鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)分支（鼻后神經(jīng)）切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎的遠(yuǎn)期療效分析

馬迪將，鄭綺靈，陳鳴

作者單位： 315400 浙江省余姚，余姚市人民醫(yī)院（馬迪將、鄭綺靈）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（陳鳴）

變應(yīng)性鼻炎通常是因接觸到特應(yīng)性變應(yīng)原后引發(fā)的一種疾病，常見(jiàn)的介質(zhì)主要是免疫球蛋白E（IgE），此類(lèi)疾病具有多種免疫活性細(xì)胞及細(xì)胞因子的參與[1]。變應(yīng)性鼻炎是全球范圍廣泛關(guān)注的問(wèn)題，持續(xù)發(fā)病可合并多種并發(fā)癥，并且還可引起部分患者的勞動(dòng)力喪失[2]。變應(yīng)性鼻炎可發(fā)生在各個(gè)群體，針對(duì)疾病的治療方法通常是用藥干預(yù)，常用藥物為抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物等，雖然用藥干預(yù)可取得一定效果，緩解鼻部癥狀，但是如長(zhǎng)期使用容易引起各種不良反應(yīng)，如血壓升高及內(nèi)分泌失調(diào)等，因此就需要對(duì)治療方法進(jìn)行研究，采用科學(xué)干預(yù)措施達(dá)到良好效果[3]。近年，針對(duì)變應(yīng)性鼻炎的手術(shù)治療方式也逐漸受到應(yīng)用及推廣，同時(shí)依托鼻內(nèi)鏡技術(shù)輔助治療也成為基本共識(shí)[4]。本研究納入中重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者，探討采取鼻內(nèi)鏡下經(jīng)翼管神經(jīng)分支（鼻后神經(jīng)）切斷治療疾病的遠(yuǎn)期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年3 月至2020 年12 月在余姚市人民醫(yī)院就診的中重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者42 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022 年，修訂版）》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)打噴嚏、流清水樣鼻涕、鼻癢及鼻子不通氣等典型癥狀；（2）年齡18 ～60 歲，臨床資料完整，經(jīng)藥物保守治療效果不佳的中重度癥狀患者，變應(yīng)原檢測(cè)或皮膚點(diǎn)陽(yáng)性；（3）經(jīng)術(shù)前查體及檢查顯示手術(shù)指征確切，無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌證；（4）患者自愿參與研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心肝腎等器質(zhì)性疾?。唬?）呼吸道感染、感染性鼻竇炎及非變應(yīng)性鼻炎；（3）近1 個(gè)月應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素藥物治療；（4）精神疾病、認(rèn)知障礙者及免疫功能缺陷者。其中男26例，女16 例；年齡19 ～60 歲，平均（48.3±2.2）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18 ～25kg/m2，平均（22.04±1.26）kg/m2。本研究經(jīng)余姚市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 所有患者均采取鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)分支（鼻后神經(jīng)）切斷治療，患者取仰臥位，床頭抬高15°，氣管插管全身麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，用浸有0.1%腎上腺素的濕棉片收縮鼻黏膜，首先將下鼻甲適當(dāng)外移，切除部分中鼻甲下端1/4 組織擴(kuò)大中鼻道及手術(shù)操作空間，利用等離子刀在上頜竇后囟后方縱行弧形切開(kāi)黏膜直達(dá)骨質(zhì)，暴露篩突后充分顯露蝶腭孔外側(cè)壁，見(jiàn)圖1；繼續(xù)分離蝶腭孔上、內(nèi)、下壁，確定完整暴露所有進(jìn)入和退出蝶腭孔周?chē)纳窠?jīng)血管束，見(jiàn)圖2；之后用等離子刀進(jìn)行蝶腭動(dòng)脈電凝，再沿蝶腭孔四周切斷鼻后神經(jīng)叢，進(jìn)一步凝固鼻后神經(jīng)叢斷端，見(jiàn)圖3，檢查無(wú)出血；最后用明膠海綿填塞術(shù)腔，中鼻道填塞1 條膨脹海綿結(jié)束手術(shù)。

圖1 暴露篩突及蝶腭動(dòng)脈

圖2 完整暴露蝶腭孔

圖3 采用360°環(huán)形切斷蝶腭孔進(jìn)入鼻腔的神經(jīng)血管叢并進(jìn)一步凝固斷端

術(shù)后第2 天拔除膨脹海綿，明膠海綿繼續(xù)保留覆蓋術(shù)腔。保持病房清潔衛(wèi)生，定期消毒；飲食以清淡易消化食物為主，遵循少食多餐的基本原則；術(shù)后第3 天出院，出院后用溫氯化鈉注射液鼻腔沖洗3 個(gè)月，定期鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理，定期電話(huà)或微信隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較術(shù)后1、2 年的臨床療效。顯效：鼻甲無(wú)腫脹并且大小正常，無(wú)鼻塞流涕癥狀；有效：偶見(jiàn)鼻塞流涕，下鼻甲輕度腫脹，停藥后部分出現(xiàn)復(fù)發(fā)；無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。（2）癥狀評(píng)分，采用視覺(jué)模擬量表（VAS）在術(shù)前和術(shù)后2 年進(jìn)行臨床癥狀評(píng)分，1 分為一次噴嚏3 ～5 個(gè)，擤鼻4 次及以下，感覺(jué)鼻塞和間歇性瘙癢；2 分為一次噴嚏6 ～10個(gè)，擤鼻5 ～10 次，間歇性鼻塞，瘙癢明顯，但可忍耐；3 分為一次噴嚏10 個(gè)以上，擤鼻10 次以上，鼻塞明顯，瘙癢明顯，鼻蟻感顯著，需有口呼吸。（3）比較術(shù)前及術(shù)后2 年生存質(zhì)量評(píng)分，采用鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量量表（RQLQ）評(píng)分為主，主要包括鼻部癥狀、眼部癥狀、實(shí)際困難、睡眠障礙、情感障礙，一共28 項(xiàng)，每題0 ～6 分，其中對(duì)生活困惑最大的可選取3 項(xiàng)，鼻部癥狀4 題，眼部癥狀4 題，實(shí)際困難3 題，睡眠障礙3 題，情感障礙4 題，其他癥狀7 題。RQLQ 分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越差

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1 和2 年臨床療效比較 大部分患者遠(yuǎn)期效果滿(mǎn)意，術(shù)后1 年的總有效率高于術(shù)后2 年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=6.022，P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后1 和2 年臨床療效比較 例（%）

2.2 術(shù)前與術(shù)后2 年癥狀和生存質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)后第2 年患者的鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢各個(gè)臨床癥狀VAS 評(píng)分較術(shù)前均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前與術(shù)后2 年癥狀和生存質(zhì)量評(píng)分比較 分

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 所有患者未出現(xiàn)視力下降、大出血及眼干等并發(fā)癥，其中出現(xiàn)最多的并發(fā)癥為鼻腔干燥7 例，囑咐行0.9%氯化鈉注射液鼻腔沖洗，鼻腔干燥恢復(fù)到正常水平間隔時(shí)間為3 ～6 個(gè)月；其次是上腭麻木2 例，考慮神經(jīng)節(jié)手術(shù)刺激后引起，未經(jīng)特殊處理，術(shù)后6 個(gè)月恢復(fù)至正常；鼻腔感染3例，考慮創(chuàng)面部分骨質(zhì)裸露、上皮化慢引起，予以抗生素抗感染治療，5 ～7 d 恢復(fù)正常。

3 討論

變應(yīng)性鼻炎屬于鼻黏膜非感染性炎性疾病，主要病因是易感個(gè)體接觸到致敏原后，機(jī)體IgE 介導(dǎo)免疫活性細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子，參與變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病過(guò)程[6]。變應(yīng)性鼻炎的典型癥狀主要是發(fā)作性噴嚏、流涕及鼻堵等，該病的發(fā)病率非常高，好發(fā)群體則是兒童及青壯年，而男性與女性發(fā)病率并無(wú)明顯差異[7-9]。變應(yīng)性鼻炎會(huì)影響正常學(xué)習(xí)、生活以及工作，此外可造成行為異常以及引起神經(jīng)損害情況。雖然應(yīng)用藥物對(duì)治療變應(yīng)性鼻炎有一定效果，經(jīng)鼻噴劑或口服藥物能夠在一定程度上緩解患者癥狀，但是采取藥物治療效果一般，同時(shí)在停藥后也容易復(fù)發(fā)，因此臨床探討更有效的治療方法意義重大[10-11]。隨著研究的進(jìn)一步深入及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，采取手術(shù)治療已成為變應(yīng)性鼻炎的二線治療手段。而常規(guī)治療變應(yīng)性鼻炎的手術(shù)方式為經(jīng)蝶竇翼管神經(jīng)切斷術(shù)，其可以有效將病變組織切除，然而由于手術(shù)區(qū)域存在特殊性，醫(yī)師在直視下可能存在視野暴露不完全的情況，使得相關(guān)操作受影響，術(shù)中出血量增加，手術(shù)對(duì)周?chē)M織的損傷情況也使手術(shù)治療效果受影響[12-13]。近年來(lái)鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)分支（鼻后神經(jīng)）切斷治療變應(yīng)性鼻炎是一種指南推薦的外科手術(shù)方法，微創(chuàng)安全，且并發(fā)癥少。

眼干和面部麻木是經(jīng)蝶竇翼管神經(jīng)切斷術(shù)最主要的兩個(gè)術(shù)后并發(fā)癥。臨床實(shí)踐過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)行鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)分支（鼻后神經(jīng)）切斷術(shù)的患者，在術(shù)后門(mén)診隨訪中幾乎沒(méi)有這兩個(gè)并發(fā)癥，這一結(jié)果與翼管神經(jīng)及鼻后神經(jīng)的解剖理論一致。對(duì)于鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)而言，有學(xué)者認(rèn)為鼻出血是其主要的術(shù)后并發(fā)癥，個(gè)別患者在術(shù)中或術(shù)后1 周有鼻出血癥狀需要填塞治療，可能是由于局部黏膜損傷或蝶腭動(dòng)脈及其分支的損傷[14-15]。因此筆者在術(shù)中使用等離子刀進(jìn)行蝶腭動(dòng)脈電凝處理，幾乎沒(méi)有出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后鼻出血癥狀。在鼻后神經(jīng)切斷術(shù)中結(jié)扎蝶腭動(dòng)脈是否與術(shù)中及術(shù)后鼻出血明顯相關(guān)仍需要后續(xù)進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。另外鼻腔干燥、頭疼和疼痛是患者術(shù)后隨訪的主要癥狀。在本研究中筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 年內(nèi)，使用鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎有良好的效果，可以明顯改善患者的臨床癥狀及提高生存質(zhì)量。但是本研究沒(méi)有隨訪術(shù)后2 年以上的患者且病例數(shù)量相對(duì)較小，對(duì)于鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎術(shù)后3 ～5 年的治療效果仍需要進(jìn)一步分析。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突