膽紅素與行瓣膜置換術后老年患者預后的相關性

盧沛珊，陳穎，廖游玩，謝銀均

廣東省人民醫(yī)院 （廣東廣州 510000）

瓣膜性心臟病是臨床常見的心臟疾病之一，以心臟瓣膜損傷為主要表現(xiàn)。我國瓣膜性心臟病發(fā)病率為3.8%，以風濕性心臟病、退行性瓣膜病引起的瓣膜損害多見[1]。老年人為瓣膜性心臟病的主要發(fā)病人群。瓣膜性心臟病對老年人的健康造成威脅的同時也對社會醫(yī)療形成巨大負擔。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，體外循環(huán)下的心臟瓣膜手術也逐漸被證實為治療瓣膜性心臟病的有效方法[2]。膽紅素為肝臟代謝的產(chǎn)物，高膽紅素血癥可反映肝臟功能受損程度。有研究報告了心臟手術后早期高膽紅素血癥的發(fā)病率為10%～40%[3-4]。盡管體外循環(huán)策略對患者的狀況有顯著改善作用，但術后高膽紅素血癥仍然是一個嚴重的問題[5]。研究表明，心臟手術圍手術期高膽紅素血癥可導致患者發(fā)病率和病死率升高，進展至急性肝衰竭后病死率可高達50%[6]。然而，目前國內(nèi)外鮮見對于高膽紅素血癥與瓣膜置換術后老年患者預后相關性的報道。本研究分析行瓣膜置換術后老年患者膽紅素與其預后的相關性，以期為更好地指導臨床管理和改善患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2022 年6 月我院收治的1 750 例風濕性心臟病患者的臨床資料。男576 例，女1 174 例；年齡52～86 歲，平均（67±12）歲。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者家屬均已簽署知情同意書。

納入標準：老年瓣膜性心臟病；完成心瓣膜置換術。排除標準：臨床資料不全；合并惡性腫瘤；合并肝、膽、胰等疾病。

1.2 分組

按照分層研究的方法，以患者直接膽紅素中位數(shù)及四分位數(shù)4.70（3.85，6.10）為界值將患者分為4 組（Q1 組＜3.85 μmol/L、3.85 μmol/L ≤Q2 組≤4.70 μmol/L、4.70 μmol/L＜Q3 組≤6.10 μmol/L、Q4 組＞6.10 μmol/L），每組患者人數(shù)分別為435、437、440、438 例。

1.3 資料收集

收集患者臨床資料[性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史及美國紐約心臟病學會（American New York Heart Association，NYHA）心功能分級、血常規(guī)（血紅蛋白、肌酐、C-反應蛋白）、肝功能指標（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽固醇、直接膽紅素、總膽紅素）]及超聲心動圖檢查指標（三尖瓣反流、肺動脈收縮壓、左室射血分數(shù)）。記錄患者手術類型及住院期間不良事件（透析、卒中及病死）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

收集患者1 750 例，其中男576 例，女1 174 例，每組女性占比均高于男性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同組間高血壓、糖尿病情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；患者擇期行人工心臟瓣膜置換術，其中二尖瓣置換術1 665 例、主動脈瓣置換術718 例、三尖瓣置換術1 364 例及冠狀動脈旁路移植術84 例，見表1。

表1 患者一般資料比較

2.2 不同組間心功能比較

隨直接膽紅素水平升高，不同組間NYHA Ⅲ或Ⅳ級患者占比逐漸增大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；隨直接膽紅素水平升高，超聲心動圖檢查結果顯示患者的三尖瓣反流占比逐漸增大、肺動脈收縮壓逐漸升高、左室射血分數(shù)逐漸降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同組間心功能比較

2.3 不同組間血常規(guī)及肝功能指標比較

不同組間患者血常規(guī)（血紅蛋白、肌酐、C-反應蛋白）及肝功能指標（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽固醇、直接膽紅素、總膽紅素）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中總膽固醇水平隨直接膽紅素水平升高而降低，總膽紅素水平隨直接膽紅素水平升高而升高，見表3。

表3 不同組間血常規(guī)及肝功能指標比較

2.4 不同組間住院期間不良事件發(fā)生情況比較

Q1、Q2、Q3、Q4 組透析患者數(shù)分別為8、10、9、20 例，卒中患者數(shù)分別為4、6、3、11 例，病死患者數(shù)分別為11、11、16、33 例；患者直接膽紅素水平升高與卒中的發(fā)生并無關系，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；當患者的直接膽紅素水平超過6.10 μmol/L 時患者發(fā)生透析及病死的比例明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同組間住院期間不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

瓣膜性心臟病是臨床常見的心臟病，多種因素均可引起心臟瓣膜出現(xiàn)病變，導致心臟瓣膜的永久性損傷，影響心臟正常血流，進一步造成心臟功能指標的異常[7]。老年瓣膜性心臟病患者一般具有較長的臨床病史，大多合并心血管事件相關危險因素，嚴重時可造成較重心肌損害，進而繼發(fā)多個臟器功能受損，導致全身免疫系統(tǒng)功能及營養(yǎng)狀況低下，增加手術風險并嚴重影響術后預后狀況[8]。研究表明，術后高膽紅素血癥可使行心臟瓣膜置換術患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率升高，嚴重的術后高膽紅素血癥患者的病死率高達25%[9-11]。

體內(nèi)紅細胞經(jīng)過肝臟代謝和轉(zhuǎn)化后最終產(chǎn)生血清膽紅素，因此，血清膽紅素水平可在一定程度上反映肝臟功能變化[12-14]。術后高膽紅素血癥可能與患者肝功能受損相關，衰老紅細胞代謝速度變緩，從而導致高膽紅素血癥發(fā)生。而高膽紅素血癥的持續(xù)時間也可間接反應患者肝功能受損的嚴重程度，其水平持續(xù)上升可增加患者死亡風險，與本研究結果一致[12-14]。術后膽紅素水平的速升速降可反映術中體外循環(huán)的短暫損害，而膽紅素水平延遲升高或持續(xù)性升高可能是由于持續(xù)性心力衰竭或敗血癥引起的肝功能障礙的結果[15]。

本研究結果顯示，當直接膽紅素水平＞6.10 μmol/L 時，患者透析及病死率升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因，首先，肝臟分泌并排泄膽紅素，圍手術期高膽紅素血癥反映了肝功能損傷的情況[16]；其次，膽紅素屬于抗氧化劑，可抑制體內(nèi)多種氧化反應，體內(nèi)代謝由此發(fā)生異常改變，導致身體免疫力低下等情況發(fā)生。作為一種人體代謝產(chǎn)物，膽紅素具有一定神經(jīng)毒性，其水平持續(xù)性升高可對大腦神經(jīng)造成不可逆損傷。目前，肝功能損害是心臟手術的嚴重并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為圍手術期高膽紅素血癥的發(fā)生。因此，心臟手術后監(jiān)測患者的膽紅素具有重要意義。對于持續(xù)性高膽紅素血癥患者可在必要時進行血液透析，以減輕臨床癥狀。臨床實踐中有效降低膽紅素水平，有助于降低心臟手術患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險，改善患者預后。

綜上所述，膽紅素水平升高影響行瓣膜置換術后老年患者預后，直接膽紅素水平過高是相關危險因素。