失效模式與效應分析聯(lián)合根因分析法在ICU大便失禁相關性皮炎病人管理中的應用

萬元元,畢清泉

失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)是由于皮膚長期、反復暴露于尿液或糞便中所造成的炎癥,其主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛甚至皮膚剝脫,并可能伴有感染[1]。ICU病人常因各種疾病和治療因素而使皮膚屏障功能受到影響,IAD發(fā)病率19%～50%[2-4],其中大便失禁病人的IAD發(fā)生率最高[5]。IAD會導致感染和壓瘡發(fā)生率的增高,增加住院時間及費用,甚至造成醫(yī)患矛盾[6-7]。失效模式與效應分析(failure mode and effect analysis,FMEA)是一種基于團隊的、系統(tǒng)前瞻性的分析方法,用于識別某個程序中出現(xiàn)故障的方式和原因,并為改善故障制定措施[8]。作為目前國際上較為先進的醫(yī)療質量管理方法,FMEA在改進醫(yī)療護理服務質量中被證明有較好的效果[9-10]。根因分析法(root cause analysis,RCA)是一種回溯性失誤分析工具,從已發(fā)生的錯誤中找出系統(tǒng)中的弱點并加以矯正[11]。本研究組將FMEA和RCA相結合并應用于改進ICU大便失禁的管理流程中,以降低IAD發(fā)生率和嚴重度,取得了一定的效果?，F(xiàn)作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法,選取安徽省某三級甲等醫(yī)院ICU病房大便失禁病人為研究對象,2020年1-6月收治的81例病人作為對照組,2020年7-12月收治的79例病人作為觀察組。納入標準:(1)入住ICU期間出現(xiàn)大便失禁,即不能自主控制液體和固體糞便排出[12];(2)入住ICU≥24 h。排除標準:(1)入住ICU前已存在IAD;(2)合并尿失禁;(3)存在有影響觀察的皮膚病和感染。2組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 責任護士根據(jù)皮膚情況和大便性狀給予相應常規(guī)護理措施?；颊叽蟊愫笫褂脺厮逑锤刂堋⑼尾?用紙巾擦干。若大便量少,溫水清洗后,肛周涂抹3M造口護膚粉后噴3M液體敷料;若大便量多,在肛周涂抹造口粉及液體敷料的基礎上待干后外貼一次性肛門造口袋。

1.2.2 觀察組 在護理常規(guī)的基礎上,應用和落實基于FMEA聯(lián)合RCA法的管理和改進措施。

1.2.2.1 組建大便失禁FMEA項目管理小組 小組成員由8人組成,包括科護士長1名,護士長1名,傷口造口?？谱o士1名,N4層級護士2名,N3層級護士3名。學歷均在本科及以上。小組成員在開展活動前均接受FMEA、RCA法及失禁性皮炎知識的系統(tǒng)培訓。

1.2.2.2 繪制流程圖 利用頭腦風暴法,項目管理小組對已發(fā)生IAD病人的護理過程進行詳細討論、分析、論證、整理,把護理流程分解為4個主流程步驟和15項子流程步驟(見圖1)。

1.2.2.3 列出并分級失效模式 研究小組依據(jù)流程圖及現(xiàn)狀調查資料,列出潛在的失效模式清單,并根據(jù)發(fā)生率、失效檢驗難度和嚴重程度3個因子,計算風險優(yōu)先指數(shù)(risk priority number,RPN),以評選需改善的失效模式的優(yōu)先順序。每個因子根據(jù)1～10分賦分,RPN=嚴重程度×發(fā)生率×失效檢驗難度[13]。分值越高,失效風險越大。根據(jù)文獻[14],確定RPN值>125分為需要改造的項目(見表2)。

表2 潛在失效模式風險分析表(分)

1.2.2.4 根因分析法分析原因 研究小組采用根因分析法及頭腦風暴法針對五個環(huán)節(jié)找出流程管理中失效模式存在的根本原因,繪制魚骨圖(見圖2)。失效原因主要包括:醫(yī)護相關理論知識欠缺,科室管理流程培訓不足;對IAD管控思考不夠,缺乏相關管控流程;巡查不及時;沒有與圖像結合的總結和匯報;人力資源不足,護理不到位;交接不清晰,記錄不完善。

1.2.2.5 制定管理和改進措施 (1)加強醫(yī)護培訓,培養(yǎng)參與管理意識。組織全科人員學習IAD相關知識及評估量表,提高護理人員對IAD的認知及重視程度。傷口造口專科護士、高年資質控護士及研究者共同制定培訓方案,負責全科醫(yī)護人員培訓及考核。(2)加強監(jiān)管巡查,保證質量控制:①建立皮膚微信工作群,圖片每天上傳,及時溝通疑難皮膚,保證護理的連續(xù)性。②實行獎懲制度,利用問卷星規(guī)范失禁性皮炎的上報流程,制定獎懲管理制度。③采取組長負責制,護士長和質控老師定期抽查護理質量。(3)保障后勤供應,實現(xiàn)規(guī)范化護理。準備IAD專用護理箱,研究者和質控護士每日檢查護理箱物品,及時與藥劑科、物資科、醫(yī)生及家屬溝通,保證物品及時供應。從溫和清洗、皮膚濕潤、糞便收集、隔離保護等4個方面進行系統(tǒng)規(guī)范化護理流程的制定,將護理流程制成圖片,分發(fā)到床,隨時查看。(4)加強醫(yī)護溝通交流,實現(xiàn)綜合管理。病人發(fā)生失禁時及時與醫(yī)療組共同分析討論病人失禁的原因,規(guī)劃治療方案。加強與臨床營養(yǎng)師、藥師、中醫(yī)團隊及康復師的溝通,以便通過改變飲食、藥物、中醫(yī)療法、康復鍛煉等來控制腹瀉,加強多學科的協(xié)作,實現(xiàn)ICU大便失禁的綜合管理。(5)采用信息化支持,追蹤和反饋調整。對大便失禁病人的皮膚狀況進行信息化管理,與信息科聯(lián)系,完善護理記錄系統(tǒng)。對病人失禁時間、頻次及皮膚狀況進行及時記錄和預警,增強預防意識,增設提醒模塊,信息化輔助提示,對于每天大便次數(shù)≥3 d的病人進行預警提醒,高風險對象重點關注,及時評估和記錄轉歸。每周五質控護士反饋匯報,每月底由護士長針對已發(fā)生的IAD進行講評,進行持續(xù)的質量改進。

1.2.3 評價指標 比較措施改進前后IAD發(fā)生率、嚴重程度以及RPN值。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組病人IAD發(fā)生情況的比較 觀察組IAD發(fā)生率低于對照組,且IAD嚴重程度分級情況優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 2組病人IAD發(fā)生情況比較[n;百分率(%)]

2.2 2組RPN值的比較 觀察組干預后風險優(yōu)先指數(shù)中醫(yī)護責任心、護士培訓、評估病人高危因素、日常監(jiān)控、糞便收集、皮膚保護、醫(yī)護溝通、皮膚清潔、宣教指導、評估時機和頻率等10項均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表4 2組RPN值比較

3 討論

醫(yī)療FMEA在失禁性皮炎的應用可取得滿意的效果[15]。李莉等[16]在手術體位安置管理中應用了FMEA,減少了手術體位相關并發(fā)癥發(fā)生。國外研究[17]顯示,FMEA模式可有效降低化療準備過程中的錯誤發(fā)生率。陳云霞等[18]利用RCA法有效降低了神經內科ICU病人失禁性皮炎的發(fā)生率。本研究結果顯示,通過FMEA聯(lián)合RCA法對ICU大便失禁病人進行管理并進行相應的措施改進,ICU大便失禁相關性皮炎的發(fā)生率由39.5%下降到24.1%。FMEA通過RPN量化的方式,可發(fā)現(xiàn)潛藏在流程中的尚未引起重視的危險因素,從而彌補失禁性皮炎管理中僅憑經驗無法全面、準確地找到IAD的可能失效模式這一不足之處。本研究從評估、防治保護、監(jiān)管、宣教指導4個方面逐層分析失效模式,進行量化處理并通過RCA法分析其根本原因,構建了ICU大便失禁相關性皮炎的管理和改進措施,取得了滿意的效果。

本研究結果顯示,觀察組IAD發(fā)生嚴重程度要優(yōu)于對照組,本研究利用FMEA聯(lián)合RCA法,組織護理人員系統(tǒng)學習IAD等相關預防和處理知識,提升護士對IAD的認知及重視程度,在積極預防的同時及時處理已經發(fā)生IAD的病人,在IAD發(fā)生后能夠及時處理,動態(tài)追蹤,及時反饋,質量控制。通過認真執(zhí)行相應的改進措施,加強監(jiān)管巡查等,能有效保證IAD護理流程及交接班規(guī)范化,有效防治IAD的發(fā)展,降低ICU大便失禁相關性皮炎的嚴重度。FMEA聯(lián)合RCA法通過結合防患于未然的理念和發(fā)掘根本的原理可以運用到ICU大便失禁的預防管理中,進一步完善ICU大便失禁管理流程,有效提高ICU皮膚護理管理質量。

本研究結果顯示,應用FMEA聯(lián)合RCA法對ICU大便失禁相關性皮炎進行管理和措施改進后,其中有10項潛在失效模式RPN評分在觀察組均下降;本研究措施改進是以2015年《失禁性皮炎:推進預防工作》[19]以及2017年《成人失禁相關性皮炎護理實踐專家共識》[20]為基礎,聯(lián)系科室實際需求,充分發(fā)掘模式間關系整合而出。經過在科室內推廣后,影響IAD的因素相繼減少,各失效模式發(fā)生率下降,發(fā)生風險時更易于察覺到,即失效發(fā)生可能性和失效檢測難度的分值均下降,因此,干預后的RPN值下降。這與秦德華等[9,21]研究結果一致。FMEA能夠前瞻性地預測出影響IAD的高危失效模式、失效原因,從而有針對性地制定出風險防范方案,最終有效降低IAD的潛在風險。同時,本研究通過RCA法分析各失效模式的根本原因,進行系統(tǒng)的整改,從而降低IAD發(fā)生的風險,降低RPN值,相比質性分析更具有科學性、目的性[22]。

綜上所述,FMEA作為一種系統(tǒng)性、前瞻性的風險管理工具,是促進醫(yī)療質量科學有效的方法。本研究基于FMEA聯(lián)合RCA法對ICU大便失禁相關性皮炎進行管理,結合相關文獻資料和臨床經驗,制定科學、可行的預防管理和改進措施,能有效提高ICU的皮膚護理質量。本研究為單中心研究,樣本量有限,在今后的研究中要加大樣本量,進行多中心的研究,以期為ICU大便失禁相關性皮炎的管理提供更有力的依據(jù)。