妊娠期阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征危險因素的Meta分析

潘 寧,袁 越,劉 峰,王亞菲,柳 云,李 新

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是國內(nèi)外常見的一種睡眠呼吸障礙性疾病,主要表現(xiàn)為睡眠打鼾并伴有低通氣和呼吸暫停[1]。由于妊娠期女性體內(nèi)激素水平的特殊變化,其OSAHS的患病率遠高于非妊娠期女性[2]。研究表明,從妊娠的第1個月到第3個月,妊娠期OSAHS的患病率從7.9%上升到21.2%[3]。

由于妊娠期OSAHS病人夜間反復(fù)出現(xiàn)睡眠呼吸暫停,反復(fù)發(fā)生間歇性缺氧后再充氧,引起機體出現(xiàn)氧化應(yīng)激、內(nèi)分泌紊亂等變化[4-5],從而增加了孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局以及患妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等其他妊娠合并癥的風險[6]。由于多數(shù)孕婦對妊娠期OSAHS危險因素的認識不足、國內(nèi)外尚缺乏有效的評估工具,同時妊娠過程本身可在短期內(nèi)動態(tài)影響孕婦OSAHS的嚴重程度,妊娠期OSAHS一直未受重視,甚至出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象[7]。因此,對妊娠期OSAHS危險因素的識別、預(yù)防和及時有效的干預(yù)至關(guān)重要。雖然目前有部分學(xué)者探究了妊娠期OSAHS的危險因素,但各研究結(jié)果間尚不一致[8-9]。因此,本研究旨在通過Meta分析進而明確妊娠期OSAHS的危險因素,為臨床早期識別及干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除標準

納入標準：1)研究對象為確診OSAHS的妊娠期女性,且年齡≥18歲;2)研究內(nèi)容為妊娠期OSAHS的危險因素或預(yù)測因素;3)研究類型為橫斷面研究、病例對照研究、隊列研究;4)統(tǒng)計學(xué)方法為多因素Logistic回歸,并可獲取OR值和95%CI。排除標準：1)數(shù)據(jù)不完整、無法提取有效數(shù)據(jù)的文獻;2)重復(fù)發(fā)表或無法獲取全文的文獻;3)非中英文文獻。

1.2 文獻檢索策略

以“妊娠期/孕期”和“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征/阻塞性睡眠呼吸暫停/打鼾”和“危險因素/相關(guān)因素”為中文檢索詞,以“pregnancy/pregnancies/gestation”“obstructive sleep apnea hypopnea syndrome/OSAHS”“risk factors/related factors”為英文檢索詞。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、Embase、CINAHL Complete數(shù)據(jù)庫,檢索時限為建庫至2022年7月31日。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者根據(jù)納排標準獨立篩選文獻,雙方意見若不一致,由第3位研究者協(xié)助裁定。提取內(nèi)容包括第一作者、年份、研究國家、研究類型、樣本量、危險因素等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者進行文獻質(zhì)量評價,橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的評價橫斷面研究的標準[10],滿分為11分,≥8分為高質(zhì)量研究,6～7分為中等質(zhì)量研究,≤5分為低質(zhì)量研究。采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)對病例對照研究和隊列研究進行文獻質(zhì)量評價[11],總分為9分,0～3分為低質(zhì)量研究、4～6分為中等質(zhì)量研究、7～9分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進行數(shù)據(jù)分析,首先通過異質(zhì)性檢驗確定各研究是否存在異質(zhì)性,當P≥0.1,I2≤50%,選用固定效應(yīng)模型;當P<0.1,I2>50%,選用隨機效應(yīng)模型或逐篇排除文獻進行敏感性分析。當納入10篇以上文獻時應(yīng)分析發(fā)表偏倚[12],由于本研究不存在納入10篇以上文獻的危險因素,故未進行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

檢索文獻1 033篇,應(yīng)用Endnote X9軟件剔除重復(fù)文獻112篇,獲得文獻921篇,經(jīng)初篩、復(fù)篩、文獻質(zhì)量評價后最終納入文獻為16篇[8-9,13-26],其中中文文獻8篇[8-9,13-18],英文文獻8篇[19-26],共10 499例病人。篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果(見表1)

表1 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

Meta分析結(jié)果顯示：肥胖、打鼾家族史、鼻炎、吸煙、高齡孕婦、頸圍過大是妊娠期OSAHS發(fā)生的危險因素,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。森林圖以肥胖為例,見圖2、圖3,其余危險因素與妊娠期OSAHS關(guān)系的Meta分析結(jié)果以表格方式呈現(xiàn),見表2。

表2 其余危險因素與妊娠期OSAHS關(guān)系的Meta分析結(jié)果

圖2 肥胖對妊娠期OSAHS影響的森林圖

圖3 肥胖對妊娠期OSAHS影響的森林圖(敏感性分析)

3 討論

3.1 妊娠期OSAHS的危險因素分析

3.1.1 肥胖

Dominguez等[27]和Rice等[28]的研究表明,在BMI≥28 kg/m2的肥胖孕婦中,妊娠期OSAHS的發(fā)生率為15%～20%,患OSAHS的風險是體重正常孕婦的3.69倍?？赡苁且驗榉逝衷袐D的呼吸穩(wěn)態(tài)基本通過增強呼吸做功和呼吸中樞驅(qū)動力來維持,進而導(dǎo)致上呼吸道呼吸肌疲勞和神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)紊亂,無形中增加了妊娠期OSAHS的風險[5];另外肥胖會導(dǎo)致上呼吸道黏膜下組織脂肪殘留,在孕婦睡眠姿勢為仰臥位時,口咽部脂肪下墜導(dǎo)致上氣道狹窄,同時腹部過多的脂肪會導(dǎo)致肺容量減少,隨著胎兒的逐漸生長、膈肌上移,不能有效氣體交換,進而引起OSAHS[29-30]。因此,醫(yī)護人員應(yīng)積極向妊娠期女性宣傳相關(guān)妊娠期保健知識,囑其合理調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu),適當進行體育鍛煉;建議其保持側(cè)臥位睡眠,避免平臥位和高枕臥位而加重氣道阻塞癥狀;同時注意詢問其是否存在睡眠不安、晨起頭暈、疲勞及日間嗜睡等OSAHS征象,幫助及時識別出這些異常癥狀,預(yù)防妊娠期OSAHS的發(fā)生。

3.1.2 打鼾家族史

梁敏等[31]研究表明,當父母親均為打鼾病人時,子女的發(fā)病率將增加4倍。當家族成員中有一位直系親屬為打鼾病人時,相關(guān)親屬的患病率將增加3倍。原因可能為遺傳因素對呼吸調(diào)節(jié)、中樞通氣控制等有顯著的影響,遺傳基因如一氧化氮合酶基因、神經(jīng)營養(yǎng)因子基因、腺苷基因等為OSAHS不同遺傳表型相關(guān)的部分候選基因,受多種遺傳基因影響以及妊娠環(huán)境因素的共同作用,存在打鼾家族史的妊娠期女性更容易發(fā)生妊娠期OSAHS[32]。因此,對于存在打鼾家族史的妊娠期女性,應(yīng)早期篩查,提前做好預(yù)防妊娠期OSAHS的準備。

3.1.3 鼻炎

由于女性妊娠期間血容量增加引起鼻部充血,鼻炎發(fā)作時導(dǎo)致大量炎性細胞浸潤上氣道黏膜,長期上氣道炎癥可導(dǎo)致鼻黏膜增厚及咽擴約肌興奮性下降,直接誘發(fā)上氣道塌陷,導(dǎo)致呼吸通道更加狹窄、上氣道阻力增加,從而出現(xiàn)妊娠期OSAHS的現(xiàn)象[33-34]。另外,有研究表明,鼻黏膜長時間處于炎癥狀態(tài),會促進鼻腔分泌物的排出,由于鼻腔后的腺樣體被反復(fù)刺激,進而誘發(fā)或加重腺樣體肥大[35],若孕婦在妊娠期間鼻炎加重或復(fù)發(fā),極有可能導(dǎo)致妊娠期OSAHS的發(fā)生或加重。因此,對于存在過敏性鼻炎的妊娠期女性,應(yīng)積極尋找過敏原,應(yīng)用抗過敏藥物治療;對于易患感冒導(dǎo)致鼻炎反復(fù)復(fù)發(fā)者,除增加抵抗力外,也可應(yīng)用維生素A等相關(guān)藥物來增加呼吸道抗病能力,避免因各類鼻炎導(dǎo)致妊娠期OSAHS以及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

3.1.4 吸煙

Deleanu等[36]的研究發(fā)現(xiàn),吸煙可損害中樞神經(jīng)系統(tǒng),引起腦微循環(huán)異常和血管痙攣,引起夜間血氧飽和度降低。另外,吸煙加重上氣道炎癥,氣道敏感性受損,導(dǎo)致鼻阻力增加;同時還可刺激支氣管黏膜,引起急性氣道反射性收縮,導(dǎo)致氣道阻力增加,增加睡眠時氣道的易塌陷性,間接增加了OSAHS風險[37]。妊娠期女性多處于被動吸煙的環(huán)境中,長期被動吸煙會導(dǎo)致睡眠不穩(wěn)定、睡眠連續(xù)性中斷,間接增加了妊娠期發(fā)生OSAHS的危險,甚至?xí)?dǎo)致早產(chǎn)、低出生體重、死胎死產(chǎn)、自然流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[38]。因此,醫(yī)護人員應(yīng)告知本人及家屬嚴格戒煙,重視被動吸煙的危害,遠離二手煙的場合,降低被動吸煙對孕婦及胎兒的不良影響及妊娠期OSAHS的發(fā)生率。

3.1.5 高齡孕婦

Pien等[21]的研究闡述了孕婦年齡與妊娠期OSAHS發(fā)生率之間的關(guān)系,即孕婦年齡每增加10歲,妊娠期OSAHS的患病率增加3.24倍,因此,高齡孕婦更易受妊娠的影響,呼吸功能改變和內(nèi)分泌紊亂的概率遠高于正常年齡的孕婦。原因可能為妊娠期女性黃體酮、雌激素等激素水平的升高,導(dǎo)致鼻黏膜充血水腫,上氣道吸氣阻力增加,更易發(fā)生氣道狹窄導(dǎo)致妊娠期OSAHS發(fā)生[6]。因此,醫(yī)護人員應(yīng)加強孕期保健護理,可通過電話隨訪對孕婦進行健康知識宣教,做好保障其妊娠及分娩安全工作,避免妊娠期OSAHS導(dǎo)致母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.6 頸圍過大

邵俊濤等[18]的研究表明,頸圍≥34.7 cm的孕婦妊娠期OSAHS的發(fā)生率為頸圍正常孕婦的2.955倍。其機制與肥胖引起妊娠期OSAHS的機制大同小異：孕婦頸部脂肪堆積過多及舌體、咽喉軟組織負荷加重,咽腔面積縮小,限制了睡眠時的下頦反射,影響氣道運動導(dǎo)致頦舌肌運動機械性堵塞,當孕婦睡眠姿勢不當時,導(dǎo)致上呼吸道塌陷、狹窄或閉塞明顯,從而引起妊娠期OSAHS。因此,妊娠期OSAHS的高危人群應(yīng)定期測量頸圍,適當控制體重增長的速度,注意睡眠時的體位,防止頸部皮下脂肪堆積導(dǎo)致夜間睡眠時呼吸困難;由于頸部原發(fā)疾病導(dǎo)致頸圍過大者,應(yīng)及早治療,預(yù)防妊娠期OSAHS的發(fā)生。

3.2 本研究的優(yōu)勢及局限性

本研究僅選擇采用多因素Logistic回歸分析的研究,合并數(shù)據(jù)時顯示各研究間的異質(zhì)性較低,在一定程度上減少了混雜因素的影響,具有較高的可靠性。但仍然存在一些局限性,由于只檢索了公開發(fā)表的文獻,納入的文獻可能不夠全面;各原始文獻樣本量之間也存在一定差異,研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。

4 小結(jié)

綜上所述,肥胖、打鼾家族史、鼻炎、吸煙、高齡孕婦、頸圍過大均為妊娠期OSAHS的危險因素,妊娠期OSAHS的發(fā)生率較高,值得醫(yī)護人員的重視。保持均衡膳食,合理控制體重,盡早根治鼻炎,避免被動吸煙,做好高齡產(chǎn)婦的健康宣教、定期測量頸圍等均有利于降低妊娠期OSAHS的發(fā)生率,提高女性妊娠期生存質(zhì)量,減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。