經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)2.0～2.5 cm 腎結(jié)石患者結(jié)石清除率及應(yīng)激反應(yīng)的影響

賴(lài)慶權(quán)，莊海南，曾貽彬，何杰彬

泉州東南醫(yī)院 （福建泉州 362000）

腎結(jié)石為泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，好發(fā)于男性青壯年人群。結(jié)石大小不同，臨床表現(xiàn)亦不同。直徑＜2.0 cm 的結(jié)石落入輸尿管引起梗阻后可出現(xiàn)劇烈絞痛感；直徑≥2.5 cm 的結(jié)石可引發(fā)腰部酸脹，并伴隱痛或鈍痛，嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。手術(shù)是臨床治療腎結(jié)石患者的有效方法，以經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）最為常見(jiàn)[2-3]。目前，臨床對(duì)上述兩種術(shù)式的研究大多集中于療效。鑒于此，本研究探討FURL 與PCNL 對(duì)2.0～2.5 cm 腎結(jié)石患者結(jié)石清除率及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月至2022 年9 月我院收治的82 例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)式不同分為FURL 組與PCNL 組，每組41 例。FURL 組男25 例，女16 例；年齡24～58 歲，平均（42.15±4.62）歲；結(jié)石直徑2.0～2.5 cm，平均（1.85±0.42）cm。PCNL 組男27 例，女14 例；年齡25～60 歲，平均（43.02±4.68）歲；結(jié)石直徑2.0～2.5 cm，平均（1.88±0.46）cm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均已簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腎結(jié)石[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為單發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑2.0～2.5 cm；均符合相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴腎功能障礙及解剖結(jié)構(gòu)異常；術(shù)前合并急慢性感染；合并泌尿系統(tǒng)腫瘤疾??；合并輸尿管結(jié)石及膀胱結(jié)石；合并嚴(yán)重臟器功能障礙。

1.2 方法

FURL 組：患者取膀胱截石位，實(shí)施硬膜外麻醉或全身麻醉；在直視下將輸尿管硬鏡插入膀胱，在輸尿管內(nèi)放置斑馬導(dǎo)絲后，退出硬鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將軟鏡置入患側(cè)輸尿管，探及腎盂（若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管或開(kāi)口狹窄，可先預(yù)留F5-6 雙J 管，于1～2 周后行FURL）后留置0.032 英寸斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F12-14輸尿管軟鏡負(fù)壓吸引鞘至腎盂，在探查到結(jié)石后使用200 μm 鈥激光光纖碎石，隨后用套石網(wǎng)籃取出較大的碎石；術(shù)畢，經(jīng)導(dǎo)絲放置F5-7 雙J 導(dǎo)管進(jìn)行內(nèi)引流，留置導(dǎo)尿管。

PCNL 組：實(shí)施全身麻醉，取截石位，建立人工腎積水后患者取俯臥位，墊高腰部，在B 超引導(dǎo)下明確腎結(jié)石位置，經(jīng)皮腎穿刺入腎盞內(nèi)，將穿刺通道擴(kuò)張至F16-18，經(jīng)皮腎鏡碎石通道置入腎鏡，使用瑞士第五代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)或鈥激光碎石，擊碎后吸出碎石，常規(guī)留置雙J 導(dǎo)管和腎造瘺管。

術(shù)后2～4 周，兩組均行腹部影像檢查，在明確結(jié)石清除后可拔除雙J 導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。（2）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后24、48 h 抽取患者空腹靜脈血3 ml，離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間為10 min，離心半徑為10 cm）后取血清，檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（采用放射免疫法）及去甲腎上腺素（采用化學(xué)發(fā)光法）水平。（3）結(jié)石清除率：術(shù)后CT、B 超等影像檢查未見(jiàn)明顯殘留結(jié)石，或殘留結(jié)石直徑≤2 mm則為結(jié)石清除成功。（4）術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組腎絞痛、嚴(yán)重血尿、發(fā)熱等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

FURL 組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PCNL 組，術(shù)中出血量少于PCNL 組，術(shù)后住院時(shí)間短于PCNL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

注：FURL 為經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)，PCNL 為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

術(shù)后住院時(shí)間（d）FURL 組 41 68.48±8.46 9.25±4.62 3.16±1.25 PCNL 組 41 57.74±7.28 43.65±8.75 5.86±1.68 t 6.162 22.261 8.256 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

術(shù)后24、48 h，兩組血清皮質(zhì)醇及去甲腎上腺素水平均高于術(shù)前，但FURL 組均低于PCNL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；FURL 為經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)，PCNL 為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

組別 例數(shù) 皮質(zhì)醇（nmol/L）術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h FURL 組 41 93.65±10.25 125.64±14.58a 108.65±12.85a PCNL 組 41 94.25±10.34 152.71±17.58a 124.58±15.43a t 0.264 7.859 5.080 P 0.793 0.000 0.000組別 例數(shù) 去甲腎上腺素（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h FURL 組 41 197.58±18.64 257.58±21.25a 225.68±19.46a PCNL 組 41 201.86±19.43 276.45±28.97a 243.58±24.35a t 1.018 3.363 3.677 P 0.312 0.000 0.000

2.3 結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥

FURL 組結(jié)石清除率為75.61%，低于PCNL 組的92.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.479，P＜0.05）。FURL 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

目前，手術(shù)是治療腎結(jié)石患者的主要方法。傳統(tǒng)碎石術(shù)結(jié)石清除率高，但創(chuàng)傷大，造成的應(yīng)激損傷嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，影響術(shù)后康復(fù)[5]。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)因具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)逐漸被應(yīng)用于腎結(jié)石治療中[6]。

FURL 與PCNL 是治療腎結(jié)石常用的兩種微創(chuàng)術(shù)式，在臨床應(yīng)用中均具有良好效果，但各有利弊。FURL 使用的軟鏡具有較高分辨力，術(shù)中可獲得清晰的手術(shù)視野；同時(shí)，還可輔助及主動(dòng)彎曲，使刀光纖維彎曲度達(dá)到280°。因此，該方法可充分探查到結(jié)石位置，配以鈥激光光纖的高柔軟性及較強(qiáng)的碎石能力，可精準(zhǔn)定位結(jié)石部位，均勻粉碎結(jié)石，提高碎石效果[7-8]。PCNL 則是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行定位穿刺，明確結(jié)石位置及大小，設(shè)計(jì)穿刺路線，利用激光碎石并取出，具有較高的結(jié)石清除率，常用于治療直徑較大的腎結(jié)石[9]。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)URL 組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PCNL 組，術(shù)中出血量少于PCNL 組，術(shù)后住院時(shí)間短于PCNL 組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石清除率均低于PCNL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其原因?yàn)?，F(xiàn)URL 術(shù)中無(wú)需經(jīng)腎穿刺，而是利用人體自然通道進(jìn)入腎臟各部位取石，對(duì)組織造成的損傷小，故術(shù)中出血量較少，術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間短，但該術(shù)式碎石經(jīng)尿道排出，針對(duì)較大的碎石排石難度較大，可能存在結(jié)石殘留情況[10]。而PCNL 經(jīng)腎穿刺后取石，雖創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)緩慢，但該術(shù)式利用B 超提前定位結(jié)石，且取石不受泌尿系統(tǒng)的影響，可取出較大結(jié)石，故對(duì)直徑2.0 ～2.5 cm 結(jié)石的清除率更高[11]。

微創(chuàng)手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，術(shù)中易造成應(yīng)激損傷，而應(yīng)激激素是臨床評(píng)估機(jī)體應(yīng)激狀況的重要指標(biāo)。去甲腎上腺素從化學(xué)結(jié)構(gòu)上可歸屬為兒茶酚胺，是腎上腺素去掉N-甲基后形成的一種神經(jīng)遞質(zhì)，主要由腎上腺髓質(zhì)合成及分泌而來(lái)[12]。皮質(zhì)醇是一種腎上腺皮質(zhì)激素，主要在腎上腺皮質(zhì)中提取，其對(duì)機(jī)體應(yīng)激狀況尤其敏感，外部或內(nèi)部刺激均可促進(jìn)皮質(zhì)醇釋放，刺激強(qiáng)度越大，時(shí)間越長(zhǎng)，皮質(zhì)醇分泌越多[13]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后24、48 h，F(xiàn)URL 組血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平均低于PCNL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？紤]可能因FURL 是經(jīng)輸尿管自然通道進(jìn)入實(shí)施碎石、取石，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，而PCNL 在超聲引導(dǎo)下穿刺至腎盂取石，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷更大，應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)烈[3]。

綜上所述，與PCNL比較，F(xiàn)URL對(duì)2.0～2.5 cm腎結(jié)石的清除率略低，但其應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)中出血量少，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。