重癥醫(yī)學(xué)科：守護(hù)生命新篇章

李金秀

重癥醫(yī)學(xué)科簡稱ICU，屬于患者生命最終一道防線。相較于其他科室而言，ICU內(nèi)收治的患者病情更加危重。一般而言，院方不允許家屬隨意進(jìn)入ICU病房，普通人對此充滿了神秘感。下面，為大家詳細(xì)介紹重癥醫(yī)學(xué)科的相關(guān)知識。

什么是重癥監(jiān)護(hù)病房

重癥監(jiān)護(hù)病房主要指的是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房或重癥監(jiān)護(hù)室。當(dāng)代護(hù)理學(xué)奠基人南丁格爾為了達(dá)到減少戰(zhàn)士的受傷感染率，創(chuàng)建了現(xiàn)代ICU和ICU的管理模式框架。早在世紀(jì)70年代初期，美國就成立了重癥醫(yī)學(xué)會。中國的重癥監(jiān)護(hù)病房最早在20世紀(jì)80年代初于北京協(xié)和醫(yī)院正式建立。在2009年，中國原衛(wèi)生部正式頒布《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》，要求縣市級以上級別醫(yī)院一定要創(chuàng)立重癥醫(yī)學(xué)科。同時(shí)，ICU也被正式批準(zhǔn)為臨床二級學(xué)科。

重癥醫(yī)學(xué)科的由來

ICU的基本理念源自南丁格爾與克里米亞戰(zhàn)爭期間所提出的設(shè)想，具體指的是：把術(shù)后高危病患或者重傷員集中在單獨(dú)區(qū)域，用以密切觀察其改變情況。通過該法，能夠促進(jìn)危重癥患者疾病的轉(zhuǎn)歸。到了19世紀(jì)中期，當(dāng)時(shí)的一些發(fā)達(dá)國家陸續(xù)開展了為危重癥患者設(shè)立手術(shù)后恢復(fù)病房的建設(shè)工作。而后的相關(guān)實(shí)踐表明，把危重癥病患集中到一起治療，能夠取得滿意的效果?，F(xiàn)階段，重癥醫(yī)學(xué)已然成為當(dāng)代醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)重要組成部分之一。

重癥醫(yī)學(xué)科在中國的發(fā)展

早在20世紀(jì)80年代，中國就成立起了重癥醫(yī)學(xué)科。當(dāng)時(shí)，ICU醫(yī)生多由麻醉科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科醫(yī)生轉(zhuǎn)行組成。2000年后，國內(nèi)的本科院校紛紛創(chuàng)立了重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)。雖然和歐美發(fā)達(dá)國家相比，中國的重癥醫(yī)學(xué)科起步比較晚，但經(jīng)歷2003年非典型肺炎大肆流行、2008年汶川大地震與手足口病廣泛流行，以及2009年預(yù)防和治療甲型H1N1流感和現(xiàn)階段新冠疫情等重大的衛(wèi)生事件，能夠發(fā)現(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)在挽救患者生命過程中所發(fā)揮出的重要作用。最近幾年，中國的重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展勢頭愈加迅猛。在這樣的背景下，關(guān)于人才的儲備也有所增加。2006～2015年中國ICU普查結(jié)果證實(shí)，全國范圍內(nèi)設(shè)定ICU醫(yī)院從2006年的1000多家增長到4000余家，而全國重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生執(zhí)業(yè)人數(shù)也表現(xiàn)出了成倍增長的趨勢。截至當(dāng)前，國內(nèi)ICU護(hù)理人員在籍執(zhí)業(yè)人數(shù)已經(jīng)突破了10萬人。國內(nèi)頂級醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的ICU人才建設(shè)已經(jīng)接近歐美發(fā)達(dá)國家水平。比如，我國頂級百強(qiáng)醫(yī)院碩士學(xué)歷以上的醫(yī)生占比高達(dá)90%。其中，高級職稱醫(yī)生占比達(dá)到了30%。雖然說中國重癥醫(yī)學(xué)科近幾年來發(fā)展極為迅速，但相較于歐美發(fā)達(dá)國家而言，救治患者的水平仍舊存在不小差距。相較于普通病床，重癥醫(yī)學(xué)科病床建立標(biāo)準(zhǔn)更高且更為嚴(yán)苛。值得說明的是，決定ICU治療水平的氧代謝和血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備，以及本輪新冠疫情中體現(xiàn)重要作用的ECMO移動心肺儀器，當(dāng)前僅有極少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展比較好的地區(qū)或醫(yī)院能夠配備。在2020年初的新冠疫情中，就暴露出了ECMO不足的問題。最近一段時(shí)間內(nèi)，中國各級衛(wèi)健委不管是在創(chuàng)建或在考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，都將重癥監(jiān)護(hù)病床占比視為重點(diǎn)考核指標(biāo)來看待。但即便如此，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU床位仍舊不能滿足廣大患者的需求。

重癥醫(yī)學(xué)科的功能

ICU負(fù)責(zé)收治因多類疾病所引發(fā)的器官功能衰竭的重癥疾病患者。醫(yī)護(hù)人員通過對患者開展有效的ICU治療以及護(hù)理干預(yù)，達(dá)到降低死亡發(fā)生率的目的。重癥醫(yī)學(xué)科的功能具體包含下述幾項(xiàng)：（1）積極維護(hù)患者呼吸循環(huán)功能，避免出現(xiàn)多器官功能障礙以及衰竭；（2）通過有效的方式，穩(wěn)定患者病情，開展行之有效的急救復(fù)蘇工作；（3）使用科學(xué)的方式，確保接受過高危復(fù)雜手術(shù)的患者圍術(shù)期機(jī)體相關(guān)指標(biāo)平穩(wěn)性；（4）對重癥患者開展多類重要器官功能衰竭支持性治療。

ICU病房都收治哪些患者

ICU主要收治生命垂危或存在隱匿性生命危險(xiǎn)疾病的患者，具體來說包括：（1）可逆性、急性，已然威脅到生命安全系統(tǒng)或器官功能衰竭的患者，經(jīng)開展嚴(yán)密監(jiān)護(hù)以及強(qiáng)化治療，短期內(nèi)可得到轉(zhuǎn)歸。（2）存在各類高危因素以及隱匿性生命危險(xiǎn)的患者，經(jīng)開展嚴(yán)密監(jiān)護(hù)以及有效治療可能降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)。（3）存在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全，當(dāng)前表現(xiàn)出病情加重，威脅生命安全的患者，通過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及治療，能夠恢復(fù)或接近原有狀態(tài)。

ICU的問與答

問題一：ICU和普通病房內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員有何不同？

答：普通專科病房內(nèi)，醫(yī)生關(guān)注病患焦點(diǎn)更多的還是該?？频南嚓P(guān)領(lǐng)域，但這對重癥患者是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。當(dāng)重癥病患的疾病發(fā)展到非常危重的狀態(tài)時(shí)，機(jī)體的相關(guān)臟器可能受累，需要接受綜合化治療。相較于普通病房護(hù)士，在ICU內(nèi)工作的護(hù)理人員需要具備更為專業(yè)的護(hù)理以及搶救知識、更多的工作經(jīng)驗(yàn)。ICU病房內(nèi)的護(hù)士負(fù)責(zé)對1～2位重癥患者開展護(hù)理服務(wù)，同時(shí)提供全天候疾病監(jiān)護(hù)服務(wù)。

問題二：有些人認(rèn)為進(jìn)入ICU存活的概率比較少，也有人認(rèn)為ICU設(shè)備好、藥物好，保準(zhǔn)死不了。哪種才是真的？

答：雖然說ICU內(nèi)接受的對象都是重癥患者，但通過科學(xué)、精細(xì)的治療與管理后，大部分患者既往臟器功能的不全情況能夠得到有效控制，病情得以轉(zhuǎn)歸，有的甚至得以康復(fù)。

誠然，ICU病房也有著自身的局限性。如對于發(fā)病時(shí)間比較短、病情進(jìn)展速度極快、機(jī)體反應(yīng)強(qiáng)烈，且相關(guān)疾病已經(jīng)對身體造成非可逆性損傷的患者，易因搶救無效死亡。

問題三：ICU不允許家人陪護(hù)，是不是不想讓人知道的秘密？

答：醫(yī)院內(nèi)的ICU病房收治對象為重癥患者，或多或少存在免疫功能降低的問題，加之ICU屬于相對封閉的空間，人員流動量比較少，為杜絕外界致病微生物和患者直接接觸，ICU病房盡量不讓家屬陪護(hù)，以盡可能降低患者發(fā)生感染的概率。

問題四：為什么需要對ICU患者開展約束干預(yù)？

答：在ICU病房內(nèi)接受疾病治療的患者通常會要使用到呼吸機(jī)、氣管插管、心電監(jiān)護(hù)、留著尿管、留置胃管、中心靜脈穿刺管、術(shù)后引流管等。有一些患者會由于疾病的原因，表現(xiàn)出躁動的情況；也有可能也入住ICU后出現(xiàn)抑郁、焦慮、煩躁等不良心理，甚至譫妄。此時(shí)，患者在不良情緒的刺激下，可能會試圖拔掉導(dǎo)管，或者在睡眠時(shí)非故意拔掉各類導(dǎo)管。需提醒的是，過多的肢體活動不但會對患者疾病監(jiān)測結(jié)果造成影響，同時(shí)也會干擾患者ICU治療進(jìn)程，情況嚴(yán)重時(shí)還會表現(xiàn)出生命危象。

所以，重癥患者在ICU內(nèi)接受治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要適當(dāng)開展約束干預(yù)，以確保相關(guān)治療順利進(jìn)行。

問題五：為什么說醫(yī)院內(nèi)的ICU重癥患者總是處于睡眠狀態(tài)？

答：諸多文獻(xiàn)表明，有超過50%的ICU患者在轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，對重癥監(jiān)護(hù)病房保留不良記憶。而有70%以上的患者在ICU病房內(nèi)接受疾病治療期間，存在著躁動、焦慮的不良情緒。重癥患者在接受疾病治療早期，有可能對各類治療措施表現(xiàn)出不配合以及不耐受的情況。特別是意識模糊的患者，會出現(xiàn)手術(shù)后疼痛、躁動等。對于存在焦慮情緒的患者，可能需要接受鎮(zhèn)靜治療，以降低體能的消耗，有助于促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸。等到患者病情好轉(zhuǎn)時(shí)，ICU病房內(nèi)的各類噪音，如呼喊聲、機(jī)器聲以及報(bào)警聲，燈光常亮，晝夜難分，各類插管造成的不適感等，都會對神志清醒的患者病情以及精神產(chǎn)生不良刺激。所以，在ICU內(nèi)接受疾病治療的患者需要適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

問題六：是不是入住ICU病房就可以延長壽命？

答：從實(shí)際角度來講，對重癥患者開展ICU治療的目的在于提供維持生命支持治療，直至病情恢復(fù)，而并非病情已經(jīng)確定無好轉(zhuǎn)后的盲目治療。當(dāng)前階段，我國很多醫(yī)院ICU床位緊張，需要更為合理、公平地利用有限的醫(yī)療資源。值得注意的是，ICU病房并非“萬金油”，并不是所有患者都能夠入住，如不可逆性疾病、無法從加強(qiáng)監(jiān)測治療中獲益的患者以及晚期癌癥等慢性消耗性疾病患者，都不是收治的范圍。值得說明的是，ICU病房收治的患者均屬危重癥，存在著比較高的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，因此人們往往將ICU和痛苦、死亡、高昂花費(fèi)等聯(lián)系在一起。

問題七：ICU內(nèi)就沒有專門收治的患者嗎？

答：當(dāng)前有一種認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為ICU只能靠別的學(xué)科輸送患者，因?yàn)镮CU自身并無特定疾病種類。這樣想是錯(cuò)誤的。接下來，筆者舉幾個(gè)例子加以說明。（1）中毒。中毒為ICU收治的重要病種。在以往，中毒患者缺少高效救治手段，醫(yī)生只能開展對癥處理。而等到藥物進(jìn)行代謝，漸漸排除患者體外，這個(gè)過程極易造成多器官功能衰竭。現(xiàn)如今，臨床對于中毒患者主張盡早開展血液灌注治療，以期在短時(shí)間內(nèi)將血液內(nèi)的毒物加以清理。（2）急性胰腺炎。以往臨床一般對急性胰腺炎患者開展外科手術(shù)治療或者內(nèi)科保守治療?，F(xiàn)階段，隨著學(xué)者們對于急性胰腺炎病認(rèn)識的不斷加深，認(rèn)為雖然不會對患者的生命安全造成威脅，但炎癥如擴(kuò)散到全身會引發(fā)多器官功能衰竭，如腎臟衰竭、呼吸衰竭等，導(dǎo)致患者死亡。所以，只要在ICU使用有效的方式，在疾病早期將引發(fā)多器官功能衰竭的毒素從患者的體內(nèi)清理掉，同時(shí)對胰臟進(jìn)行有效治療，就能夠避免不良結(jié)局的發(fā)生。