公立醫(yī)院成本管理存在的問題與對(duì)策研究

周 辰

一、前言

隨著新一輪公立醫(yī)院綜合改革步入深水區(qū)，公立醫(yī)院的藥品、耗材加成收入均被取消，公立醫(yī)院的收入模塊由藥品耗材收入、藥耗加成、醫(yī)療收入三大模塊轉(zhuǎn)變成藥品耗材收入、醫(yī)療收入兩大模塊，收入渠道方式減少。與此同時(shí)，隨著近年來醫(yī)保支付制度的改革，按病種付費(fèi)支付方式的推動(dòng)，對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營管理提出了更高的要求。而成本管理是提升醫(yī)院運(yùn)營管理能力、提高運(yùn)行效率的最有效手段，因此在公立醫(yī)院推行精細(xì)化成本管理對(duì)助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展有著重要的意義。

二、公立醫(yī)院推行成本管理的重要性

（一）提供內(nèi)部決策支持

對(duì)于新時(shí)期的公立醫(yī)院，決策依據(jù)已經(jīng)從過去較為宏觀、情懷化、主觀化的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)榛诰?xì)化數(shù)據(jù)的理性化和定量化決策支持系統(tǒng)。成本數(shù)據(jù)為管理層提供了大量真實(shí)、全面的分析樣本，通過數(shù)據(jù)化手段剔除了人為主觀因素的影響，全面反映了醫(yī)療行為的完整過程及相關(guān)資源消耗情況，展示了資源使用的效率和效果，為管理者的決策提供了更加嚴(yán)謹(jǐn)理性和數(shù)據(jù)化的支持，標(biāo)志著公立醫(yī)院管理方式由過去的主觀依據(jù)轉(zhuǎn)向現(xiàn)代客觀、科學(xué)的數(shù)據(jù)化。由情懷驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)向效率效果導(dǎo)向，是公立醫(yī)院管理方式進(jìn)步的重要體現(xiàn)[1]。

（二）提供內(nèi)部考核依據(jù)

公立醫(yī)院的績效管理不同于企業(yè)，需要符合醫(yī)療改革的要求，為了體現(xiàn)公益性，不得與收入掛鉤。但是為了激發(fā)醫(yī)生的工作積極性，績效考核需要與醫(yī)生的工作強(qiáng)度、工作難度掛鉤，體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)效率及效果。現(xiàn)階段，較多醫(yī)院執(zhí)行的是RBRVS 考核體系，但是如果沒有成本數(shù)據(jù)，該體系僅僅體現(xiàn)了醫(yī)生執(zhí)行的可收費(fèi)的工作量，不可收費(fèi)的作業(yè)消耗沒有體現(xiàn)，且收費(fèi)價(jià)格沒有完全體現(xiàn)醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值。項(xiàng)目成本對(duì)勞務(wù)價(jià)值有更加真實(shí)的體現(xiàn)，在項(xiàng)目成本調(diào)研中，部分不可收費(fèi)作業(yè)消耗也得到了歸集體現(xiàn)，可以作為科室期間價(jià)值的體現(xiàn)以及成本管控的依據(jù)。

（三）為醫(yī)保部門定價(jià)提供依據(jù)

國家醫(yī)保局“三定”方案中曾明確提出，“推動(dòng)建立市場主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制”，遵循優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)和比價(jià)關(guān)系原則，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格向醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值回歸，醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)就需要醫(yī)院成本數(shù)據(jù)的支持。醫(yī)保局規(guī)定醫(yī)院申報(bào)新技術(shù)新項(xiàng)目的收費(fèi)，必須提供成本消耗清單，因?yàn)橹挥邢蜥t(yī)保部門提供真實(shí)的消耗價(jià)值數(shù)據(jù)，才能使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更加趨近于價(jià)值，不高估虛估、不低估漏估，真正體現(xiàn)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，使患者與醫(yī)院的需求得到平衡[2]。

三、公立醫(yī)院成本管理存在的問題

（一）信息互聯(lián)互通未完成

數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)框架未統(tǒng)一，標(biāo)準(zhǔn)化程度不高、準(zhǔn)確度不高。日常工作中，各部門在對(duì)信息系統(tǒng)使用中，出于對(duì)部門工作效率性的考慮，常常未按照醫(yī)院整體框架設(shè)置數(shù)據(jù)維度，僅考慮科室的使用要求，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語、名稱等使用不規(guī)范，使得各級(jí)各類系統(tǒng)中數(shù)據(jù)無法互聯(lián)互通，只能通過人工來整理匯總。一方面，造成成本數(shù)據(jù)歸集效率不高，會(huì)計(jì)人員花費(fèi)在數(shù)據(jù)整理的時(shí)間較多，而無法把精力集中在成本數(shù)據(jù)異動(dòng)分析上，另一方面，人工操作也無法避免地會(huì)造成數(shù)據(jù)采集的偏差，從而降低了數(shù)據(jù)的質(zhì)量，不利于成本工作的推動(dòng)。

（二）全員成本管理參與意識(shí)不足

現(xiàn)階段，在醫(yī)院日常工作中，其他科室往往認(rèn)為成本管理是財(cái)務(wù)部門的專項(xiàng)工作，特別是臨床參與度低，缺乏統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。然而，在成本管理的推動(dòng)過程中，從科室框架的設(shè)置，數(shù)據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)的制定，成本結(jié)果的運(yùn)用，信息化的互聯(lián)互通建設(shè)，都不是財(cái)務(wù)部門單獨(dú)可以完成的。財(cái)務(wù)人員專注于業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，對(duì)于醫(yī)療操作行為及規(guī)范并不精通，僅僅能收集醫(yī)療行為產(chǎn)生的數(shù)據(jù)結(jié)果，但是挖掘數(shù)據(jù)背后的意義，推動(dòng)業(yè)財(cái)融合工作的進(jìn)行，一定需要醫(yī)療專業(yè)的人員協(xié)作完成，才能從醫(yī)療行為操作的角度為如何節(jié)省成本提出參考建議。同時(shí)，臨床科室對(duì)成本管理的接受度仍然有待提高，部分臨床科室認(rèn)為成本管理是對(duì)于一線的反向管理，對(duì)于臨床自由度與工作效率有負(fù)向的影響，是對(duì)臨床的約束行為。這種認(rèn)識(shí)沒有轉(zhuǎn)變，沒有將成本管理作為提升效率效果、雙向共贏的手段，而僅僅是將成本管理作為控制一線操作管理的依據(jù)，所以臨床配合程度不高，全面成本管理難以真正落地[3]。

（三）間接成本難以分?jǐn)?/h3>

醫(yī)院的運(yùn)行除了臨床一線科室，需要醫(yī)療技術(shù)科室、醫(yī)療輔助科室、職能科室一起協(xié)同工作。所以，成本數(shù)據(jù)除了臨床一線的直接成本以外，其他科室產(chǎn)生的間接成本也需要按照合理的規(guī)則分配到成本單元中去，這是全成本概念中十分重要、不可或缺的一部分。在全成本核算的過程中，一般成本單元?dú)w集到成本數(shù)據(jù)后，間接成本部分就必須合法合規(guī)，并且符合醫(yī)院實(shí)際的規(guī)則分配到下一級(jí)別的成本核算對(duì)象過程中。按照國家衛(wèi)健委成本操作指引，要求醫(yī)院采用三級(jí)分?jǐn)偟姆椒?，即按照行政科室、醫(yī)療輔助科室，醫(yī)療技術(shù)科室的順序?qū)⒖剖页杀痉謹(jǐn)傊僚R床科室中，在這項(xiàng)工作中，會(huì)遇到很多難題。首先，分?jǐn)偟囊罁?jù)需要合理精確。由于醫(yī)院系統(tǒng)的限制，許多業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)沒有實(shí)現(xiàn)完全信息化，甚至完成信息化的數(shù)據(jù)也無法互聯(lián)互通，導(dǎo)致許多數(shù)據(jù)無法實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)抓取，部分合理分配依據(jù)無法取得。如醫(yī)療輔助科室供應(yīng)室成本分?jǐn)?，合理分?jǐn)傄罁?jù)應(yīng)以各科提交消毒器械的轉(zhuǎn)移價(jià)格進(jìn)行約當(dāng)工作量換算、分?jǐn)?，但是部分醫(yī)院的供應(yīng)室沒有實(shí)行業(yè)務(wù)流程的系統(tǒng)流轉(zhuǎn)，接收各科室的需消毒器材僅僅停留在手工統(tǒng)計(jì)，而每月利用手工統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分?jǐn)偩筒痪哂锌刹僮餍?，所以成本分?jǐn)偀o法及時(shí)抓取，且沒有制定合理的轉(zhuǎn)移價(jià)格，無法進(jìn)行最合理的分?jǐn)?，僅僅能做到盡量合理。其次，職能科室的成本分?jǐn)偀o法真正按照量化服務(wù)工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不得不按照各科室產(chǎn)生收入進(jìn)行分?jǐn)偅@就與臨床科室實(shí)際得到的職能科室支持不相符合，并不是收入高的科室需要消耗的職能科服務(wù)成本就高，部分臨床科室無法接受沒有實(shí)際工作量的分?jǐn)?，所以按照各科室收入分?jǐn)偮毮芸瞥杀緝H僅能做到相對(duì)合理，間接成本的接受仍待考量[4]。

（四）成本管理人員專業(yè)能力有待提高

大部分醫(yī)院將成本管理部門設(shè)置在財(cái)務(wù)處，成本管理人員為財(cái)務(wù)人員，財(cái)務(wù)人員有著工作態(tài)度認(rèn)真、細(xì)致，數(shù)據(jù)敏感性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。但是，財(cái)務(wù)管理人員主要的知識(shí)儲(chǔ)備為財(cái)務(wù)知識(shí)，缺乏醫(yī)療專業(yè)技術(shù)知識(shí)，所以由財(cái)務(wù)人員獨(dú)立完成的成本分析僅僅從數(shù)據(jù)出發(fā)，分析表面數(shù)據(jù)信息，沒有辦法利用數(shù)據(jù)信息深入挖掘數(shù)據(jù)背后的醫(yī)療行為，真正讓成本數(shù)據(jù)為決策服務(wù)，將成本數(shù)據(jù)為醫(yī)院所用，利用成本分析為手段真正地指導(dǎo)臨床。同時(shí)，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作日常繁雜，大多數(shù)醫(yī)院沒有專職的成本管理人員，主要是兼職成本管理員。兼職成本管理員除去日常其他工作與成本數(shù)據(jù)的收集與整理需要花費(fèi)的時(shí)間，花在成本分析與應(yīng)用上的時(shí)間明顯不足，成本數(shù)據(jù)沒有辦法真正深入透徹地分析，那么就無法真正達(dá)到效用，成本數(shù)據(jù)無法真正落地[5]。

（五）缺乏有效的成本控制措施

公立醫(yī)院在成本控制方面存在明顯薄弱環(huán)節(jié)，具體表現(xiàn)在：一是缺乏科學(xué)的成本控制目標(biāo)，很多醫(yī)院沒有建立量化的成本控制指標(biāo)；二是缺乏針對(duì)性的成本控制措施，導(dǎo)致控制效果不佳；三是對(duì)成本控制效果評(píng)價(jià)不足，無法持續(xù)改進(jìn)；四是醫(yī)務(wù)人員缺乏成本控制意識(shí)，浪費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致公立醫(yī)院成本居高不下，控制效果不佳。因此，必須從加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)入手，建立系統(tǒng)的成本控制機(jī)制，才能有效遏制成本不合理增長，保證公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

（六）評(píng)估考核機(jī)制不健全

公立醫(yī)院在成本管理方面，評(píng)估考核機(jī)制存在明顯不足，主要問題包括：一是缺乏科學(xué)的成本管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，無法全面考核；二是考核無法覆蓋各相關(guān)部門和崗位，責(zé)任不明確；三是考核結(jié)果應(yīng)用不足，缺乏激勵(lì)措施；四是評(píng)估周期隨意和不規(guī)范，失去持續(xù)改進(jìn)作用，導(dǎo)致成本管理流于形式，弊端難以根本改善。因此，必須完善考核機(jī)制，強(qiáng)化過程監(jiān)管和結(jié)果應(yīng)用，將成本管理落到實(shí)處。

四、完善公立醫(yī)院成本管理的對(duì)策

（一）促進(jìn)系統(tǒng)互聯(lián)互通，統(tǒng)一數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)維度與規(guī)則

首先，全面成本管理的基礎(chǔ)是流轉(zhuǎn)的數(shù)據(jù)需要及時(shí)采集、準(zhǔn)確歸類。醫(yī)院的數(shù)據(jù)來源于各種系統(tǒng)，例如人事考勤系統(tǒng)、科室排班系統(tǒng)、收入采集系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)、賬務(wù)系統(tǒng)、物資系統(tǒng)，系統(tǒng)紛繁復(fù)雜，提取數(shù)據(jù)維度各不相同。但是這些系統(tǒng)中數(shù)據(jù)都是形成成本數(shù)據(jù)的依據(jù)，所以首選需要醫(yī)院形成統(tǒng)一的系統(tǒng)集成平臺(tái)，滿足各方面對(duì)信息系統(tǒng)的要求。如果不能一步達(dá)成，也要要求各種獨(dú)立系統(tǒng)接口互通，可以及時(shí)獲取流轉(zhuǎn)信息，建立成本數(shù)據(jù)倉庫。其次，要確保系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與全面性，必須將所有的作業(yè)流程嵌入系統(tǒng)，設(shè)置完善的異常業(yè)務(wù)操作規(guī)則，確保系統(tǒng)能自動(dòng)地抓取全部業(yè)務(wù)流程，保證成本數(shù)據(jù)的完整性。發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)后，由信息中心工程師全程配合跟進(jìn)，查找異常數(shù)據(jù)的來源，及時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)操作規(guī)則的修改，保證業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

（二）重視成本管理工作，鼓勵(lì)全員參與

成本核算是業(yè)財(cái)融合最重要一步，需要全院業(yè)務(wù)部門全力支持，共同參與。部分科室認(rèn)為成本管理是為了克扣大家績效，否認(rèn)大家對(duì)醫(yī)院做的貢獻(xiàn)，恰恰相反，成本管理是為了全面體現(xiàn)各科室對(duì)醫(yī)院做的貢獻(xiàn)，用量化數(shù)據(jù)真實(shí)反映科室運(yùn)營，使得個(gè)人、科室、醫(yī)院有更好的發(fā)展。成本管理小組通過一系列的宣傳分析，結(jié)合考核工具的介入，使醫(yī)院全體員工認(rèn)識(shí)到醫(yī)院全面成本管理的重要性，協(xié)助建立健全的、全面的成本管理體系。醫(yī)院全面成本管理的最終目的是在發(fā)展的前提下控制成本，減少不必要支出，讓醫(yī)院在激烈的競爭中可持續(xù)地發(fā)展。全面成本管理最終是要應(yīng)用于醫(yī)院管理，強(qiáng)化競爭優(yōu)勢，而不僅僅是數(shù)據(jù)展示，所以需要全院的參與協(xié)助，人人是成本管理的主人。

（三）設(shè)立專職成本管理人員，提高工作人員的技能水平

成本管理是醫(yī)院運(yùn)營管理的重要工作，關(guān)系到醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。醫(yī)院需要建立成本工作小組，建立健全組織機(jī)構(gòu)，由主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，辦公室設(shè)置在財(cái)務(wù)處，設(shè)置專職成本管理人員，對(duì)其定期進(jìn)行培訓(xùn)，提高財(cái)務(wù)知識(shí)與業(yè)務(wù)知識(shí)。同時(shí)，定期與臨床進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，參與臨床例會(huì)，積極參加病例討論，增強(qiáng)醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，彌補(bǔ)知識(shí)盲區(qū)。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容內(nèi)涵，積極與醫(yī)療一線科室增強(qiáng)溝通，使得成本分析數(shù)據(jù)更加能貼近臨床，真正為臨床的醫(yī)療服務(wù)提供指導(dǎo)，而不僅僅是單純的數(shù)據(jù)分析。

（四）精細(xì)直接成本計(jì)算依據(jù)，明確間接成本分配依據(jù)

1.細(xì)化基礎(chǔ)工作，擴(kuò)大直接成本的采集范圍

根據(jù)科室的職能定位，準(zhǔn)確地將科室進(jìn)行歸類。成本工作第一步就是設(shè)置統(tǒng)一醫(yī)院科室框架，隨著醫(yī)院運(yùn)營的復(fù)雜化，科室分類不能僅僅簡單地按照衛(wèi)健委發(fā)布的科室分類表格進(jìn)行生搬硬套，醫(yī)院科室分類要根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，明確科室的功能定位，合理設(shè)置成本核算單元。例如，有些醫(yī)院營養(yǎng)科獨(dú)立開設(shè)門診，有些醫(yī)院營養(yǎng)科作為其他科室的輔助部門，則科室的設(shè)置就有不同；有些醫(yī)院將體檢中心設(shè)置為臨床科室，有些則為醫(yī)技科室，科室的設(shè)置必須符合醫(yī)院的實(shí)際情況，并形成規(guī)范框架，全院各科室框架統(tǒng)一。在進(jìn)行成本分類核算時(shí)，在可行范圍內(nèi)盡可能增加直接計(jì)入成本與直接計(jì)算計(jì)入成本，這需要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)抓取時(shí)精細(xì)到成本框架的最細(xì)維度，需要數(shù)據(jù)記錄人員在日常工作中做細(xì)做實(shí)，實(shí)際盡最大可能將數(shù)據(jù)精細(xì)精準(zhǔn)，使得成本分析更加精確。

2.設(shè)置合理分?jǐn)偡绞?，?qiáng)化間接成本的精準(zhǔn)度

全成本管理過程中，不可避免地要分?jǐn)傞g接成本。首先，間接成本的分?jǐn)偡绞奖M量要符合誰受益誰分?jǐn)偟脑瓌t，要用合理準(zhǔn)確的依據(jù)進(jìn)行分?jǐn)?，避免分配方式簡單粗放。間接成本的分?jǐn)傄罁?jù)盡可能地精細(xì)精準(zhǔn)，體現(xiàn)相關(guān)科室為臨床一線科室提供服務(wù)的消耗，體現(xiàn)臨床一線科室可控制并且可管理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分?jǐn)?，要切?shí)符合誰受益誰分擔(dān)的原則。其次，成本分?jǐn)傄厢t(yī)院實(shí)際情況，要定期進(jìn)行調(diào)研，根據(jù)醫(yī)院運(yùn)營情況進(jìn)行及時(shí)更新，保持適用性與靈活性。例如后勤保障處管理的物業(yè)成本按照科室業(yè)務(wù)工作量分?jǐn)?，但是臨床一線使用的物業(yè)工作量不僅僅依據(jù)科室業(yè)務(wù)工作量，還受科室特點(diǎn)的影響，所以物業(yè)費(fèi)用分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，按照物業(yè)分派工作人員直接計(jì)算入科室，此標(biāo)準(zhǔn)的適當(dāng)調(diào)整更能體現(xiàn)物業(yè)費(fèi)用的消耗。

（五）加強(qiáng)成本分析的運(yùn)用

全面成本管理，重在管理，而不僅僅是提供數(shù)據(jù)，要通過成本客觀中立數(shù)據(jù)的展示，為醫(yī)院管理層決策提供依據(jù)，從成本數(shù)據(jù)結(jié)果反推醫(yī)院的流程管理，從成本管控工作來優(yōu)化醫(yī)院管理流程。在科室成本管理中，利用成本分析方案，對(duì)科室的可控成本提出控制方案，在保證科室工作質(zhì)量的前提下最大限度地降低成本，提高科室效益，從而進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展；在項(xiàng)目成本管理中，不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的資源消耗得以體現(xiàn)。在保證診療規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，為了公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，需要充分開展社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益雙高的醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)院的正常運(yùn)營，加強(qiáng)成本分析的運(yùn)用可以讓醫(yī)院在競爭越來越激烈的醫(yī)療服務(wù)市場處于有利的位置。

五、結(jié)語

綜上所述，全面成本管理是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展、精細(xì)化運(yùn)營的必由之路。全面成本管理的推動(dòng)，第一步需要醫(yī)院全員的參與，領(lǐng)導(dǎo)管理層的支持推動(dòng)，需要大家的支持與配合。第二步需要提高成本管理人員的技術(shù)水平與管理手段，提高成本管理工作的效率與效果。第三步需要建立醫(yī)院統(tǒng)一認(rèn)可的成本規(guī)則，設(shè)立統(tǒng)一成本框架，規(guī)范數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)渠道，制定準(zhǔn)確分配規(guī)則，通過各科室各部門認(rèn)可的、明確的規(guī)則進(jìn)行部分成本項(xiàng)目的計(jì)算及分?jǐn)?。第四步需要?duì)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，充分利用成本分析的結(jié)果，在保證公立醫(yī)院公益屬性的基礎(chǔ)上，考慮業(yè)務(wù)流程的經(jīng)濟(jì)效果，優(yōu)化流程，控制成本，杜絕浪費(fèi)，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，堅(jiān)持走可持續(xù)發(fā)展道路。