腹腔鏡輔助拖出術(shù)治療常見(jiàn)型先天性巨結(jié)腸患兒的臨床效果

曾林山，謝明峰，曾勇，劉金平，劉海金

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 （江西贛州 341000）

先天性巨結(jié)腸為臨床常見(jiàn)腸神經(jīng)元發(fā)育異常性疾病，患兒主要表現(xiàn)為腹脹嘔吐、發(fā)育遲緩及便秘等，對(duì)其生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)于先天性巨結(jié)腸主要以手術(shù)治療為主。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，針對(duì)先天性巨結(jié)腸手術(shù)治療主要以腹腔鏡手術(shù)及完全經(jīng)肛門(mén)手術(shù)為主，并已取得較好效果[1-2]。雖然臨床已有上述兩種術(shù)式的相關(guān)報(bào)道，但關(guān)于以上兩種術(shù)式的對(duì)比研究尚有待深入，尤其是針對(duì)患兒中長(zhǎng)期排便功能、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況均有待進(jìn)一步研究[3-4]?；诖?，本研究主要選擇常見(jiàn)型先天性巨結(jié)腸且年齡較小患兒進(jìn)行研究，比較兩種術(shù)式的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月至2021 年7 月我院收治的90 例先天性巨結(jié)腸患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各45 例。對(duì)照組男22 例，女23 例；年齡3～12 歲，平均（8.16±2.19）歲。試驗(yàn)組男21 例，女24 例；年齡3～11 歲，平均（8.17±2.21）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患兒家屬均已簽署研究知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒出生后48 h 內(nèi)未見(jiàn)胎便，體格檢查提示腹膨脹及寬大腸型，確診常見(jiàn)型先天性巨結(jié)腸；年齡2 歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他先天性疾?。怀錾鷷r(shí)發(fā)生窒息；生命體征不平穩(wěn)；患有精神疾?。缓喜⑵渌到y(tǒng)疾病。

1.2 方法

所有患兒均于全身麻醉氣管插管下完成手術(shù)。

試驗(yàn)組實(shí)施腹腔鏡下輔助拖出術(shù)：選擇臍上緣切開(kāi)0.5 cm 左右置入光源系統(tǒng)，建立人工氣腹，壓力為8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），隨后選擇臍兩側(cè)4 cm 左右處建立操作鞘卡，術(shù)中保持患兒頭低腳高位，腹腔鏡下明確病變部位及擬定切除范圍，通過(guò)超聲刀將直腸系膜、直腸側(cè)韌帶分離至腹膜返折部位1 cm 下，鉗夾相關(guān)系膜充分止血，直至將腸系膜游離至正常結(jié)腸系膜位置，隨后行肛門(mén)結(jié)腸拖出術(shù)，術(shù)后留置肛管1 周，并根據(jù)患兒恢復(fù)情況決定是否繼續(xù)擴(kuò)肛治療。

對(duì)照組行完全經(jīng)肛門(mén)拖出術(shù)：術(shù)中取截石位，臀下墊高，并牽引肛周皮膚充分暴露肛門(mén)，選擇齒狀線上0.5 cm 左右處適當(dāng)注入小劑量去甲腎上腺素，鈍性分離直腸黏膜至漿肌層間隙，充分拖出黏膜組織后將其與肌肉層分離至少5 cm，充分游離直腸至腹膜返折部位，同時(shí)分段留取標(biāo)本送檢神經(jīng)節(jié)細(xì)胞且以外觀正常為標(biāo)準(zhǔn)；完全切除病變腸管，并吻合直腸及結(jié)腸斷端，術(shù)后14 d 開(kāi)始持續(xù)擴(kuò)肛半年。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間及腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間）、術(shù)后隨訪1 年排便功能及并發(fā)癥（吻合口狹窄、吻合口瘺、術(shù)后腸炎和腸梗阻）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較

試驗(yàn)組手術(shù)持續(xù)時(shí)間為（86.7±1.7）min，短于對(duì)照組（98.8±5.5）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間及腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（d，±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（d，±s）

術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間試驗(yàn)組 45 5.8±0.7 1.6±0.2對(duì)照組 45 7.8±1.2 2.7±0.6 t 9.657 11.667 P 0.000 0.000組別 例數(shù) 術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間

2.3 兩組術(shù)后隨訪1 年排便功能比較

試驗(yàn)組術(shù)后隨訪1 年恢復(fù)正常大便率比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后隨訪1 年排便功能比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

先天性巨結(jié)腸屬于小兒外科常見(jiàn)的消化道先天性畸形，多與遺傳因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為糞便集聚在結(jié)腸近端，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)易導(dǎo)致近端結(jié)腸腸管的增厚與擴(kuò)張改變[5-6]?；純褐饕憩F(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)的腹脹與便秘，進(jìn)而影響其食欲，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、消瘦及貧血[7]。治療以手術(shù)根治為首選，及時(shí)有效的手術(shù)干預(yù)可以延緩病情進(jìn)展，緩解患兒臨床癥狀，避免疾病對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響[8]。目前，國(guó)內(nèi)主流的手術(shù)方式為完全經(jīng)肛門(mén)拖出術(shù)及腹腔鏡輔助拖出術(shù)[9]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明熟練掌握腹腔鏡微創(chuàng)治療技術(shù)可縮短先天性巨結(jié)腸患兒的手術(shù)時(shí)間，減輕創(chuàng)傷。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間及腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均比對(duì)照組短，提示腹腔鏡輔助拖出術(shù)更利于促進(jìn)先天性巨結(jié)腸患兒胃腸道早期恢復(fù)。究其原因，通過(guò)腹腔鏡鏡頭的放大效應(yīng)，手術(shù)醫(yī)師可在明視下將結(jié)腸拖出置于肛門(mén)外進(jìn)行手工吻合，有效地避免了腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，且利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量[10-11]。本研究結(jié)果另顯示，術(shù)后隨訪1 年，試驗(yàn)組大便恢復(fù)正常的比例高于對(duì)照組，提示腹腔鏡輔助拖出術(shù)治療先天性巨結(jié)腸患兒的手術(shù)效果較為理想，更利于促進(jìn)患兒術(shù)后早期恢復(fù)排便功能。分析原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)屬于微創(chuàng)操作，可有效減輕手術(shù)操作對(duì)腹腔臟器的干擾，減少對(duì)腸道的刺激，故可促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)[12]。本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低，進(jìn)一步說(shuō)明腹腔鏡輔助拖出術(shù)治療先天性巨結(jié)腸患兒的并發(fā)癥少，安全性高。其原因?yàn)?，腹腔鏡手術(shù)視野放大后更為清晰且全面，可提高醫(yī)師操作的精準(zhǔn)度，顯著減輕手術(shù)可能造成的損傷[13]。針對(duì)年齡較小的先天性巨結(jié)腸患兒，行完全經(jīng)肛門(mén)拖出術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后并發(fā)癥多，不利于患兒早期康復(fù)，但對(duì)于基層醫(yī)院尤其是未能熟練掌握微創(chuàng)治療技術(shù)的醫(yī)師，則不失為一種可行性選擇[14-16]。

綜上所述，腹腔鏡輔助拖出術(shù)治療先天性巨結(jié)腸患兒的臨床效果較好，不僅手術(shù)耗時(shí)短，而且術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全性高。