肌電生物反饋聯(lián)合步態(tài)平衡訓(xùn)練對后循環(huán)缺血性卒中伴共濟(jì)失調(diào)患者的影響

方惠，應(yīng)美萍，毛冬梅

作者單位： 310007 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院

后循環(huán)是基底動脈、雙側(cè)頸動脈及相關(guān)顱內(nèi)血管的總稱，其供血區(qū)域覆蓋小腦、腦干、枕葉、丘腦內(nèi)測及后外側(cè)區(qū)域等[1]。后循環(huán)供血血管多為穿支血管，缺乏側(cè)支循環(huán)，易形成腔隙性卒中；與前循環(huán)缺血性卒中（ACIS）相比，后循環(huán)卒中（PCS）更具有隱蔽性，部分患者肢體障礙不典型[2]。另外引發(fā)PCS 的因素還包括動脈粥樣硬化、椎基底動脈系統(tǒng)解剖變異、動脈發(fā)育不良及外傷等，其發(fā)生率占腦卒中總發(fā)生率的1/5，但預(yù)后較差，致殘率與病死率較高，嚴(yán)重威脅患者生命健康[3]。腦組織的代償性和可塑性是卒中后康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)；改善PCS 患者共濟(jì)失調(diào)神經(jīng)功能、平衡功能及肢體運(yùn)動功能，對預(yù)防摔倒和提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加了步態(tài)平衡訓(xùn)練，并聯(lián)合施加肌電生物反饋康復(fù)治療技術(shù)，觀察其對PCS 伴共濟(jì)失調(diào)患者的康復(fù)治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集2021 年8 月至2022 年8 月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院康復(fù)科行康復(fù)訓(xùn)練的PCS伴共濟(jì)失調(diào)患者136 例，采用分層隨機(jī)分組法將“發(fā)病到開始康復(fù)訓(xùn)練時間”按照“≤2個月”、“2 個月＜病程≤4 個月”和“4 個月＜病程≤6 個月”3層，層內(nèi)隨機(jī)分組，再行層間合并。排除未按時按量完成干預(yù)訓(xùn)練及依從性不良患者7 例（5.15%），共129例患者納入研究。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院科研倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)CT 與MRI 影像學(xué)檢查，顯示病變累及后循環(huán)供血區(qū)；（3）患者運(yùn)動協(xié)調(diào)、穩(wěn)定和準(zhǔn)確性欠佳；共濟(jì)運(yùn)動實(shí)驗(yàn)呈現(xiàn)陽性；符合共濟(jì)失調(diào)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）首次發(fā)作，病程＜6 個月；（5）四肢肌力經(jīng)徒手肌力測定（MMT）均可達(dá)4 級及以上，可獨(dú)立完成床、椅及輪椅間轉(zhuǎn)移，并在較少輔助或監(jiān)護(hù)下具備獨(dú)立步行20 m 及以上的能力；（6）具備配合本研究相關(guān)干預(yù)治療措施與評估手段的認(rèn)知與行為能力，患者簡易智力狀況檢查（MMSE）[5]≥21分；（7）對本研究相關(guān)內(nèi)容、流程和注意事項(xiàng)均知曉且同意，依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)腦卒中；（2）周圍神經(jīng)病；（3）病變未累及腦后循環(huán)供血區(qū)；（4）合并重要器官、系統(tǒng)疾病，無法完成本研究相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練及治療；（5）存在肩關(guān)節(jié)半脫位，或嚴(yán)重情感、意識、聽力、視野等障礙，對本研究依從性產(chǎn)生影響；（6）未按期足量完成本研究相關(guān)干預(yù)措施；（7）由PCS 以外因素引起的共濟(jì)失調(diào)；（8）四肢肌力低于4級；（9）服用影響運(yùn)動平衡功能的藥物。

1.3 方法

1.3.1 康復(fù)干預(yù)措施 常規(guī)康復(fù)組行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容包括常規(guī)運(yùn)動療法、作業(yè)療法、物理療法及言語療法等。

步態(tài)平衡訓(xùn)練組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加步態(tài)平衡訓(xùn)練，單次訓(xùn)練時長控制在45 min，1 次/d；但運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練總時長保持不變，訓(xùn)練時間為4 周。訓(xùn)練場所溫度適宜、安靜、光照柔和、干燥防滑；囑患者于康復(fù)訓(xùn)練前穿干凈衣服和防滑鞋。站立平衡訓(xùn)練內(nèi)容包括站立保持（睜眼和閉眼）、重心轉(zhuǎn)移（八方向）、屈膝微蹲等；動態(tài)平衡訓(xùn)練包括轉(zhuǎn)體動作、站位提踵、踏磚訓(xùn)練等；步行訓(xùn)練內(nèi)容包括側(cè)方起步、前進(jìn)后退、轉(zhuǎn)彎、橫走、跨越障礙物、原地轉(zhuǎn)圈、“8”字橫走等。訓(xùn)練過程中加強(qiáng)保護(hù)，防止訓(xùn)練中摔倒或受傷。

聯(lián)合干預(yù)組患者在步態(tài)平衡訓(xùn)練組基礎(chǔ)上聯(lián)合肌電生物反饋治療。采用生物反饋治療儀（SA9800，南京），肌群選取與電極片佩戴：囑患者取臥位（或半臥位），刺激肌群肌腹包括下肢肌群的股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌。電極片（圓形，直徑3 cm）貼敷部位由酒精消毒干燥后進(jìn)行貼附。刺激模式選取主動模式（即肌電觸發(fā)電刺激模式），設(shè)定為雙向平衡波且自動調(diào)整閾值，刺激頻率設(shè)定為10 ～100 Hz，波寬為200s，刺激強(qiáng)度0 ～100 mA；每隔15 秒行功能性電刺激5 ～10 s。刺激實(shí)施：肌電數(shù)據(jù)以“圖文聲”綜合信號形式反饋給患者，囑患者配合儀器指令完成“用力”及“放松”的輔助動作訓(xùn)練。干預(yù)時限：功能性電刺激每天治療1 次，單次治療時長20 min，每6 天為1 個治療周期，治療周期結(jié)束休息1 d后開啟下1 個周期，干預(yù)時間為4 周。

1.3.2 樣本脫落及研究終止指標(biāo) 提前出院、其他不可抗力未能完成相關(guān)干預(yù)，或中途因依從性低等原因退出研究的患者視為脫落樣本；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無法繼續(xù)參與研究的患者，視為研究終止樣本。

1.4 觀察指標(biāo)（1）時空步態(tài)參數(shù)：具體包括步速、步頻、步幅及患側(cè)支撐相百分比；（2）共濟(jì)功能：以ICARS量表中“姿勢與步態(tài)障礙”和“動態(tài)功能”兩個分量表進(jìn)行評估[6]；（3）平衡功能：以Berg 平衡量表進(jìn)行評估[7-8]；（4）下肢股四頭肌和小腿三頭肌痙攣情況：以改良Ashworth量表（MAS）對應(yīng)具體肌肉進(jìn)行評估[9]；（5）下肢運(yùn)動功能：以Fugl-Meyer 下肢運(yùn)動功能評分（FMALE）量表進(jìn)行評估[10]。測量評估時間為干預(yù)前后。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis H（K）檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組一般資料比較 3 組間基線數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 3 組一般資料比較

2.2 3 組干預(yù)前后共濟(jì)功能、平衡功能、下肢肌肉痙攣情況及下肢運(yùn)動功能比較 3 組干預(yù)后ICARS量表、MAS 量表、Berg 平衡和FMA-LE 評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），且聯(lián)合干預(yù)組上述各評分均優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組和步態(tài)平衡訓(xùn)練組（均P ＜0.05），見表2 ～3。

表2 3 組干預(yù)前后共濟(jì)功能及平衡功能評分比較 分

表3 3 組干預(yù)前后下肢痙攣情況與運(yùn)動功能評分比較 分

2.3 3 組干預(yù)前后時空步態(tài)參數(shù)比較 3 組干預(yù)后步速、步頻、步幅及患側(cè)支撐相差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），且聯(lián)合干預(yù)組上述指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組和步態(tài)平衡訓(xùn)練組（均P ＜0.05），見表4。

表4 3 組干預(yù)前后時空步態(tài)參數(shù)比較

3 討論

PCS常引起患者語言、吞咽、感覺等多種障礙，患者出現(xiàn)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、視野缺損及飲水嗆咳等癥狀，甚至出現(xiàn)意識障礙[11-12]。本研究采用加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練中步態(tài)與平衡方面的內(nèi)容，以期通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)促進(jìn)神經(jīng)功能損傷的恢復(fù)及代償；另外聯(lián)合肌電生物反饋療法，利用功能性電刺激作用于運(yùn)動通路相關(guān)神經(jīng)元，提高腦組織細(xì)胞興奮性，促進(jìn)病灶周邊組織細(xì)胞重組，形成功能代償，協(xié)助部分功能恢復(fù)[13]。

本研究觀察指標(biāo)涵蓋下肢肌張力與痙攣情況、共濟(jì)功能（運(yùn)動共濟(jì)功能部分）、平衡能力、時空步態(tài)參數(shù)及下肢運(yùn)動能力（下肢痙攣方面加大步態(tài)平衡訓(xùn)練在常規(guī)康復(fù)治療過程中的訓(xùn)練比例）。結(jié)果顯示步態(tài)平衡訓(xùn)練組股四頭肌與小腿三頭肌肌張力較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組均有所下降；在聯(lián)合肌電生物反饋治療后，該指標(biāo)得到進(jìn)一步改善。這說明在收縮拮抗的作用下，支撐相膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度上升，肌群痙攣降低，維護(hù)和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)控制能力，患側(cè)支撐相延長，擺動相順利開啟[14]。共濟(jì)功能降低是后循環(huán)缺血性卒中患者較為典型的癥狀表現(xiàn)之一，本研究結(jié)果顯示步態(tài)平衡訓(xùn)練單一或與生物肌電反饋聯(lián)合，均進(jìn)一步改善患者的共濟(jì)功能。平衡能力包括動作的靜態(tài)維持與被干擾時的動態(tài)調(diào)整兩個方面，其功能的保持需要感覺整合、神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)、生物力學(xué)等多系統(tǒng)共同參與協(xié)調(diào)方可完成[15]。本研究步行康復(fù)訓(xùn)練組靜態(tài)平衡能力有所提高，但動態(tài)平衡能力并未較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組得到顯著改善；在聯(lián)合生物肌電反饋治療后，患者動態(tài)平衡能力得到了進(jìn)一步提高。步態(tài)即人行走時的姿態(tài)，其與肢體解剖結(jié)構(gòu)、運(yùn)動調(diào)節(jié)功能及行為心理因素等均相關(guān)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，步態(tài)平衡訓(xùn)練組步速、步頻、步幅以及患側(cè)支撐相百分較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組并未發(fā)生顯著改變，但運(yùn)動功能評分有所提高。這可能與本研究的干預(yù)時間較短有關(guān)，可在后期的研究中適當(dāng)延長干預(yù)時間，評估進(jìn)一步的康復(fù)效果。但聯(lián)合干預(yù)組添加了肌電反饋治療后，患者小腿三頭肌痙攣情況得到進(jìn)一步改善，踝關(guān)節(jié)的控制與協(xié)調(diào)能力上升，相關(guān)步態(tài)時空參數(shù)與下肢運(yùn)動功能較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組均得到顯著改善。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突