某三甲醫(yī)院跨省異地患者醫(yī)保結(jié)算情況及問題分析

王珊珊 林振呂 涂磊昊 王曉玲

推進(jìn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，是完善醫(yī)保制度、改善民生問題的一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)改革舉措。隨著國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人口流動更加頻繁，跨省異地就醫(yī)需求也水漲船高、日益攀升。2018年國家醫(yī)保局成立以來，從全面實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用跨省結(jié)算到異地就醫(yī)線上備案以及普通門診費(fèi)用跨省結(jié)算，再不斷推進(jìn)門診慢特病費(fèi)用跨省結(jié)算，將跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作不斷推深推進(jìn)，著力破解跨省異地就醫(yī)過程中的難點(diǎn)等問題[1]?？缡‘惖鼐歪t(yī)政策調(diào)整和完善讓更多百姓體驗(yàn)到就醫(yī)的便捷性和獲得感。收集某三甲醫(yī)院2017年1月—2021年12月跨省異地就醫(yī)患者相關(guān)數(shù)據(jù)以及跨省就醫(yī)直接結(jié)算數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)某三甲醫(yī)院跨省異地就診患者住院情況、醫(yī)保結(jié)算情況以及分析跨省異地就醫(yī)患者所遇到的問題，對醫(yī)保工作管理提出新的工作要求。

1 資料與方法

利用電子病歷信息系統(tǒng)，采取“綜合查詢”的方式檢索2017年1月1 日—2021年12月31 日出院，且戶籍地為非福建省的患者，剔除有明顯缺失項(xiàng)、遺漏項(xiàng)等數(shù)據(jù)，以Excel 及報(bào)表形式導(dǎo)出該部分患者的相關(guān)信息及結(jié)算情況。利用Excel 2013 匯總年齡分布、住院天數(shù)、醫(yī)保結(jié)算率等數(shù)據(jù)信息，并對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。本研究對分類資料采用百分比和例數(shù)表達(dá)形式。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2017—2021年跨省就醫(yī)人次數(shù)呈逐年遞增趨勢，21 156 例患者中男性11 749 例，女性9 407 例。跨省異地就醫(yī)患者平均年齡為（44.44±17.11）歲，按年齡段進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，異地就醫(yī)患者主要集中在21 ～60 歲，占所有異地就醫(yī)患者的73.56%，尤其是51 ～60 歲的患者最多，占比達(dá)22.58%。見表1、圖1。

表1 2017—2021年跨省就醫(yī)人次

圖1 2017—2021年跨省就醫(yī)人次情況

2.2 平均住院日

通過對比2017—2021年平均住院日發(fā)現(xiàn)，每年平均住院日均有縮短。2017年平均住院日為22.91 d，2018年平均住院日為10.88 d，可以看到有明顯地下降。平均住院日是一個(gè)綜合性的醫(yī)院管理指標(biāo)，縮短平均住院日能有效地提高醫(yī)院的醫(yī)療管理效率[2]。就診難、住院更難此前一直是難點(diǎn)問題，隨著擇日住院模式以及日間病房的開展、提高醫(yī)技人員主動積極性、縮短醫(yī)技檢查及等待時(shí)間、實(shí)施臨床路徑等多項(xiàng)舉措，從而緩解患者住院難問題，合理、有效地縮短患者的平均住院日，為跨省異地患者的就醫(yī)提供了極大便利，降低人力財(cái)力成本。見表2、圖2。

表2 2017—2021年跨省就醫(yī)患者平均住院日情況

圖2 2017—2021年跨省就醫(yī)患者平均住院日比較

2.3 2017—2021年跨省醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算率

通過對比跨省醫(yī)保結(jié)算可以看出，跨省醫(yī)保結(jié)算率逐年提高。隨著國家政策持續(xù)推進(jìn)，全國住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算，外出就醫(yī)參保人員的線上異地就醫(yī)備案總量呈逐年上升趨勢，同時(shí)參保人員跨省就醫(yī)直接結(jié)算率也得到很大提升，切實(shí)感受到線上醫(yī)保的便捷性，人民群眾的幸福感和獲得感進(jìn)一步提升。見表3、圖3。

表3 2017—2021年跨省就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算率

圖3 2017—2021年跨省就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算率比較

3 醫(yī)院醫(yī)保辦日常工作中最常見幾種跨省異地就醫(yī)咨詢問題

3.1 跨省各地醫(yī)保報(bào)銷待遇差異的問題

參保人咨詢異地就醫(yī)直接結(jié)算和回參保地報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)差異問題，因無法評估此問題，存在部分參保人選擇回參保地報(bào)銷。報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)差異影響跨省就醫(yī)直接結(jié)算?？缡【歪t(yī)直接結(jié)算參照執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及醫(yī)?！叭夸洝币?guī)定，執(zhí)行參保地醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、最高支付限額規(guī)定。若回參保地報(bào)銷則參照參保地支付范圍、醫(yī)保目錄及報(bào)銷政策。由于參保地和就醫(yī)地的醫(yī)保目錄不同，不同結(jié)算方式會造成醫(yī)保待遇的差異，患者會存在疑慮。

3.2 醫(yī)保信息平臺不穩(wěn)定導(dǎo)致跨省醫(yī)保直接結(jié)算出現(xiàn)異常的問題

跨省異地就醫(yī)結(jié)算不成功，導(dǎo)致參保人需回當(dāng)?shù)貐⒈５貓?bào)銷，由于各地醫(yī)保信息建設(shè)不同步，導(dǎo)致跨省平臺無法成功結(jié)算；參保人未及時(shí)辦理跨省就醫(yī)備案表；備案信息有誤等情況均可能導(dǎo)致跨省就醫(yī)直接結(jié)算的失敗，需要收費(fèi)員以及醫(yī)保辦人員不斷和信息部門以及參保地的工作人員溝通交流查找原因，部分參保人在等待過程中直接選擇回參保地報(bào)銷。

3.3 跨省異地就醫(yī)備案政策不統(tǒng)一的問題

各地異地就醫(yī)備案政策不統(tǒng)一會導(dǎo)致無法備案或備案不成功等。隨著國家政策不斷推進(jìn)以及信息技術(shù)不斷完善，就醫(yī)備案從線下逐漸走到了線上，參保人可以選擇手機(jī)上直接備案，無需回參保地備案，大大節(jié)約時(shí)間、人力成本，方便參保人就醫(yī)，但跨省就醫(yī)備案各地政策不同，基本上均需要及時(shí)備案，無法得知備案是否限時(shí)。

3.4 跨省異地結(jié)算方式不同的問題

各省市的結(jié)算方式不同，有可能導(dǎo)致部分選擇回參保地報(bào)銷無法正常報(bào)銷，需來回奔波。如就醫(yī)地按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）結(jié)算的患者，自費(fèi)拿回當(dāng)?shù)貐⒈５貓?bào)銷，當(dāng)?shù)貐⒈５貢簾oDRG 結(jié)算方式，無法按項(xiàng)目報(bào)銷，則需要患者回就醫(yī)地改為按項(xiàng)目結(jié)算，方可回參保地報(bào)銷。此時(shí)參保人員需要來回兩地奔波，且往往不知道該如何處理此類問題。

4 討論

2016年12月8 日，人力資源和社會保障部所發(fā)布的，人力資源社會保障部財(cái)政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院以來費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知，要求2016年底基本實(shí)現(xiàn)全國性的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)。從2017—2021年該院的跨省異地醫(yī)保結(jié)算率逐年在上升。目前，跨省異地醫(yī)保結(jié)算率也有提升，一方面得益于異地就醫(yī)政策宣傳和跨省就醫(yī)工作推進(jìn)，讓更多人認(rèn)識異地就醫(yī)備案可以線上辦理，可以直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，減少患者來回奔波，參保人員更多傾向選擇直接聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保結(jié)算。跨省異地就醫(yī)結(jié)算率的提高能夠增加參保人員就醫(yī)體驗(yàn)感和滿意度，同樣參保人員就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度的提升也能夠提高跨省就醫(yī)結(jié)算率，相輔相成、相互促進(jìn)。

4.1 關(guān)注中老年人就醫(yī)需求，提供便利便捷就醫(yī)體驗(yàn)

本研究結(jié)果顯示，異地就醫(yī)患者中51 ～60 歲患者最多，占所有異地就醫(yī)患者1/5。此類人群屬于中老年患者，其共有特性是年齡相對較大，發(fā)病率比較高，而這類參保人群對異地就醫(yī)政策的知曉度不高，可能未及時(shí)辦理跨省異地就醫(yī)備案，也不太清楚如何線上申請，因此醫(yī)護(hù)人員本身也要知曉跨省就醫(yī)政策，可以幫助引導(dǎo)患者如何辦理，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，盡量讓患者少跑腿[3-4]。另一方面若醫(yī)保中心有駐點(diǎn)工作人員進(jìn)駐醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如此更方便幫助跨省就醫(yī)參保人員進(jìn)行線上辦理以及溝通醫(yī)保結(jié)算過程中遇到的問題，為中老年患者提供快捷方便的就醫(yī)環(huán)境。各省醫(yī)保中心要公開公布咨詢電話，方便聯(lián)系溝通解決問題。

4.2 加強(qiáng)病歷書寫完整性，提供復(fù)印資料便捷性

雖然隨著國家不斷推進(jìn)推深跨省異地醫(yī)保直接結(jié)算工作，但仍會存在部分患者帶著就醫(yī)材料回當(dāng)?shù)貐⒈５貓?bào)銷的情況，為方便患者報(bào)銷成功率，醫(yī)院層面工作很關(guān)鍵。病歷資料的完整性和有效性是作為異地就醫(yī)患者報(bào)銷的有效憑證，更能體現(xiàn)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量[5]。病歷書寫欠規(guī)范或不完整，可能導(dǎo)致跨省異地就醫(yī)患者在參保地進(jìn)行手工報(bào)銷時(shí)存在爭議，實(shí)際醫(yī)療花費(fèi)與報(bào)銷單據(jù)不符合，也會給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)上的損失。因此提高臨床醫(yī)護(hù)人員書寫病歷能力，做好病案質(zhì)量管理審核工作，核查“三單一致”，確保醫(yī)囑、病歷檢查檢驗(yàn)、收費(fèi)一致性，確保病歷的真實(shí)性和完整性，及時(shí)完善病案管理系統(tǒng)。醫(yī)院開通手機(jī)預(yù)約復(fù)印病歷可以郵寄到家的渠道，以便異地患者回當(dāng)?shù)匾部梢垣@取病案記錄，無需來回奔波。福建醫(yī)保局推行DRG 結(jié)算以來，跨省異地就醫(yī)患者遇到較多的問題為自費(fèi)患者拿回當(dāng)?shù)貓?bào)銷無法提供項(xiàng)目清單，無法報(bào)銷。此時(shí)患者需要來回奔波解決此問題，不僅給患者帶來不必要的麻煩，也增加醫(yī)患間的矛盾。針對此類問題的增多，究其原因思考如下：（1）醫(yī)護(hù)人員以及患者對政策熟知度欠缺。（2）醫(yī)護(hù)人員及收費(fèi)員并不知曉患者為跨省參保人員，信息不通達(dá)。一方面加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及患者對醫(yī)保政策熟知度，另一方面醫(yī)護(hù)人員在填寫費(fèi)別為自費(fèi)的患者首頁戶口地址時(shí)，需要留意詢問患者，以方便患者可以按項(xiàng)目結(jié)算獲取項(xiàng)目清單。

4.3 縮短平均住院日，減少跨省異地人員經(jīng)費(fèi)支出

平均住院日能夠反映醫(yī)院工作效率和醫(yī)院管理水平。作為評估醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率的重要指標(biāo)，其結(jié)果影響醫(yī)院管理效率和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]?？s短檢查及手術(shù)等待時(shí)間，推行外科術(shù)后加快康復(fù)等手段，極大縮短平均住院日，一方面床位流轉(zhuǎn)快，縮短跨省異地就醫(yī)人員等待住院時(shí)間，另一方面減少跨省異地就醫(yī)人員經(jīng)費(fèi)支出。平均住院日的質(zhì)控需要醫(yī)院管理部門介入，臨床醫(yī)技多部門的協(xié)調(diào)合作，人員的統(tǒng)籌安排。在確保優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量前提下，同時(shí)有效縮短患者平均住院日，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，能夠大大提高患者滿意度。

4.4 加強(qiáng)安全、便捷、穩(wěn)定的信息系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)

建設(shè)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺標(biāo)準(zhǔn)是提高跨省異地就醫(yī)結(jié)算率關(guān)鍵點(diǎn)。由于各地醫(yī)保系統(tǒng)接口差異化，在數(shù)據(jù)傳輸過程中存在的不穩(wěn)定性等，會導(dǎo)致跨省就醫(yī)人員在結(jié)算時(shí)出錯，無法直接醫(yī)保結(jié)算。依托國家醫(yī)保局牽頭構(gòu)建全國醫(yī)保大數(shù)據(jù)中心，解決平臺統(tǒng)一、接口統(tǒng)一，功能優(yōu)化，讓更多跨省異地就醫(yī)人員享受一站式服務(wù)[8]。同時(shí)各地醫(yī)保中心信息互通，建立并完善統(tǒng)一的異地就醫(yī)問題處理服務(wù)平臺，提前告知升級、停機(jī)業(yè)務(wù)時(shí)間及時(shí)長，應(yīng)急預(yù)案，避免各自為政情景發(fā)生[9]。

4.5 各地醫(yī)保政策差異，參保人員心中有疑慮

如果國家能夠統(tǒng)一各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一醫(yī)保報(bào)銷范圍，統(tǒng)一跨省就醫(yī)備案標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化跨省就醫(yī)備案流程，大力全面推廣醫(yī)保電子憑證使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)幫助跨省異地就醫(yī)人員溝通聯(lián)系結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題，這樣能讓更多跨省異地就醫(yī)參保人真真切切感受醫(yī)保線上辦理的便捷性、實(shí)用性、安全性，讓信息多走路，讓百姓少跑腿[10]。

4.6 分級診療體系建設(shè)，引導(dǎo)有序就醫(yī)

國家醫(yī)療資源多處集中，需要發(fā)揮積極龍頭作用，通過醫(yī)療聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體等方式，有效帶動整體地區(qū)基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平提升，讓所有老百姓都能得到高水平的醫(yī)療服務(wù)[11]。分級診療制度主要是提倡合理配置不同級別的醫(yī)療資源，異地就醫(yī)結(jié)算雖然方便了異地就醫(yī)，但可能會吸引更多患者流向大城市的大型三甲醫(yī)院，但政策初心并不是鼓勵患者都去大城市、大醫(yī)院看病。因此還需建議異地就醫(yī)加強(qiáng)備案管理起始環(huán)節(jié)，有效對病情與病種進(jìn)行合理劃分，有效引導(dǎo)其合理就醫(yī)[12]。

綜上所述，跨省異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算作為一項(xiàng)重要的政府民生工程，國家重視，人民安心?？缡【歪t(yī)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的推進(jìn)工作取得的有效性是有目共睹，更多百姓切實(shí)感受到辦事的效率提高，醫(yī)保線上辦理的便捷性?？缡【歪t(yī)人群傾向于中老年人群，需醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取相應(yīng)措施縮短等床時(shí)間以及平均住院日時(shí)間，減少跨省就醫(yī)人群經(jīng)費(fèi)支出。簡化優(yōu)化跨省就醫(yī)備案流程，統(tǒng)一規(guī)范就醫(yī)備案政策、統(tǒng)一各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保結(jié)算平臺、統(tǒng)一報(bào)銷政策，能夠極大提高跨省就醫(yī)參保人員醫(yī)保直接結(jié)算率?？缡【歪t(yī)人員遇到的難點(diǎn)需要多部門、多機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)處理，才能實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保的統(tǒng)一。