超聲BI-RADS分類在鑒別男性乳腺良惡性疾病中的診斷價值

譚榮 唐奇 蔣雅玲 向宇琦 盤麗娟

男性乳腺腫塊不僅給患者身體健康帶來了危害,而且對患者的心理也會產(chǎn)生不良的影響。男性乳腺腫塊最常見原因是男性乳腺發(fā)育和男性乳腺癌(male breast cancer, MBC)。雖然MBC占所有乳腺癌的1%,是一類不常見的疾病,但是其與男性乳腺發(fā)育臨床表現(xiàn)相似,預后要比女性乳腺癌差[1]。所以需要找到一種合適的診療手段去早期發(fā)現(xiàn)與干預。針對男性乳腺這兩種疾病,臨床檢查上的分診和診斷流程卻存在爭議[2]。盡管男性乳腺病灶的影像學特點與女性乳腺病灶相似,但由于沒有雌激素刺激乳腺小葉的發(fā)育,男性乳腺的解剖結構及生理特點與女性不一樣[3]。超聲檢查是用來評估乳腺疾病的有效方法[4]。乳腺超聲影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System for Ultrasonography,BI-RADS-US)分類對于乳腺腫物的臨床決策至關重要,但是大多數(shù)針對BI-RADS的文獻關注女性乳腺疾病,對男性乳腺疾病的分類和應用卻少見報道[5]。曾有學者研究發(fā)現(xiàn)用BI-RADS分類對男性乳腺疾病臨床診治有一定的價值。但是也提出由于男女乳腺疾病BI-RADS 0類和1類處理方式不一致,而建議BI-RADS標準有待進一步改良[6]。

本研究擬用超聲BI-RADS分類評估MBC和男性乳腺發(fā)育,總結MBC聲像圖及分子亞型的特點。探討超聲BI-RADS在鑒別男性乳腺這兩種疾病鑒別診斷價值,以期為此類患者的臨床診斷提供有意義的影像學參考指標。

資料與方法

一、一般資料

選取2010年1月—2021年1月于本院乳腺外科因乳腺腫塊就診的男性患者進行回顧性分析。納入標準為(1)收錄患者均無放療或化療史;(2)患者影像資料清晰完整;(3)通過標準的檢查方式獲得超聲圖像;(4)臨床資料全面;(5)病理結果無爭議。排除標準為正在接受放療或化療。最終符合納入標準的病例數(shù)91例,排除的病例數(shù)是586例。91個患者做了活檢或手術切除病變。乳腺發(fā)育患者62例,年齡18～75歲,平均年齡(33.2±14.5)歲;乳腺癌29例,年齡37～86歲,平均年齡(57.3±9.2)歲。本研究得到本院倫理審查委員會批準,并豁免了知情同意要求。

二、方法

1.納入分析的病例采用的評估方法:采用Aplio 400型(佳能)、Philip IE 33型(飛利浦)、Simens 2000(西門子)及邁瑞彩色多普勒超聲診斷儀,L14-5線陣探頭,頻率5～14 MHz。為了獲得清晰的乳腺及胸壁的超聲圖像,采用仰臥位雙臂抬起的體位檢查,這種檢查方式包括前胸壁及乳頭下方區(qū)域,整個乳頭及胸壁掃描采用輕度壓迫。檢查患者的信息(年齡,BI-RADS分類及最后病理診斷)均有記錄。評判參考為ACR指南[7]定義BI-RADS 1、2、3類為良性病變,BI-RADS 4、5類為惡性病變。每個病灶的大小(最大直徑),形狀(不規(guī)則形或其他),方向(平行或其他),回聲(低回聲或其他),邊緣(規(guī)整和不規(guī)整),后方回聲改變(衰減或增強及無變化)及微鈣化(有或無)的灰階超聲改變及彩流狀態(tài)分別被記錄下來。血流分級參照公認的Adler標準進行半定量評估,將血流豐富程度從無血流(0級)至血流豐富(Ⅲ級)共分為4級,0級為缺乏血流信號;Ⅰ級為少量血流信號,可見1或2個點狀或細短棒狀信號(直徑<1.0 mm);Ⅱ級為中量血流信號,可見3或4個點狀或1支較長血管,血管長度接近或超過腫物半徑;Ⅲ級為腫物內(nèi)有多量血流,可見5個以上點狀或2支以上較長血管;其中0到I級彩流分布被認為是乏血供的,II級到III級彩流分布被認為是血供豐富的[8]?；译A圖像及彩色圖像均由兩位工作年限5年和10年的超聲科診斷醫(yī)師對圖像進行判讀。上述兩位閱片醫(yī)師被要求在沒有病史或其他臨床檢查參考的情況下閱讀超聲圖像并進行超聲BI-RADS分類。若超聲診斷結果沒有達成一致,則第三個工作年限20年的超聲診斷醫(yī)師會進行閱片并決定最終超聲診斷結果。

2.乳腺腫瘤的病理類型:參考世界衛(wèi)生組織對乳腺腫瘤的分類[9],根據(jù)乳腺癌組織中雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone,PR)、人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2,HER2)等激素受體狀態(tài)和增殖相關標志物核蛋白ki-67指數(shù)的定量表達將MBC進行分亞型。采用2011年第一屆St Gallen小組共識[10]采用的定義,根據(jù)乳腺癌免疫組織化結果分四種亞型,即luminal A(ER、PR陽性,HER2陰性,Ki67<14%)、luminal B(ER、PR陽性,HER2陰性,Ki67≥14%)、HER2型(ER、PR陰性,HER2陽性)和三陰型(ER、PR、及HER2陰性)。

3.統(tǒng)計學處理:采用SPSS 20(IBM公司)進行統(tǒng)計分析,采用Mann-Whitney U檢驗檢驗連續(xù)變量的差異。分類變量的統(tǒng)計分析采用卡方檢驗。雙側P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。對超聲BI-RADS在男性乳腺良惡性疾病分類價值應用ROC分析評價敏感性和特異性。箱線圖由 medcalc version 20軟件完成。

結 果

一、一般資料分析

超聲病灶測值:乳腺發(fā)育病灶范圍1.7～7.7 cm,均值(4.7±1.2)cm;乳腺癌0～9.0 cm,均值(2.6±1.3)cm,平均直徑之間的差異具有統(tǒng)計學意義,見圖1(縱坐標表示年齡從0～90歲及病灶測值0～90 mm)。診斷MBC的年齡明顯比男性乳腺發(fā)育的年齡大(P<0.05);不管是MBC還是男性乳腺發(fā)育,單側發(fā)病比雙側發(fā)病更常見(P<0.05);男性乳腺發(fā)育病灶的最大直徑大于MBC病灶的最大直徑(P<0.05);男性乳腺發(fā)育在超聲BI-RADS分類中更容易分成1類、2類和3類,而MBC則容易歸為4類和5類(P<0.05)。男性乳腺發(fā)育和MBC的參數(shù)差異顯示見表1。

表1 男性乳腺病例年齡、乳腺病灶分布位置、大小及超聲BIRADS分類

圖1 MBC與男性乳腺發(fā)育之間的年齡和大小的箱式圖

28例男性乳腺病變歸為BI-RADS 4和5類被證明是乳腺癌,1例隱匿性乳腺癌因為術前未發(fā)現(xiàn)病灶診斷為1類。3例男性乳腺發(fā)育術前診斷為BI-RADS 4類。14例雙側乳腺病變證明為男性乳腺發(fā)育。其余男性乳腺發(fā)育19例在左側,29例在右側。29例MBC患者均為單側病變,包括16例在左側,13例在右側。

二、病理分析及影像學表現(xiàn)

29例MBC包括非特異性乳腺癌28例和大汗腺癌1例。病理學分級包括組織學I級1例導管內(nèi)乳頭狀癌伴分化較好的浸潤性癌,II級23例中等分化的浸潤性癌,III級5例分化較差的浸潤性癌。乳腺癌的分子亞型包括為lumina A 型15例,lumina B型 13例和三陰性乳腺1例。27例為單發(fā)病灶,2例為多發(fā)病灶。無轉移9例,腋窩淋巴結轉移20例?；诿庖呓M化的亞型分類及聲像圖特征比較見表2。

表2 免疫組化分型及聲像圖特征

MBC最常見的聲像圖表現(xiàn)為低回聲100%(28/28)、平行82.8%(24/28)和不規(guī)則81.5%(22/28),79.3%(23/29)例MBC病灶血流分布為AdlerII級和III級,顯示為血供豐富,69.0%(20/29)有轉移。本研究未發(fā)現(xiàn) HER2陽性MBC,僅1例三陰性MBC經(jīng)病理證實為大汗腺細胞癌,其敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值和約登指數(shù)分別為96.6%(28/29)、95.2%(59/62)、95.6%(87/91)、90.3%(28/31)、98.3%(59/60)和91.8%。以病理診斷為金標準,繪制ROC曲線以評價超聲BI-RADS對男性乳腺疾病診斷的性能,曲線下面積為0.9(95%CI:0.9～1)。(圖2)。

圖2 超聲BIRADS分類鑒別男性乳腺病灶良惡性的ROC曲線

特殊病例1例,本院收治因依法韋倫治療艾滋病的副作用而患有男性乳腺發(fā)育的病例(圖3),因乳房巨大嚴重影響生活,最終選擇了手術矯正,去除乳頭及乳房。

(a)Photograph of the patient.The presence of patients′breasts like gigantomastia with redness skin.(b)Ultrasonography showed glandular tissuewith multiple branch ducts.(c)MRI displayed enlarged bilateral breasts and mammary ectatic ducts in T2WI.The left side was clearly larger.(d)Histological findings proved gynecomastia with dilated ducts(H&E stain, 10×10)

典型病例1例克氏綜合征患者典型的MBC(圖4)。本研究中誤診病例包括隱匿性乳腺癌1例,樹根型男性乳腺發(fā)育3例。

(a)Ultrasound finding of the breast tumor was irregular hypoechoic mass.(b)Mammography showed a spiculated mass deep in the left breast.(c)Pathological findings proved level II non-specific invasive carcinomas(H&E stain, 10×10)

討 論

男性乳腺疾病無論是在心理上還是在生理上對患者影響都很大。合理規(guī)范化的診療對患者有重要的臨床價值。在本研究中,MBC患者的年齡比乳腺發(fā)育患者的年齡大,與男性患乳腺癌的風險隨著年齡的增長而增加相關。這可能與收集的病例主要是癥狀人群中的診斷性檢查而非普通人群中篩查有關。男性乳腺發(fā)育有三個典型的激素依賴性發(fā)病年齡高峰,即新生兒期、青春期和所謂的男性更年期。男性乳腺發(fā)育腫塊的最大直徑大于MBC患者(P<0.05)。這與男性乳腺發(fā)育患者早期不重視直到出現(xiàn)單側或雙側乳腺腫大及占位病變被迫就診有關。正常男性乳腺不發(fā)育,乳頭皮下脂肪少,乳腺體積通常很小。男性乳腺發(fā)育患者由于激素分泌失調(diào)導致腺體和導管組織彌漫性良性增生,形態(tài)學表現(xiàn)為乳頭下方占位病變。本研究雙側乳腺腫大就診患者乳腺發(fā)育比例為22.6%(14/62),早期容易忽略癥狀而耽誤救治,來院治療后乳房已經(jīng)很大,癥狀無法藥物干預自行消退,如本院收治的特殊病例1例。MBC常表現(xiàn)為胸壁單側腫塊,容易發(fā)生早期轉移。所以即使是很小的病變,觸診也能檢查出來。即便如此,病人就診時往往已經(jīng)是臨床晚期。本研究中有28(28/29)例患者病理分級為組織學II級和III級,1例(1/29)病理組織學檢查證實為導管內(nèi)乳頭狀癌伴浸潤性癌。女性乳腺疾病診斷通常會用影像學檢查中BI-RADS進行分類。這種分類系統(tǒng)是由美國放射學會制定[7],為臨床應用而設計,出具有指導價值且無歧義的乳腺影像報告是其主要目的。由于能夠根據(jù)影像學特征提供不同的惡性腫瘤風險概率,BI-RADS也有助于AI輔助診斷[11-14]。但是這種分類方式BI-RADS 4類,其惡性范圍在3%～94%[7],這種分類是否在男性乳腺腺體發(fā)育評估及疾病的臨床應用價值,文獻中并未有過多報道。

為了驗證超聲BI-RADS分類是否能幫助臨床術前決策,從乳腺腺體發(fā)育中鑒別出MBC,本研究應用超聲BI-RADS分類評估91例男性乳腺病變的聲像圖。以病理學為金標準,超聲診斷BI-RADS分類對MBC具有良好的診斷價值,其敏感性(96.6%)、特異性(95.2%)、準確性(95.6%)、陽性預測值(90.3%)、陰性預測值(95.6%)和約登指數(shù)(91.8%)均高于文獻中超聲 BI-RADS分類系統(tǒng)在女性乳腺疾病鑒別診斷中的敏感性(88.3%)、特異性(85.1%)、準確性(86.1%)、陽性預測值(71.6%)、陰性預測值(94.4%)和約登指數(shù)(87.9%)[15-16]。這是由于男性乳腺良性病灶除了乳腺發(fā)育外均極為罕見,除了在一些病例報告中出現(xiàn)。其次MBC最常見的聲像圖表現(xiàn)為低回聲100%(28/28)、平行82.8%(24/28)及不規(guī)則81.5%(22/28),超聲BI-RADS分類皆為4a及以上分類,增加了對MBC的敏感性;MBC類似女性乳腺癌聲像改變,血流很豐富,79.3%(23/29)病灶為 Adler血流分級II級和III級,也可以給診斷醫(yī)師提供一定的幫助。本例漏診的隱匿性乳腺癌患者術前乳房沒有任何癥狀及影像學異常改變,只有超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常腋窩淋巴結腫大并對其活檢達到確診。對乳腺罕見疾病的認識可以一定程度上避免對此類病的漏診[17-18]。男性乳腺發(fā)育,臨床上表現(xiàn)為雙側或單側、同心的、可移動的腫塊,可分為三個亞型,即結節(jié)型、樹根型和彌漫性腺體型。彌漫性腺體型男性乳腺發(fā)育的聲像圖特征與女性乳腺發(fā)育相似。樹根型男性乳腺發(fā)育超聲顯像呈指狀突起,表現(xiàn)為毛刺狀腫塊類似乳腺癌的表現(xiàn),但患病率不高。本研究中3例誤診的男性乳腺發(fā)育皆為樹根型,聲像圖呈形態(tài)不規(guī)則,邊界不清,周邊指狀突起類似于女性乳腺癌蟹足樣改變。如果缺乏對其診斷經(jīng)驗,容易導致誤診[19-20]。

女性乳腺癌和MBC絕大多數(shù)病理類型為非特殊類型浸潤性癌。典型的女性乳腺癌的超聲表現(xiàn)為低回聲腫塊、不對稱局灶性病變、結構異常及簇狀微鈣化等多種聲像改變[21],而MBC的超聲表現(xiàn)通常為不規(guī)則的低回聲腫塊。女性乳腺癌的病理類型主要有導管癌和小葉癌。而小葉癌在MBC中極為罕見,這是因為男性乳腺缺乏解剖學上的小葉結構。所以MBC的影像學特征,如病灶不對稱、結構異常及腫塊外微鈣化等并不常見。此外,男性和女性在基于免疫組化基礎上分的亞型上也存在一定的差異。女性乳腺癌的超聲表現(xiàn)與ER、PR及HER2的表達有關。ER和 PR 在縱橫比 >1的腫瘤中陽性表達率較高,不規(guī)則毛刺狀邊緣的腫瘤ER和 PR表達率較高[21]。本研究中典型的MBC病例如克氏綜合征患者的MBC通常都表現(xiàn)為低回聲、平行和不規(guī)則的LuminaA和B型的MBC。MBC具有相似的超聲特征也與其病理類型趨于集中有關。唯一特殊的MBC是乳腺大汗腺癌,表現(xiàn)為規(guī)則的、平行的腫塊。本研究中將其歸為ER、PR和HER2均為陰性表達的三陰性乳腺癌組。與女性三陰性癌不一樣的是本研究中大汗腺癌在臨床上并不是真正意義的三陰性乳腺癌,因為它不是起源于乳腺組織,它是從皮膚和附屬器發(fā)展而來的。

本研究有一些局限性。首先,相對于大樣本的女性乳腺疾病,男性乳腺疾病研究的病理類型較少。其次,雖然對聲像圖進行了分類處理,但樣本數(shù)據(jù)來自幾種不同廠家的超聲設備,很難避免一定的系統(tǒng)誤差。第三,由于是回顧性研究,未討論與乳腺鉬靶、磁共振等不同影像設備對MBC診斷效能的比較,所以仍需要擴大樣本多中心多種影像模式多維度進行比較。

總之,超聲BI-RADS 4和5類在男性乳腺病變超聲診斷中具有較高的應用價值,可以作為診斷檢查工具幫助檢測MBC。由于MBC的病理類型較少[12],應用灰階超聲檢查鑒別男性乳腺病變比女性乳腺病變準確率更高。