脂蛋白a 與冠心病合并1 型心腎綜合征的相關(guān)性研究

姜振華，陸元本

作者單位： 312030 浙江省紹興，紹興市中心醫(yī)院

心血管疾病常合并或繼發(fā)腎臟疾病，心腎綜合征（CRS）是指心臟或腎臟其中之一的急性或慢性功能障礙引起另一器官的急性或慢性功能障礙[1]。共分為5 型，其中1 型CRS是指急性心力衰竭誘導(dǎo)的急性腎損傷，其臨床基礎(chǔ)病因多為急性冠狀動(dòng)脈綜合征導(dǎo)致心源性休克或者急性心力衰竭。冠心病患者常伴隨血脂異常、高血壓及糖尿病等危險(xiǎn)因素，這些因素是心力衰竭發(fā)作的重要病因[2]。脂蛋白a（Lp-a）的脂質(zhì)成分類似于低密度脂蛋白（LDL），由肝臟直接產(chǎn)生，不能轉(zhuǎn)換為其他種類的脂蛋白，是一類獨(dú)立的脂蛋白，現(xiàn)已被證實(shí)與動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌梗死及缺血性卒中等疾病密切相關(guān)[3-6]。本文就Lp-a 與冠心病急性心力衰竭患者發(fā)生CRS的關(guān)系進(jìn)行探討，以期為I 型CRS 的防治提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2021 年1 月至2022 年12 月紹興市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科因“胸悶、氣促”收治的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲，性別不限；（2）急性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2018中國心力衰竭診斷及治療指南[3]；（3）經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA 檢查明確存在冠心病（冠狀動(dòng)脈造影存在≥50%的狹窄病變或冠狀動(dòng)脈CTA提示中度及以上狹窄），或者既往存在明確心肌梗死病史；（4）患者簽署知情告知同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往確診慢性腎臟病、慢性腎功能不全；（2）合并惡性腫瘤，免疫系統(tǒng)疾??；（3）合并擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病及急性心肌炎。本研究經(jīng)紹興市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 收集患者基本資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、現(xiàn)病史、既往基礎(chǔ)疾病史（如高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死等）、家族史等。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量、肌酐（Scr）水平，通過計(jì)算公式得出肌酐清除率（e-GFR）[4-5]。根據(jù)患者e-GFR 水平進(jìn)行分組：心腎綜合征組（CRS 組，e-GFR ＜60ml·min-1·1.73m-2）組和單純心力衰竭組（SHF 組，eGFR≥60 ml·min-1·1.73 m-2）。

1.3 觀察指標(biāo) 患者入院后第2 天清晨空腹留取血清，完成生化和腦鈉肽（BNP）檢測。采用Beckman coulter AU5700 檢測血脂全套，包括三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A（Apo-A）、載脂蛋白B（Apo-B）、Lp-a、Scr 及BNP。采用飛利浦超聲儀（EPIQ-7）分別在標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心和兩腔心切面采集左心房內(nèi)徑（LA）、室間隔舒張末期厚度（IVSd)、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD），采用改良Simpson 雙平面法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。除外明確存在陳舊性心肌梗死病史或冠狀動(dòng)脈CTA 檢查已明確冠心病者，所有患者排除手術(shù)禁忌后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。術(shù)中左冠狀動(dòng)脈顯影采取5 ～6 個(gè)體位展示病變，右冠狀動(dòng)脈顯影采用2 ～3 個(gè)體位。由至少兩位長期從事冠狀動(dòng)脈介入術(shù)者獨(dú)立對冠狀動(dòng)脈病變的狹窄程度及性質(zhì)進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析；影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征 本研究最終納入269 例患者，其中男149 例，女120 例；年齡（76.0±11.4）歲，見表1。與SHF 組相比，CRS 組患者年齡、高血壓、糖尿病及心肌梗死史、血清TG、Lp-a、Scr均顯著增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（均P ＜0.05）。

表1 兩組臨床特征比較

2.2 Lp-a 與e-GFR 相關(guān)性分析 Lp-a 與e-GFR 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.588，P ＜0.05），見圖1。

圖1 Lp-a 與e-GFR 線性關(guān)系圖

2.3 CRS 的影響因素分析 以e-GFR 分組為因變量，年齡、既往疾病史、TG、Lp-a 為自變量。結(jié)果顯示：LP-a（OR=1.980，95%CI：1.269 ～2.992，P ＜0.05）、年齡（OR=1.584，95%CI：0.955 ～1.913，P ＜0.05）是CRS 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 CRS 發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

冠心病是常見心血管疾病，已經(jīng)成為心力衰竭發(fā)生的重要病因[7]，其早期出現(xiàn)CRS是患者預(yù)后不良的一個(gè)重要因素。目前鮮有LP-a 水平與I 型CRS患者關(guān)系的研究，本文旨在分析LP-a 與冠心病患者并發(fā)CRS的關(guān)系，以期為CRS的防治提供理論依據(jù)。

Lp-a可氧化成為ox-Lp-a，加強(qiáng)巨噬細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)膽固醇酯化作用，加重冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊易損性。同時(shí)Lp-a 抑制纖溶酶對平滑肌細(xì)胞生長抑制劑轉(zhuǎn)化因子- 的轉(zhuǎn)化激活，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。Lp-a 還能通過Apo-A與-整合素Mac-1 特異性相互作用，促進(jìn)炎性細(xì)胞募集進(jìn)入動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，從而誘發(fā)血栓事件[8]。Matsushita 等[9]研究認(rèn)為高水平Lp-a 是斑塊破裂的預(yù)測因子，與冠心病患者M(jìn)ACE 發(fā)生具有強(qiáng)相關(guān)性。本研究中的冠心病患者多規(guī)則服用他汀類藥物，SHF 及CRS 組間TC 和LDL 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），但兩組TG 和LP-a 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），考慮他汀類藥物主要是降低TC 及LDL-C，對TG 及LP-a 影響較小。

傳統(tǒng)的CRS 觀念認(rèn)為心源性疾病作為首要驅(qū)動(dòng)因素[1]，腎前性灌注不足，激活腎素-血管緊張素-醛固酮和交感神經(jīng)系統(tǒng)，誘發(fā)CRS。但上述理論僅能解釋小部分患者CRS 發(fā)生機(jī)制。有研究發(fā)現(xiàn)，急性心力衰竭射血分?jǐn)?shù)降低型患者和射血分?jǐn)?shù)保留型患者之間Scr水平無顯著差異[10]。本研究結(jié)果顯示SHF與CRS 組心臟超聲結(jié)構(gòu)及左室射血分?jǐn)?shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），也驗(yàn)證了CRS 發(fā)病機(jī)制中輕度血流動(dòng)力學(xué)改變可能不是主要因素。本研究發(fā)現(xiàn)Lp-a異常組的血Scr水平明顯高于Lp-a正常組。考慮Lp-a與纖溶酶原（PLG）結(jié)構(gòu)具有高度同源性[10-11]，與PLG 受體競爭性結(jié)合，從而干擾PLG 向纖溶酶的轉(zhuǎn)化，促進(jìn)腎小球動(dòng)脈內(nèi)微血栓形成，增加腎小球的通透性。其次Lp-a 也加重腎肌型動(dòng)脈的粥樣硬化，逐漸導(dǎo)致有效腎單位的減少，繼發(fā)腎功能不全[12]。

本研究中CRS組的高血壓、糖尿病及心肌梗死發(fā)病率明顯高于SHF 組。高血壓作為最常見的慢性非傳染性疾病，長期持續(xù)高血壓使腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化、萎縮及腎動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血和腎單位不斷減少，最終導(dǎo)致CRS 發(fā)生率升高。糖尿病主要引起腎臟微血管病變和腎小球硬化，最終誘發(fā)CRS。

本研究存在一定局限：（1）本研究作為回顧性病例分析，僅探索了CRS 發(fā)生和Lp-a 的相關(guān)性；（2）作為單中心研究，樣本量較??；（3）本研究未涉及患者調(diào)節(jié)血脂藥物的具體使用情況。