當提高白蛋白水平，有利于預防和減少IDH 的發(fā)生。在臨床工作中，對可能發(fā)生IDH 的高危患者，早期提高警惕、及時解除危險因素，有利于改善MDH 患者的長期預后。