漢族人上頜第一前磨牙髓腔形態(tài)及增齡性改變的CBCT研究*

李一鳴，劉彥，吳文怡，劉洋，李思楊

第一前磨牙位于成人恒牙列的牙弓中段，具有美觀與咀嚼功能，常因齲病及楔狀缺損引發(fā)牙髓炎，隨著年齡的增長，髓腔形態(tài)也隨之變化，為根管治療帶來困難。因此研究第一前磨牙的牙體解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及增齡性變化尤為重要。CBCT 已廣泛應(yīng)用于臨床，具有無創(chuàng)獲取牙齒三維影像、放射劑量低、掃描時間短等特點(diǎn)[1]。為臨床診療提供了更充分的影像學(xué)依據(jù)，促進(jìn)了口腔影像資料大數(shù)據(jù)庫的建立，為研究牙齒解剖結(jié)構(gòu)奠定了良好的基礎(chǔ)。本研究目的是利用CBCT 技術(shù)觀察研究漢族人上頜第一前磨牙髓腔形態(tài)特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 依照納入標(biāo)準(zhǔn)，在戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心口腔科CBCT 數(shù)據(jù)庫中，檢索近三年就診的漢族人群的影像學(xué)資料，隨機(jī)選取360 例作為樣本。每10 年劃分為一個年齡組，分別設(shè)定為：15～24 歲年齡組，25～34 歲年齡組，35～44 歲年齡組，45～54 歲年齡組，55～64 歲年齡組，65～74 歲年齡組，共6 個年齡組，每組60 人；男、女樣本各30 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡為15-74 歲，單側(cè)或雙側(cè)上頜第一前磨牙滿足以下條件，（1）根尖孔發(fā)育完全者。（2）牙冠部完整，無齲壞、折裂、充填物或修復(fù)體者。（3）無牙髓或根尖周疾病，牙根無折裂、吸收者。（4）根管內(nèi)無牙膠、纖維樁等充填物者。（5）CBCT 圖像清晰，無偽影干擾者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙齒齲損、楔狀缺損及酸蝕癥者。（2）髓腔影像不清晰、髓腔內(nèi)存在髓石，或既往有牙體牙髓治療史者。（3）牙齒外傷或牙根折裂者。（4）牙槽骨吸收至根中下1/3 段者。

1.2 儀器設(shè)備與測量方法

1.2.1 儀器設(shè)備 北京朗視錐形束CT 及配套3D 成像系統(tǒng)。

1.2.2 掃描參數(shù) 曝光時間12.5s，管電壓100 kV，管電流8.0mA，掃描層厚0.75 mm，最小體素0.25 mm，DAP203.34uGym2，掃描視野10×10 cm2。

1.2.3 圖像采集 引導(dǎo)測量對象直立于成像系統(tǒng)前，下頜置于頦托上，通過光標(biāo)定位系統(tǒng)輔助定位，使其正中矢狀面與地面垂直，眶耳平面與地平面保持平行，行CBCT 掃描。

1.2.4 測量方法 由研究人員分別對選定的樣本進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，首先在CBCT 中定位上頜第一前磨牙，借助三維輔助線調(diào)整至頰舌向的正中平面，作為測量平面（如圖1）；在此平面上連接頰、舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界作為測量基準(zhǔn)線（如圖2）；頰、舌側(cè)髓角到基準(zhǔn)線的垂直距離為頰、舌側(cè)髓角高度，頰舌側(cè)根管口中心點(diǎn)間的直線距離為根管口間距，頰舌側(cè)髓角間直線距離為頰舌側(cè)髓角間距（如圖3）；分別由3 名研究員逐一測量并計算三者的平均值作為測量結(jié)果。

圖1 確定CBCT 測量平面

圖2 繪制釉牙骨質(zhì)界連線

圖3 CBCT 測量頰側(cè)髓角高度、舌側(cè)髓角高度、頰舌側(cè)髓角間距及根管口間距

1.3 數(shù)據(jù)分析 將采集的數(shù)據(jù)導(dǎo)入 SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，先采用正態(tài)檢驗(K-S 檢驗)分析各組數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s 表示；不同年齡組內(nèi)比較性別差異采用獨(dú)立樣本t 檢驗分析，不同年齡組間均值的比較采用單因素方差分析，頰、舌側(cè)髓角高度兩者之間比較采用配對t 檢驗分析，α=0.05 為檢驗水準(zhǔn)，最后對頰舌側(cè)髓角高度、髓角間距、根管口間距與年齡的相關(guān)性進(jìn)行線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 不同年齡、性別組間頰舌側(cè)髓角高度的差異 15～74 歲年齡區(qū)間內(nèi)，男性頰側(cè)髓角高度為（3.10±0.96）mm，女性頰側(cè)髓角高度為（3.04±0.79）mm；男性舌側(cè)髓角高度為（1.56±0.77）mm，女性舌側(cè)髓角高度為（1.67±0.73）mm；頰側(cè)髓角高度與舌側(cè)髓角高度之間均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

各年齡組內(nèi)進(jìn)行性別間比較，測量值僅在其中兩個年齡組中存在性別差異：55～64 歲年齡組內(nèi)，男性與女性的頰、舌側(cè)髓角高度均值比較，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（頰側(cè)髓角高度P=0.03 ＜0.05，舌側(cè)髓角高度P=0.04 ＜0.05）；65～74 歲年齡組內(nèi)，男性與女性的頰、舌側(cè)髓角高度均值比較，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（頰側(cè)髓角高度P=0.008 ＜0.05，舌側(cè)髓角高度P=0.04 ＜0.05）。

相同性別、不同年齡組的頰、舌側(cè)髓角高度均值進(jìn)行兩兩比較顯示，均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P ＜0.05）（見表1）。

表1 第一前磨牙頰側(cè)髓角高度及舌側(cè)髓角高度(mm，±s)

表1 第一前磨牙頰側(cè)髓角高度及舌側(cè)髓角高度(mm，±s)

注:*年齡組內(nèi)P ＜0.05，及兩性別間樣本均值存在統(tǒng)計學(xué)差異。

年齡（歲）頰側(cè)髓角高度舌側(cè)髓角高度男性女性男性女性15～243.55±0.643.48±0.621.89±0.632.01±0.62 25～343.69±0.853.31±0.712.05±0.731.87±0.69 35～443.04±0.913.21±0.661.46±0.691.71±0.65 45～543.27±0.903.10±0.811.59±0.761.89±0.70 55～64 2.32±0.92* 2.92±0.71* 1.05±0.75* 1.56±0.67*65～74 2.73±0.82* 2.25±0.64* 1.29±0.59* 1.00±0.59*合計3.10±0.963.04±0.791.56±0.771.67±0.73

2.2 不同年齡、性別組頰舌側(cè)髓角間距及根管口間距的差異 15～74 歲年齡區(qū)間內(nèi)，男性頰舌側(cè)髓角間距為（3.18±0.48）mm，女性頰舌側(cè)髓角間距為（3.11±0.42）mm；男性頰舌側(cè)根管口間距為（4.04±0.64）mm，女性頰舌側(cè)根管口間距為（3.88±0.53）mm。

各年齡組內(nèi)進(jìn)行性別間比較，測量值僅在其中兩個年齡組中存在性別差異：35～44 歲年齡組與65～74 歲年齡組內(nèi)，男性與女性的頰舌側(cè)髓角間距均值比較，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.031＜0.05）。

相同性別、不同年齡組的頰舌側(cè)髓角間距均值兩兩比較顯示，均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；相同性別、不同年齡組的頰舌側(cè)根管口間距均值兩兩比較顯示，均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P ＜0.05）（見表2）。

表2 第一前磨牙頰舌側(cè)髓角間距及根管口間距(mm，±s)

表2 第一前磨牙頰舌側(cè)髓角間距及根管口間距(mm，±s)

注:*年齡組內(nèi)P ＜0.05，及兩性別間樣本均值存在統(tǒng)計學(xué)差異。

年齡（歲）頰舌側(cè)髓角間距頰舌側(cè)根管口間距男性女性男性女性15～243.39±0.403.20±0.464.21±0.553.95±0.58 25～343.25±0.423.29±0.334.21±0.484.01±0.43 35～44 3.34±0.41* 3.11±0.44*4.05±0.573.80±0.51 45～543.20±0.573.13±0.334.16±0.543.96±0.54 55～642.90±0.453.03±0.363.62±0.913.91±0.37 65～742.99±0.432.87±0.45 4.00±0.51* 3.63±0.65*合計3.18±0.483.11±0.424.04±0.643.88±0.53

2.3 頰舌側(cè)髓角高度、頰舌側(cè)髓角間距及根管口間距與年齡的相關(guān)性 隨著年齡增長，上頜第一前磨牙的頰舌側(cè)髓角高度頰舌側(cè)髓角間距及頰舌側(cè)根管口間距均呈減小趨勢，頰側(cè)髓角高度降低速度稍高于舌側(cè)髓角高度（頰側(cè)髓角高度R2=0.191，Pearson 相關(guān)系數(shù)r=-0.437，y=-0.022x+4.060；舌側(cè)髓角高度R2=0.151，Pearson相關(guān)系數(shù)r=-0.388，y=-0.017x+2.363），頰、舌側(cè)髓角間距亦呈現(xiàn)一定縮小趨勢（R2=0.092，Pearson 相關(guān)系數(shù)r=-0.303，y=-0.008x+3.493），而頰舌向根管口間距縮小趨勢極緩（R2=0.034，Pearson 相關(guān)系數(shù)r=-0.184，y=-0.006x+4.239）。頰側(cè)髓角高度與年齡關(guān)系如圖4 所示，舌側(cè)髓角高度與年齡關(guān)系如圖5 所示，頰舌側(cè)髓角間距與年齡關(guān)系如圖6 所示，頰舌側(cè)根管口間距與年齡關(guān)系如圖7 所示。

圖4 上頜第一前磨牙頰側(cè)髓角高度與年齡的關(guān)系

圖5 上頜第一前磨牙舌側(cè)髓角高度與年齡的關(guān)系

圖6 上頜第一前磨牙頰舌側(cè)髓角間距與年齡的關(guān)系

圖7 上頜第一前磨牙頰舌側(cè)根管口間距與年齡的關(guān)系

3 討 論

牙髓及根尖周疾病最有效的治療方法是根管治療，熟知不同牙位形態(tài)迥異的解剖結(jié)構(gòu)及其生理狀態(tài)下的變化規(guī)律尤為重要。目前在牙體解剖學(xué)方面，研究者多關(guān)注于復(fù)雜的根管系統(tǒng)[2-5]，鮮有對髓腔形態(tài)及其增齡性變化的研究。而“開髓”作為根管治療的第一步，是治療成功的關(guān)鍵，不同牙位的髓腔形態(tài)既有共性亦有特性，而增齡性改變明顯，因此，對髓腔形態(tài)的了解可以有效地降低去腐穿髓、髓室壁側(cè)穿、髓室底穿等術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。

上頜第一前磨牙位于上頜牙弓的轉(zhuǎn)折處，具有支撐面型、輔助咀嚼的重要功能，其解剖形態(tài)“承前啟后”又獨(dú)具特點(diǎn)。除齲齒外，楔狀缺損亦高發(fā)于上頜前磨牙[6-7]，進(jìn)而導(dǎo)致前磨牙的牙髓及根尖周疾患發(fā)生率較高，僅次于下頜第一磨牙，占所有牙位牙髓治療總數(shù)的15.8%-21.5%[8]。

隨著錐形束CT (cone beam computed tomography,CBCT) 在口腔臨床中的廣泛應(yīng)用，對于牙體解剖結(jié)構(gòu)的研究已不限于切片法、透明牙染色法和X 線片法等傳統(tǒng)方法。由于切片法與透明牙染色法均需要繁瑣、復(fù)雜的標(biāo)本制作過程，因此限制了大樣本量的相關(guān)研究；X 線片法僅能獲取牙齒的二維影像，因此對牙齒三維解剖結(jié)構(gòu)的研究存在局限性[9-10]。CBCT 具有無創(chuàng)、操作簡便的基本特點(diǎn)，且放射劑量低[12]，本研究中所使用的北京朗視CBCT 每次上下頜掃描的放射計量僅為203.34uGym2。CBCT能夠三維重現(xiàn)牙齒的解剖結(jié)構(gòu)，其精度高、成像迅速，并且能夠?qū)崿F(xiàn)定量測量，為牙體解剖學(xué)相關(guān)研究提供可靠的依據(jù)[13]。Neelakantan 等人將CBCT與X 線平片、造影劑增強(qiáng)數(shù)字X 線片、體外螺旋CT、外周定量CT 以及改良透明牙染色法等研究技術(shù)進(jìn)行比較，研究結(jié)果顯示，CBCT 與改良透明牙染色法同樣能夠清晰的反應(yīng)根管形態(tài)，而后者被稱為是根管形態(tài)研究的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。本研究中應(yīng)用CBCT 技術(shù)對上頜第一前磨牙的髓腔形態(tài)進(jìn)行了大樣本量的研究。

目前，對于髓腔形態(tài)的研究尚缺乏統(tǒng)一的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)人類恒牙的萌出發(fā)育特點(diǎn)，在15 歲前第一前磨牙的根尖孔尚未完全閉合，牙齒發(fā)育仍存在不穩(wěn)定因素[14]，Stanley 等研究發(fā)現(xiàn)15～20 歲后牙髓組織體積逐漸變小，髓腔體積開始逐漸縮小[15]，F(xiàn)ogel 等人認(rèn)為40 歲后的根管冠方鈣化率增高[16]。本研究采集15～74 歲漢族人頜面部CBCT 影像，每十年劃分為一個年齡組。

頸線是牙齒釉質(zhì)與牙骨質(zhì)的交界線，位置恒定不變，適用于作為樣本測量的基準(zhǔn)線。本研究以牙齒矢狀面頰舌側(cè)頸線的連線為基準(zhǔn)，對上頜第一前磨牙的近、遠(yuǎn)中髓室角到頸線連線的垂直距離進(jìn)行研究。已有研究顯示，上頜第一前磨牙的根部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如根管入口狹窄和復(fù)雜的根管類型等[17]，因此，本研究中同時測量了第一前磨牙的頰舌向根管口間距及頰舌側(cè)髓角間距離。

本研究中對頰、舌側(cè)髓室角高度，兩髓角間距離及頰舌向根管口間距進(jìn)行測量，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析得出頰側(cè)髓角明顯高于舌側(cè)髓角，根管口間距明顯大于頰舌側(cè)髓角間距離，且無性別差異，顯示上頜第一前磨牙的髓腔形態(tài)在矢狀面上呈“上窄下寬”、“頰高舌矮”的四邊形。結(jié)果提示，在對上頜第一前磨牙進(jìn)行開髓等相關(guān)治療時，于中央窩的偏頰側(cè)位置有助于迅速進(jìn)入髓腔，且球鉆在頰舌向的推拉距離建議保持在3mm 以內(nèi)，避免側(cè)穿或過度磨除牙體組織。由于前磨牙頸部明顯縮窄，而冠修復(fù)的牙齒預(yù)備量高達(dá)牙體組織的63%～72%[18]，前磨牙完成樁核冠修復(fù)后根折時有發(fā)生[19]，應(yīng)避免過度磨除牙體組織、對遠(yuǎn)期療效至關(guān)重要。上頜第一前磨牙髓腔“上窄下寬”的形態(tài)特點(diǎn)，提示術(shù)者在髓腔清理過程中需充分徹底、不留“死角”，進(jìn)而提高根管治療的成功率與遠(yuǎn)期療效。

已有研究證實，牙齒的多項生理指標(biāo)與年齡相關(guān)，隨著年齡增加，牙髓體積不斷縮小，髓室體積縮小一般認(rèn)為與繼發(fā)性牙本質(zhì)的不斷沉積有關(guān)[20]。本研究亦通過不同年齡組之間的比較，發(fā)現(xiàn)上頜第一前磨牙的髓腔形態(tài)存在顯著年齡差異。隨著年齡增長，髓角高度以及髓角間距均呈下降趨勢，頰側(cè)髓角高度以每年0.022mm 的速度降低，舌側(cè)髓角高度以每年0.017mm 的速度降低，頰舌側(cè)髓角間距平均每年縮短0.008mm，頰舌側(cè)根管間距平均每年縮短0.006mm，結(jié)果提示，對于老年患者應(yīng)適當(dāng)減小開髓孔頰舌向的距離，避免不當(dāng)?shù)拈_髓孔誤導(dǎo)根管口的確定，避免髓室底穿。

有研究顯示，同一牙位在某些解剖形態(tài)學(xué)方面存在性別差異，賈智等人研究顯示男性下頜第一前磨牙的牙體長度大于女性[21]，也有研究顯示，女性下切牙多根管的發(fā)生率高于男性[22]。本研究中頰、舌側(cè)髓角高度的測量結(jié)果顯示，前4 個年齡組中兩測量值均無顯著性別差異，而后兩個年齡組均存在顯著性別學(xué)差異。此結(jié)果或可提示15～54 歲間，男性與女性在頰、舌側(cè)髓角高度方面并無明顯差異，而男性與女性的牙本質(zhì)沉積速度存在差異，致使55 歲之后男性與女性在頰、舌側(cè)髓角高度方面產(chǎn)生了差異，對此仍需進(jìn)一步的觀察研究。綜上所述，漢族人上頜第一前磨牙的髓腔形態(tài)具有其特點(diǎn)，且存在增齡性改變。