面動(dòng)脈鼻唇溝穿支皮瓣一期修復(fù)鼻尖缺損的臨床觀察

蔣邦紅,何亞楠,王瑀琨,祖文軒,王懷谷,徐 靜,張 莉

鼻位于面部的中心,受傷后如何還原其獨(dú)特的立體結(jié)構(gòu)和組織柔韌度是臨床修復(fù)中的難點(diǎn)[1]。BURGET等[2]在1985年將鼻子的解剖細(xì)分為九個(gè)亞單位,指導(dǎo)術(shù)者可依據(jù)各個(gè)亞單位的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)來(lái)制定修復(fù)方法,其中累及鼻尖缺損的修復(fù)最為困難。鼻尖缺損主要的修復(fù)方法有額部滑車(chē)上動(dòng)脈皮瓣及鼻唇溝動(dòng)脈皮瓣以及遠(yuǎn)位的游離皮瓣移植等。我科室采用面動(dòng)脈鼻唇溝皮瓣一期修復(fù)鼻尖組織缺損[3],遠(yuǎn)期鼻部形態(tài)較好,皮瓣血供確切,損傷小,且供區(qū)有充分的組織量?，F(xiàn)就我科室2018年以來(lái),應(yīng)用面動(dòng)脈鼻唇溝皮瓣一期修復(fù)包含鼻尖的多亞單位缺損的病歷進(jìn)行回顧報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形外科2018年1月至2022年6月,因外傷或皮膚腫瘤切除后繼發(fā)包含鼻尖在內(nèi)的多個(gè)亞單位缺損病人36例;納入標(biāo)準(zhǔn):因外傷、腫瘤擴(kuò)大切除后繼發(fā)缺損、良性皮膚腫瘤切除后缺損等致病,累及包含鼻尖在內(nèi)的多個(gè)亞單位的全層缺損,伴有軟骨外露,鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)缺失。所有病人按照手術(shù)修復(fù)方式不同分為2組。觀察組18例,采用面動(dòng)脈鼻唇溝穿支皮瓣修復(fù),其中男11例,女7例,年齡41～85歲;對(duì)照組18例,采用額部滑車(chē)上動(dòng)脈皮瓣修復(fù),其中男10例,女8例,年齡48～93歲。2組病人性別、年齡等一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)操作 外傷病人需嚴(yán)格清創(chuàng),腫瘤病人根據(jù)病理性質(zhì)設(shè)計(jì)擴(kuò)大切除標(biāo)志線(xiàn),基底細(xì)胞癌推薦擴(kuò)大4 mm切緣[4],鱗狀細(xì)胞癌推薦擴(kuò)大4～10 mm切緣[5]。

觀察組:多普勒超聲探測(cè)儀探查病人面動(dòng)脈鼻唇溝穿出點(diǎn),以該點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn),裁剪缺損范圍相仿紙模。以鼻唇溝為軸,按紙模大小設(shè)計(jì)皮瓣,畫(huà)線(xiàn)標(biāo)記。皮下蒂寬度約0.5 cm,可攜帶筋膜及肌肉組織。于鼻唇溝處沿線(xiàn)切開(kāi)皮瓣邊緣,在提上唇肌深部尋找面部脈鼻唇溝支,走行與鼻唇溝平行。沿血管主干向上仔細(xì)分離蒂部,一般位于鼻翼外側(cè)1 cm×1 cm范圍可見(jiàn)數(shù)個(gè)細(xì)小穿支,以此為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)將皮瓣旋轉(zhuǎn)至缺損處,不必要裸化血管,為保證皮瓣血供,蒂部可適當(dāng)加寬。若蒂部與缺損之間有完整皮膚,可將皮膚切開(kāi)至淺筋膜,切緣稍作游離,蒂部埋至皮下。此處亦可作暗道埋置,但筆者為穩(wěn)妥起見(jiàn),一般將皮膚切開(kāi),對(duì)位縫合時(shí)不必過(guò)緊,以免卡壓蒂部。術(shù)中觀察皮瓣遠(yuǎn)端血供良好,若皮下脂肪層過(guò)厚,可稍作修剪,并與缺損對(duì)位縫合。供區(qū)內(nèi)放置負(fù)壓引流管一根,直接拉攏縫合。

對(duì)照組:同樣方法以滑車(chē)上動(dòng)脈為軸設(shè)計(jì),切取后掀起皮瓣至眉間,旋轉(zhuǎn)至缺損處縫合;三周后,待皮瓣成活穩(wěn)定行二期斷蒂,并將蒂部縫合回原處。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后需抗感染,活血等全身治療。負(fù)壓引流管可于2～4 d內(nèi)拔除,保持創(chuàng)面清潔干燥,嚴(yán)密觀察皮瓣血供,7 d后拆除縫線(xiàn)。早期面部可有青紫和水腫,約1周左右自行消退。供瓣側(cè)口角可伴有牽拉感,術(shù)后3～6個(gè)月一般都可恢復(fù)。術(shù)后若皮瓣臃腫,可在半年后沿血管軸兩側(cè)修薄。

1.3 觀察指標(biāo) 2組病人治療完畢后隨訪(fǎng)6個(gè)月至1年,照片拍攝病人正面、左側(cè)位、右側(cè)位的面部情況。

1.3.1 鼻外形美觀評(píng)估 分別評(píng)價(jià)鼻尖表現(xiàn)點(diǎn),兩側(cè)鼻翼及鼻孔對(duì)稱(chēng)情況反映鼻外形的美觀度。鼻尖表現(xiàn)按照明顯、一般、較差3個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià),鼻孔對(duì)稱(chēng)度按照對(duì)稱(chēng)、基本對(duì)稱(chēng)、不對(duì)稱(chēng)3個(gè)等級(jí)評(píng)級(jí)。

1.3.2 瘢痕綜合評(píng)分 對(duì)照病人與觀測(cè)者瘢痕評(píng)價(jià)量表(POSAS)評(píng)分系統(tǒng)[6]中觀察者評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),對(duì)比2組瘢痕面積、厚度、柔軟度和色素沉著4個(gè)指標(biāo),每個(gè)指標(biāo)提供的分?jǐn)?shù)范圍0～10分,分?jǐn)?shù)越大表示瘢痕程度越重。

1.3.3 供區(qū)皮瓣大小及病程時(shí)間 測(cè)量并對(duì)比2組病人術(shù)中切取供區(qū)皮瓣的面積,累計(jì)計(jì)算2組病人因鼻外形修復(fù)所需總的治療時(shí)間,包括一期皮瓣修復(fù),二期斷蒂及后續(xù)皮瓣整形等時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組鼻外形評(píng)估 2組病人術(shù)后鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)均有明顯體現(xiàn),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩側(cè)鼻翼及鼻孔的對(duì)稱(chēng)度評(píng)價(jià)中,觀察組病人明顯較對(duì)照組更對(duì)稱(chēng)(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人鼻外形等評(píng)價(jià)比較(n)

2.2 2組瘢痕綜合評(píng)分比較 觀察組在面積、厚度、柔軟度及色素沉著等方面評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人瘢痕綜合評(píng)分比較分)

2.3 2組供區(qū)皮瓣大小及病程時(shí)間比較 觀察組所需供瓣面積更小、損傷更隱蔽且病程時(shí)間減少(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 2種術(shù)式供區(qū)皮瓣面積及病程時(shí)間的比較

2.4 典型病例 男,41歲,外傷致鼻尖缺損,應(yīng)用面動(dòng)脈鼻唇溝穿支皮瓣作一期修復(fù)(見(jiàn)圖1)。

3 討論

鼻的外形在面部的美學(xué)評(píng)價(jià)中十分關(guān)鍵[7],鼻尖作為外鼻結(jié)構(gòu)最突出的位置,是連接鼻背、鼻小柱、鼻翼及側(cè)鼻背等亞單位的中心結(jié)構(gòu),組織質(zhì)地較韌,周?chē)浗M織延展性較差。涉及鼻尖的單一亞單位或鼻尖鼻翼兩個(gè)亞單位的缺損的修復(fù)一直是臨床工作的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。鼻尖缺損的修復(fù),不僅需要考慮組織形態(tài)的相似性、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等,還需要視缺損面積的大小、深度來(lái)綜合考慮[8]。BENOIT等[9]認(rèn)為對(duì)于一些小面積的鼻尖及鼻翼缺損,可以采用鄰近組織旋轉(zhuǎn)皮瓣來(lái)修復(fù),愈合后組織形態(tài)相似性較好,而面積大于1.5 cm2的全層的缺損則不建議采用旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方式,周?chē)M織的量可能不充分。對(duì)于一些深度只累計(jì)淺層組織的創(chuàng)面也可以采用皮片移植的方式進(jìn)行修復(fù)[10]。對(duì)全鼻尖完全缺損,經(jīng)典的修復(fù)方法有滑車(chē)上動(dòng)脈皮瓣遠(yuǎn)位移植[11-13],二期斷蒂回覆蒂部組織。針對(duì)一期修復(fù)的方法,學(xué)者[14]提出中線(xiàn)型鼻唇內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)位皮瓣法進(jìn)行修復(fù),該方法同樣利用鼻唇溝組織修復(fù)鼻尖,但需要修除原有的鼻背皮膚組織。還有專(zhuān)家[15]推薦的方法是以鼻背兩側(cè)與內(nèi)眥處角動(dòng)脈鏈接的血管分支為解剖基礎(chǔ),將全鼻背作為島狀皮瓣作V-Y推進(jìn),為了能充分推進(jìn),需對(duì)兩側(cè)血管鏈作精細(xì)解剖。我國(guó)上海交通大學(xué)第九人民醫(yī)院通過(guò)顯微外科技術(shù),選用顳淺動(dòng)脈皮瓣與角動(dòng)脈作吻合實(shí)現(xiàn)對(duì)鼻尖缺損的一期修復(fù)[16],該術(shù)式需要相當(dāng)?shù)娘@微外科技術(shù)功底。在我們前期的研究[3]中,采用3D激光掃描儀對(duì)60位皖北地區(qū)漢族志愿者外鼻面積進(jìn)行測(cè)算,得到鼻尖區(qū)域的高度為(1.802±0.139)cm,寬度為(2.173±0.203)cm,總面積為(4.11±0.815)cm2。鼻唇溝處作供區(qū)有充分的組織量,對(duì)于面積在1.5 cm×1.5 cm～2.5 cm×5.0 cm范圍內(nèi)的鼻唇溝皮瓣,切取后可以直接拉攏縫合,后期不會(huì)對(duì)局部的容貌造成較大的影響[17]。早期對(duì)口角的牽拉也會(huì)隨著時(shí)間的推移完全恢復(fù)。而研究組中回顧的18例病例中,包含鼻尖在內(nèi)的多亞單位完全缺損,缺損直徑在2～4 cm,采用面動(dòng)脈鼻唇溝穿支皮瓣一期修復(fù)的方法均得到修復(fù),病人鼻尖形態(tài)圓潤(rùn)飽滿(mǎn),兩側(cè)鼻翼鏈接處過(guò)渡自然,兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng),未見(jiàn)明顯瘢痕增生。此外,對(duì)于一些需要擴(kuò)大切除的皮膚癌病歷,使用該方法可以獲得較為充分的外科切緣范圍,保證了治療效果。本組病例中皮膚癌病人,術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。雖然對(duì)照組中滑車(chē)上動(dòng)脈皮瓣可以提供充足的皮瓣切取范圍,但是面動(dòng)脈鼻唇溝穿支皮瓣更鄰近缺損區(qū)域,組織彈性更好,在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)與缺損面積相仿即可。而額部皮瓣相對(duì)較遠(yuǎn),為保證皮瓣存活,一般會(huì)采用二期手術(shù),延長(zhǎng)了病程,皮瓣設(shè)計(jì)也相對(duì)較大。

LOUKAS等[18]對(duì)142個(gè)大體標(biāo)本中分離出284張半顱面進(jìn)行解剖,將面動(dòng)脈按分支和走行特點(diǎn)分為5類(lèi),其中鼻唇溝分支的出現(xiàn)率約為90%。面動(dòng)脈在口角處分出唇動(dòng)脈和鼻唇溝動(dòng)脈,這是最為常見(jiàn)的走形[19]。我們通過(guò)DSA造影測(cè)得面部鼻唇溝動(dòng)脈的直徑為(1.0±0.20)mm,范圍在0.6～1.3 mm[3]。皮瓣區(qū)域內(nèi)的血流也十分豐富,毛細(xì)血管成網(wǎng)狀交織。此外,作為頸外動(dòng)脈的重要的分支之一,面動(dòng)脈與上頜動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈之間有著豐富的交通支[20]。術(shù)前可用多普勒超聲探測(cè)儀對(duì)鼻唇溝穿支進(jìn)行定位,如若術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼻唇溝動(dòng)脈變異或者缺如,可以將連帶筋膜組織蒂旋轉(zhuǎn),蒂部可適當(dāng)加寬,皮瓣同樣可以成活。后期皮瓣如果過(guò)于臃腫,可以適當(dāng)修薄。對(duì)于明確動(dòng)脈蒂的島狀皮瓣,可以一期將皮瓣組織修薄,修剪時(shí)注意損傷中心滋養(yǎng)動(dòng)脈,可將邊緣多余皮下脂肪修除,保證與不同亞單位連接區(qū)域的角度過(guò)渡自然。

對(duì)于本組病例的治療過(guò)程中出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥以及手術(shù)心得,在此總結(jié)如下:(1)可自皮瓣遠(yuǎn)端向蒂部進(jìn)行分離,建議用血管鉗頓性分離,找到面動(dòng)脈鼻唇溝分支后,沿血管長(zhǎng)軸向上剝離;(2)剝離的過(guò)程中,如有明確穿支動(dòng)脈,可以進(jìn)一步裸露血管,這樣術(shù)后鼻面溝處不會(huì)過(guò)于臃腫,但如果穿支較為細(xì)小,不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)蒂部的血管化,可以連帶筋膜蒂一同旋轉(zhuǎn),以保證血供;(3)皮瓣早期如果出現(xiàn)血管危像,可適當(dāng)拆除邊緣縫線(xiàn)減張,一般較少出現(xiàn)完全性全層壞死,若部分表皮淤紫干燥結(jié)痂,不用削痂,一般遠(yuǎn)期會(huì)自行愈合;(4)供區(qū)皮下需放置負(fù)壓引流管,不建議使用橡皮片引流。我科室經(jīng)驗(yàn)是將輸血器遠(yuǎn)端皮條修剪側(cè)孔內(nèi)置,外接20 mL注射器自制負(fù)壓引流裝置,不會(huì)因管徑過(guò)粗造成瘢痕。

綜上所述,鼻唇溝區(qū)域組織量充分,皮瓣供區(qū)隱蔽,鄰近外鼻組織,且血供確切,手術(shù)方法較為簡(jiǎn)單,是鼻尖全層缺損完成一期修復(fù)較為理想的方法。但蒂部可能會(huì)出現(xiàn)臃腫,需進(jìn)一步的修整是其不足之處。