皮下隧道分離法在肋骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用

李明洪

贛縣區(qū)人民醫(yī)院 （江西贛州 341100）

肋骨骨折是胸外科最常見的一種胸部損傷，主要由直接或間接暴力造成。肋骨骨折表現(xiàn)為肋骨的完整性及連續(xù)性中斷，可使患者出現(xiàn)胸痛等癥狀，還可伴血?dú)庑?、連枷胸等，甚至可損傷臟腑內(nèi)各個(gè)器官，引發(fā)內(nèi)出血等危急情況，進(jìn)而影響呼吸功能及肺部血液循環(huán)，威脅患者的生命安全[1-2]。對(duì)于肋骨骨折患者，臨床需及時(shí)采取科學(xué)有效的治療措施，以緩解病情，減輕病痛，避免血?dú)庑氐榷喾N并發(fā)癥的發(fā)生，保障良好的預(yù)后[3-4]。目前，臨床上對(duì)于肋骨骨折的處理原則主要為有效控制疼痛、肺部物理治療和早期活動(dòng)。約40%的胸外傷患者合并肋骨骨折，其中輕度肋骨骨折患者可通過保守治療改善病癥，而骨折嚴(yán)重的患者需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，以最大限度保持肋骨的完整性，改善胸腔肋骨功能?，F(xiàn)階段，胸部創(chuàng)傷合并肋骨骨折需手術(shù)治療的患者較多，傳統(tǒng)術(shù)式雖有一定效果，但手術(shù)入路會(huì)切斷肌肉形成較大切口，易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥等情況的發(fā)生，不利于術(shù)后康復(fù)?；诖?，本研究探討皮下隧道分離法在肋骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1—12 月我院收治的20 例肋骨骨折患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分組法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各10 例。兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)及肋骨骨折原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診為肋骨骨折；治療前均未接受其他藥物治療；年齡≥20 歲；病情穩(wěn)定且無生命危險(xiǎn)；病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙或異常；精神異常無法配合治療；患高血壓對(duì)手術(shù)不耐受；心、肝、腎、脾等臟器損傷。

1.2 方法

試驗(yàn)組采用皮下隧道分離法治療。術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員于術(shù)前告知患者手術(shù)流程、注意事項(xiàng)等內(nèi)容；影像科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行胸部骨三維重建檢查，以明確骨折情況，之后再對(duì)患者各個(gè)臟器功能進(jìn)行檢查；主治醫(yī)師及護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的術(shù)前手術(shù)評(píng)估，并做好手術(shù)準(zhǔn)備。待患者進(jìn)入手術(shù)室后，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助其選擇合適的體位，隨后使用乙醇或碘酊消毒術(shù)區(qū)皮膚，并由麻醉師對(duì)患者實(shí)施全麻單腔或雙腔插管麻醉；待麻醉見效后，醫(yī)護(hù)人員幫助患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾后取平行肋骨切口，主治醫(yī)師手持手術(shù)刀切開皮膚及皮下各層直至肌層表面，在肌層表面沿白色的結(jié)締組織廣泛地做鈍性分離，分離范圍需覆蓋肋骨骨折斷端，在肌層表面觸及骨折斷端，沿肌纖維方向鈍性分離骨折斷端表面的肌肉到達(dá)骨折斷端，游離骨折斷端后使用環(huán)抱式接骨器固定肋骨骨折斷端；最后，逐層縫合切口皮膚，并做好包扎。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療：待患者進(jìn)入手術(shù)室后，醫(yī)護(hù)人員為其實(shí)施常規(guī)皮膚消毒，并由麻醉師為其實(shí)施全麻單腔或雙腔插管麻醉；待麻醉見效后，為患者選擇合適的體位；隨后，由主治醫(yī)師使用手術(shù)刀于患者患處做一個(gè)長約25 cm 的切口，逐層切開胸壁皮膚及肌肉，將肌肉作牽引處理以充分暴露肋骨骨折部位，復(fù)位骨折部位后使用鈦板和螺釘行內(nèi)固定；最后，縫合并包扎切口，常規(guī)留置胸腔閉式引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床療效、疼痛程度、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、生活質(zhì)量及滿意度。

臨床療效：顯效為胸痛、血?dú)庑氐扰R床癥狀消失，且VAS 評(píng)分降低＞70%；有效為胸痛、血?dú)庑氐扰R床癥狀有所改善，且視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分降低45%～70%；無效為胸痛、血?dú)庑氐扰R床癥狀未發(fā)生任何改變或加重，且VAS 評(píng)分降低＜45%；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[5]。

疼痛程度：分別于治療前后采用VAS 評(píng)估兩組疼痛程度；0 分為無痛；1～3 分為有輕微疼痛，能夠忍受；4～6 分為疼痛明顯且影響睡眠，尚能夠忍受；7～10 分為疼痛強(qiáng)烈，難以忍受，嚴(yán)重影響食欲和睡眠；評(píng)分與疼痛程度成正相關(guān)。

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量。

生活質(zhì)量：分別于治療前后采用健康調(diào)查量表36（short form 36，SF-36）從生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、生理機(jī)能4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)方面分值為0 ～100 分，評(píng)分與生活質(zhì)量成正相關(guān)。

滿意度：采用自制滿意度調(diào)查表進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表包括非常滿意（85～100 分）、滿意（70～84 分）、較滿意（60～69 分）、一般（50～59 分）、不滿意（＜50 分），滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

試驗(yàn)組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 疼痛程度

治療后，兩組VAS 評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組疼痛程度比較（分，±s）

表3 兩組疼痛程度比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；VAS 為視覺模擬評(píng)分法

組別 例數(shù) VAS 評(píng)分治療前 治療后試驗(yàn)組 10 7.45±3.21 3.32±0.72a對(duì)照組 10 8.94±3.09 6.45±1.11a t 1.058 7.481 P 0.304 0.001

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

試驗(yàn)組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量比較（±s）

表4 兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量比較（±s）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）出血量（ml）試驗(yàn)組 10 6.55±1.23 17.55±2.23 45.55±15.23對(duì)照組 10 10.84±1.46 27.24±3.36 60.24±13.86 t 7.106 7.599 2.256 P 0.001 0.001 0.037

2.4 生活質(zhì)量

治療后，兩組SF-36 各項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，且試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較（分，±s）

表5 兩組生活質(zhì)量比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 生理職能 軀體疼痛治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 10 65.67±5.95 87.23±8.27a 61.34±6.34 88.21±6.56a對(duì)照組 10 66.33±6.01 77.79±7.34a 62.45±5.23 79.97±6.83a t 0.247 2.700 0.427 2.752 P 0.808 0.015 0.674 0.013組別 例數(shù) 社會(huì)功能 生理機(jī)能治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 10 71.55±4.88 89.88±6.94a 70.32±6.87 90.45±6.78a對(duì)照組 10 72.24±5.69 81.45±7.21a 69.87±5.95 81.45±6.98a t 0.291 2.664 0.157 2.925 P 0.774 0.016 0.877 0.009

2.5 滿意度

試驗(yàn)組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組滿意度比較

3 討論

近年來，隨著交通事故的多發(fā)，肋骨骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)。在美國，每年大約有35 萬發(fā)生肋骨骨折的患者，其中18 萬人需住院治療。由于骨質(zhì)疏松、肋骨彈性較差，老年人肋骨骨折的發(fā)生率遠(yuǎn)高于中青年人[5-6]。肋骨骨折通常是外傷性疾病，也有可能是腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的病理性骨折[7-10]。

傳統(tǒng)手術(shù)治療能夠?qū)⒁呀?jīng)骨折的肋骨進(jìn)行復(fù)位，并實(shí)施固定，恢復(fù)機(jī)體正常的胸廓結(jié)構(gòu)，使肋骨更好地發(fā)揮支撐胸廓及保護(hù)胸廓內(nèi)臟器的作用。但傳統(tǒng)手術(shù)治療具有一定的創(chuàng)傷性，手術(shù)切口較大導(dǎo)致肌體損傷嚴(yán)重，出血量較大，術(shù)中需游離的組織肌肉較多導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后身體恢復(fù)較慢，治療效果欠佳[11-12]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和革新，皮下隧道分離法被逐漸應(yīng)用于臨床治療中。皮下隧道分離法能夠準(zhǔn)確地尋找出皮下與肌層之間的解剖間隙，然后將皮下與肌層之間的間隙鈍性分離以全部覆蓋肋骨骨折斷端。此外，皮下隧道分離法所造成的皮膚切口較小，且皮下隧道無血管分布，僅含有一層結(jié)締組織，基本不會(huì)出血，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷小、分離時(shí)間短。因此，皮下隧道分離法能夠精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)肋骨骨折斷端并予以固定，相較于以往的傳統(tǒng)手術(shù)，其具有更大的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床總有效率高于對(duì)照組，治療后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，SF-36各項(xiàng)評(píng)分及滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，皮下隧道分離法在肋骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，不僅可減輕疼痛，縮短住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，減少出血量，還可提高患者生命質(zhì)量及滿意度。