腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)對腹股溝疝患者機(jī)體微炎癥指標(biāo)及預(yù)后的影響

黃錦訓(xùn)

聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū) （福建莆田 351100）

腹股溝疝（inguinal hernia，IH）指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損、破孔或薄弱區(qū)，向外突出于皮下形成的腫塊，可引發(fā)胃腸道不適、腹痛等癥狀[1-2]。若不盡早治療，IH 病情將持續(xù)進(jìn)展，甚至可引起疝嵌頓、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前，臨床主要采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療IH 患者，通過修補(bǔ)腹股溝區(qū)、復(fù)位腹腔臟器以緩解腹痛、腹部不適等癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)[4]。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）、腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal hernia repair，TEP）均為治療IH 患者的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快、疼痛感低等特點[5-6]。但TAPP、TEP 進(jìn)入腹膜前間隙的路徑存在差異，治療IH 各有優(yōu)缺點。鑒于此，本研究探討TAPP 與TEP 對IH患者機(jī)體微炎癥指標(biāo)及預(yù)后的影響，以期為該類患者手術(shù)方案的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2022 年3 月聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)接收的82 例IH 患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與試驗組，各41 例。對照組男29 例，女12 例；年齡45～71 歲，平均（58.16±3.41）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.15～26.58 kg/m2，平均（23.21±1.28）kg/m2；病變部位，左側(cè)18 例，右側(cè)23 例。試驗組男25 例，女16 例；年齡48～70 歲，平均（58.78±3.17）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.09～26.67 kg/m2，平均（23.19±1.27）kg/m2；病變部位，左側(cè)19 例，右側(cè)22 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批[2020 審（025）號]，患者均已簽署研究知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合IH 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；首次發(fā)?。豢赡褪芟嚓P(guān)手術(shù)方案；精神正常，具備一定讀寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有腹部手術(shù)史；嵌頓疝、難復(fù)性疝或缺損較大；伴凝血功能障礙；伴感染性、傳染性疾??；合并重要臟器功能不全；伴精神疾病。

1.2 方法

對照組采用TAPP 治療：術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，行氣管插管全身麻醉，體位取頭低足高位，足高于頭15°～30°；于臍下做一長約5 mm 的弧形切口，切口深度達(dá)皮下后轉(zhuǎn)為縱向切口，切開腹白線至腹膜前脂肪組織，鈍性分離組織，形成間隙；置入10 mm 套管，連接氣腹機(jī)，充入二氧化碳?xì)怏w，控制壓力為10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；置入腔鏡，應(yīng)用鏡推法分離腹膜外間隙，并于患側(cè)腹直肌外側(cè)緣、臍下兩橫指部位分別置入5 mm 套管，游離腹膜外間隙，充分暴露恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、血管等組織，根據(jù)患者病情選擇分離方式，其中斜疝采用鈍性撕離法，直疝采用剝離疝囊法；置入補(bǔ)片，使其覆蓋于腹股溝區(qū)，采用生物膠固定；縫合腹膜切口，檢查是否存在活動性出血，排出氣體，縫合臍部切口。

試驗組采用TEP 治療：術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、體位同對照組；于臍下5 mm 入路，建立氣腹，置入10 mm 腹腔鏡（30°），于臍平面下層腹直肌部位做5 mm 操作孔，切開腹膜，辨別臍外側(cè)、臍中韌帶等組織，切開中間腹膜，游離腹膜前間隙，分離疝囊，置入補(bǔ)片，使其覆蓋缺損區(qū)，采用可吸收線縫合腹膜，于腹膜外放置補(bǔ)片，排空氣體，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)用時、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時間、住院時間、住院費用。（2）微炎癥指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后24 h 抽取兩組空腹肘靜脈血5 ml，以10 cm 離心半徑、3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min 后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。（3）并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后1 周尿潴留、腸粘連、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

試驗組手術(shù)用時長于對照組，術(shù)后排氣時間、住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

?t 6.562 1.250 5.275 2.835 11.307 P＜0.001 0.215 ＜0.001 0.006 ＜0.001

2.2 微炎癥指標(biāo)

術(shù)前，兩組血清TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組血清TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平均高于術(shù)前，但試驗組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清微炎癥指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組血清微炎癥指標(biāo)水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；TNF-α 為腫瘤壞死因子-α，hs-CRP 為超敏C 反應(yīng)蛋白，IL-6 為白細(xì)胞介素-6

組別 例數(shù) TNF-α（ng/L）術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 41 90.15±5.14 112.42±8.45a試驗組 41 89.57±5.51 137.36±12.39a t 0.493 10.648 P 0.624 ＜0.001組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 41 2.21±0.29 5.87±1.12a試驗組 41 2.28±0.31 10.12±1.84a t 1.056 12.633 P 0.294 ＜0.001組別 例數(shù) IL-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 41 7.32±1.95 13.54±3.28a試驗組 41 7.84±2.05 18.46±4.18a t 1.177 5.929 P 0.243 ＜0.001

2.3 并發(fā)癥

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

IH 病因尚未完全明確，可能與患者腹腔內(nèi)壓力較大、腹壁薄弱等因素有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制在于腹壁肌肉強(qiáng)度下降，腹內(nèi)壓驟增導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟移位，逐漸移至腹壁缺損部位，形成包塊[8-10]。目前，臨床常采用疝修補(bǔ)術(shù)治療IH 患者。傳統(tǒng)開放性手術(shù)雖可有效改善患者病情，但創(chuàng)口較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，不利于預(yù)后[11]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)被廣泛用于IH 患者治療中，效果顯著。但腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)入路較多，TAPP、TEP 等不同入路術(shù)式可能會對IH 患者的治療效果及預(yù)后產(chǎn)生不同影響。

本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)用時長于對照組，術(shù)后排氣時間、住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組，可見相較于TAPP，TEP 可縮短患者康復(fù)時間，減少其住院費用。其原因為，TAPP 通過將腹腔鏡探入腹膜前間隙探查IH 患者的腹腔情況，具有操作空間大、解剖清晰等優(yōu)勢，更利于醫(yī)師探查患者的隱匿疝、疝內(nèi)容物情況等，且無需解剖腹股溝管，對IH 周圍神經(jīng)的損傷較小，可有效降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險。TAPP 多依靠外物固定補(bǔ)片，手術(shù)費用較高，且將補(bǔ)片固定后需關(guān)閉腹膜，導(dǎo)致患者術(shù)后排氣時間、住院時間延長[12]。不同于TAPP，TEP 經(jīng)腹壁直接進(jìn)入腹膜前間隙，于腹腔前間隙操作，對患者內(nèi)臟損傷較輕，更利于術(shù)后康復(fù)；且該術(shù)式切口較小，術(shù)中可利用按壓的方式固定補(bǔ)片，治療費用較少，患者接受度較高；且該術(shù)式直接于腹膜前進(jìn)行相關(guān)操作，無需縫合腹膜，手術(shù)創(chuàng)傷更小，可有效縮短患者的住院時間[13]。但TEP 亦存在一定缺點，如術(shù)中需人造手術(shù)空間，且手術(shù)空間較狹窄，不利于手術(shù)操作的實施，導(dǎo)致手術(shù)時間較長。臨床可強(qiáng)化手術(shù)醫(yī)師的技能培訓(xùn)，使其熟練掌握TEP 相關(guān)技能，以縮短手術(shù)時間。

有研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷可引起炎癥級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致患者處于微炎癥狀態(tài)，TNF-α、hs-CRP、IL-6均為臨床較為常見的炎癥因子，能夠反映人體炎癥反應(yīng)情況[14]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后24 h，試驗組血清TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平均低于對照組，可見相較于TAPP，TEP 可減輕患者的術(shù)后微炎癥反應(yīng)。其原因為，TAPP、TEP 手術(shù)路徑不同，TEP可直接于腹膜前進(jìn)行相關(guān)操作，操作簡單，不會損傷患者臟器，術(shù)后微炎癥狀況更輕[15]。而TAPP 術(shù)中需打開腹膜，且術(shù)后需縫合腹膜，對IH 患者的創(chuàng)傷相對較大，患者術(shù)后微炎癥反應(yīng)較重。

本研究結(jié)果另顯示，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可見相較于TAPP，TEP 治療IH 患者可減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。其原因為，TEP利用腹內(nèi)壓固定補(bǔ)片，更符合人體生理機(jī)能，可有效減少術(shù)后感染、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生；而TAPP 術(shù)中打開、縫合腹膜的操作易導(dǎo)致腹膜關(guān)閉不全，增加繼發(fā)腸粘連風(fēng)險；且術(shù)中利用外物固定補(bǔ)片也會增加患者感染、腸粘連的發(fā)生風(fēng)險，致使預(yù)后不良[16]。

綜上所述，TAPP、TEP 均可有效治療IH 患者，相較于TAPP，TEP 可減輕IH 患者的術(shù)后微炎癥反應(yīng)，加快康復(fù)進(jìn)程，減少住院費用，且安全性更高。